脑钠肽（BNP）又称B型利钠肽、脑利钠肽，具有重要的病理生理学意义。BNP可以促进排钠、排尿，具有较强的舒张血管作用，可对抗肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的缩血管作用。鉴于BNP在心衰诊断、鉴别诊断和治疗中的重要作用，今天，我们对BNP和心衰的临床常见问题进行小结。BNP主要来源于心室，主要反应心室压力与容量负荷的变化。心衰时，心室容量急剧增大，心室舒张末期压力升高，心室壁张力变大，可极大的激活利钠肽系统，刺激心室肌细胞分泌钠尿肽，导致BNP/氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP）水平升高。因此，BNP的活性成为反映心功能变化的指标，并可用于协助诊断心衰。BNP是反映心功能受损的敏感指标，在心肌缺血、坏死、损伤、心室壁张力及压力负荷过重等因素刺激下合成并释放，具有利钠、排水和血管扩张作用。心肌细胞受到张力、牵拉等刺激后最初释放入血的是前利钠肽原（Pre-proBNP），在酶的作用下降解为利钠肽原，利钠肽原在酶的作用下进一步降解为 BNP及NT-proBNP，其中BNP是有生物活性的部分，NT-proBNP无活性。
BNP和NT-proBNP对心衰的诊断界值存在一定差异，《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》指出：- BNP<100ng/L、NT-proBNP<300ng/L时通常可排除急性心衰；
- BNP<35ng/L、NT-proBNP<125ng/L时通常可排除慢性心衰。
NT-proBNP在体内的浓度比BNP要高，这也是为何心衰诊断过程中要求的NT-proBNP值更高的原因。因为BNP及NT-proBNP受影响因素多，所以用两者排除心衰的准确性比用两者诊断心衰的准确性要高。诊断慢性心衰的BNP/NT-proBNP界值难以确定。因为慢性心衰患者的BNP/NT-proBNP水平总体低于急性心衰，需要做出的鉴别诊断较多，包括各种可以伴有BNP/NT-proBNP不同程度增高的非心衰疾病，如慢性肺部疾病、肺动脉高压、高血压、心房颤动等，应结合病史、临床表现和其他检查手段的结果综合分析，进一步提高诊断的准确性。虽然BNP和NT-proBNP在心衰的诊断中作为一个重要的敏感指标，但它并非是心衰的“专享指标”，有些因素会导致它高估，因此在诊断心衰时要注意。年龄、性别：BNP/NT-proBNP血浆水平随着成人年龄增长而升高，可能与老龄导致心脏微观结构或舒张功能改变，甚至肌肉含量减少有关，也可能是生长、分泌或降解BNP/NT-proBNP的某个环节随年龄增长而发生了某些变化。多数研究显示，正常女性BNP/NT-proBNP血浆水平高于男性，可能与激素水平有关。因此，在临床诊断中，应考虑性别因素的影响。肾功能不全：《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》推荐，普通人群诊断急性心衰的NT-proBNP的界值为300ng/L，而肾功能不全（肾小球滤过率<60mL/min）时应>1200ng/L。NT-proBNP主要由肾脏等器官清除和排泄，肾功能不全对NT-proBNP的影响大于BNP，这主要是因为BNP分子量较小，除了肾脏清除之外还可以通过血液中的中性内切酶和蛋白酶清除。年龄增加：《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》推荐，诊断急性心衰时NT-proBNP水平应根据年龄进行分层：50岁以下的患者NT-proBNP水平>450ng/L，50岁以上>900ng/L，75岁以上应>1800ng/L。体内许多激素水平随着年龄的增加呈下降趋势，但BNP和NT-proBNP似乎是一个例外，原因可能与年龄增加所致的肾功能下降、心肌顺应性下降及心脏质量增加等因素有关。心房颤动：房颤与心衰这两种疾病具有相互促进的关系，两者合并存在的情况并不少见，房颤患者体内BNP的水平高于正常窦性心律人群，心房组织的BNP浓度显著高于心室组织。此外引起心房扩张、血容量增加、血钠离子浓度增加、血管紧张素增多的疾病也会刺激心脏释放BNP/NT-proBNP，如冠心病、肺栓塞等。甲状腺功能亢进：在甲亢而不合并心衰的患者中，BNP水平可升高数倍，在甲状腺功能恢复正常后BNP水平可随之下降。与炎症因子的效应类似，甲状腺激素也可以直接刺激体内BNP的合成和释放。药物影响：在使用重组人BNP治疗心衰时，由于检测所采用的抗体无法区分内源性和外源性BNP，导致检测到的血液中BNP水平增高，影响结果判读。不过，重组人BNP的影响在4~5个半衰期（约2小时）后会消失。使用含有中性内肽酶抑制剂的药物，如沙库巴曲/缬沙坦钠治疗心衰时，因中性内肽酶抑制剂使BNP降解减少，BNP水平也会升高。肥胖：肥胖导致BNP水平下降可能有两个原因。一方面，肥胖患者可能存在胰岛素抵抗，抑制体内BNP/NT-proBNP的合成和分泌；另一方面，肥胖者脂肪细胞可表达BNP的两种受体NPR-A和NPR-C，促进BNP的代谢。心包积液和限制性心包炎：BNP的合成、分泌与心肌组织张力增高有关，其中心衰引起的液体潴留是导致心肌组织张力增高的主要病因。当心包存在积液或者限制性心包炎时，如同给心脏穿上了厚厚的铠甲，心肌组织扩张受限。因此，心包积液和限制性心包炎的患者，虽然心脏功能严重下降，但BNP升高却不明显。处于急性肺水肿或急性心梗的早期：在心衰加重或者急性心肌梗死的早期（1.5h以内），BNP水平的变化可不明显，这是由于BNP基因的表达、转录、合成和分泌等过程需要一定的时间，过早检测没有真正反映病情的严重性。■ 1、心衰的诊断：这里的诊断包括排除诊断和可能性诊断。■ 2、心衰预后的评估：BNP及NT-proBNP的动态变化常比单次测量值更有意义。治疗中两者居高不降，提示预后不良；两者治疗后明显下降，提示治疗有效，预后相对要好。■ 3、心衰的治疗：当前已有重组BNP用于临床，发挥其利尿、扩血管、抑制RAAS等作用，来达到治疗心衰的目的。■ 4、呼吸困难的鉴别诊断：呼吸系统疾病和心衰均可导致呼吸困难，BNP及NT-proBNP可提供一定的鉴别诊断价值，两者很低，可用于排除心衰，若两者均很高，常提示心衰很可能是呼吸困难的原因。[1]张之栩, 魏群. 血清 BNP 水平与心衰程度相关性的临床研究[J].中国实验诊断学. 2010,14(8): 1216-1217.[2]中华医学会心血管病学分会心力衰竭学组, 中国医师协会心力衰竭专业委员会, 中华心血管病杂志编辑委员会. 中国心力衰竭诊断和治疗指南2018. 中华心血管病杂志, 2018, 46(10): 760-789.[3]《基层医院心力衰竭临床诊疗中B型利钠肽和N末端B型利钠肽原的应用中国专家建议》专家组. 基层医院心力衰竭临床诊疗中B型利钠肽和N末端B型利钠肽原的应用中国专家建议. 中华全科医师杂志, 2017; 16(3): 169-173.
|
