子宫内膜异位症诊治指南（第三版）下篇

# 摘 要 #

子宫内膜异位症是生育年龄妇女的常见病、多发病。子宫内膜异位症诊治指南对于临床诊疗意义重大。距离2015年第二版“子宫内膜异位症的诊治指南”的发布已有6年，需要适时更新。中华医学会妇产科学分会子宫内膜异位症协作组和中国医师协会妇产科医师分会组织全国专家对“子宫内膜异位症的诊治指南”进行了修订。本次指南修订中对2021年1月以前发表的临床研究进行了检索和评估，对诊治指南中临床证据尚不充分的部分采取了专家组讨论后推荐的形式。本次指南修订旨在为临床诊疗提供指导，提高我国子宫内膜异位症的诊治水平，更好地为患者服务。

接上文：

子宫内膜异位症诊治指南（第三版）上篇

子宫内膜异位症诊治指南（第三版）中篇

十、内异症复发

1. 内异症的复发率及高危因素：近年的文献报告的内异症复发率差异很大，2年平均复发率为20%（0~89%）、5年平均复发率为50%（15%~56%）。患病年龄轻、既往内异症药物或手术治疗史、分期重、痛经严重、初次手术的彻底性不足、DIE、术后未予药物巩固治疗、合并子宫腺肌病等均可能是复发的高危因素（证据等级：Ⅳ级）。

2. 内异症复发的治疗：

（1）有生育要求的内异症复发患者的治疗：这类患者相对年轻，需要保留生育功能，建议先进行卵巢储备功能和生育力评估，在排除恶变可能的前提下，应避免再次手术继发卵巢储备功能减低，建议药物保守治疗；如卵巢储备功能已下降或卵巢囊肿体积较大者，可选择超声引导下穿刺术，术后给予药物治疗或辅助生殖技术治疗；如复发合并不孕，则药物治疗或手术治疗并不增加妊娠率，且反复手术治疗将减低卵巢储备功能，在排除必须手术治疗的前提下，推荐辅助生殖技术治疗，可增加妊娠机会；如DIE复发合并不孕，还推荐GnRH‑a治疗后行IVF‑ET。

（2）无生育要求的内异症复发患者的治疗：手术后如疼痛复发，药物治疗为首选，且需长期使用，停药后疼痛的复发率高。如术后子宫内膜异位囊肿复发，则早期给予孕激素治疗（地诺孕素），可能避免重复手术。药物治疗可在一定程度上延缓病情进展，推延手术时间，避免手术并发症，但无法明确病灶性质、不能有效缩小病灶。药物治疗失败且病情进展者，或年龄>45岁、囊肿性质可疑者，建议手术治疗；如年龄大、无生育要求且症状严重者，可考虑行子宫全切除加双侧附件切除术。

3. 内异症复发的预防：

（1）GnRH‑a：使用6 个月GnRH‑a 降低复发率优于使用3 个月。GnRH‑a+反向添加治疗可以较安全地延长GnRH‑a用药时间3~5年甚至更长时间。考虑到GnRH‑a对青少年骨质丢失的影响，16岁以前不推荐使用。

（2）COC：对于有生育要求者，可选择COC 口服，可降低囊肿复发风险（证据等级：Ⅱ级），但应注意相关的禁忌证，也可用于青少年内异症的治疗。

（3）LNG‑IUS：对于无生育要求者，可选择LNG‑IUS。术后放置LNG‑IUS或术后GnRH‑a治疗后再序贯放置LNG‑IUS可有效预防内异症疼痛的复发。对于内异症术后无生育要求者，建议使用LNG‑IUS或COC至少18~24个月，作为内异症痛经的二级预防，直至有生育要求时。

（4）口服孕激素：长期口服地诺孕素，可减少内异症术后疼痛复发。GnRH‑a+反向添加治疗6个月后长期序贯COC的疗效与地诺孕素的疗效相当（证据等级：Ⅲ级），但地诺孕素更易出现阴道点滴出血的不良反应。地诺孕素可适用于超过40岁或不宜使用COC的患者。

（5）DIE复发的预防：缺少大规模的临床试验和相应的系统评价。DIE术后予以GnRH‑a或COC治疗6个月，能有效地降低术后2年的复发率。高效孕激素和COC可明显缓解DIE疼痛症状，有效预防术后复发，但需长期使用（证据等级：Ⅳ级）。

十一、DIE的治疗

DIE 典型的临床症状包括中重度痛经、性交痛、排便痛和慢性盆腔痛；侵犯结肠、直肠、输尿管及膀胱等，引起胃肠道及泌尿系统相关症状。体征：阴道后穹隆或子宫颈后方触痛结节。大部分DIE病灶位于后盆腔，累及宫骶韧带、直肠子宫陷凹和阴道直肠隔。

1. 诊断：根据临床症状和体征可作出DIE的初步诊断，组织病理学结果是确诊的依据。MRI检查对DIE的诊断价值较高，经直肠超声检查诊断直肠DIE具有较高的敏感性和特异性。输尿管DIE影像学检查首选泌尿系统超声检查，静脉肾盂造影（IVP）、CT、泌尿系统CT 重建（CTU）、MRI、泌尿系统MRI 造影（MRU）等有助于进一步明确梗阻部位。膀胱DIE诊断依赖超声、MRI及膀胱镜检查。

2. 治疗：

DIE的手术指征：（1）疼痛症状，药物治疗无效；（2）合并卵巢子宫内膜异位囊肿和（或）不孕；（3）侵犯肠、输尿管等器官致梗阻或功能障碍。对年轻需要保留生育功能的患者，以保守性病灶切除术为主，保留子宫和双侧附件。对年龄大、无生育要求，或者病情重特别是复发的患者，可以采取子宫切除术或子宫及双侧附件切除术。

DIE手术的要点：（1）对可疑肠道DIE，术前可进行乙状结肠镜或直肠镜检查，主要目的是排除肠道肿瘤的可能。对提示盆腔粘连的患者，应进行双肾超声检查除外肾盂输尿管积水，必要时行CTU、MRU等检查。（2）充分暴露手术视野。如有盆腔粘连和卵巢囊肿，应首先分离盆腔粘连，剔除囊肿，以恢复解剖。（3）手术应尽量切净病灶。肠道DIE目前的手术主要有肠壁病灶削切术、碟形切除及肠段切除加吻合术。无肠狭窄，手术以病灶减灭为宜，尽量保证肠壁完整性和功能。肠道DIE最佳的手术方案目前仍有争议。手术决策时，要权衡手术安全性与手术效果。

3. 特殊类型的DIE：

（1）输尿管DIE：较为少见，指与内异症相关的输尿管扩张或肾积水。临床特点：①发病隐匿，临床表现不特异；②症状与病变程度不平行，早期诊断很困难。诊断：①诊断需根据内异症病史及影像学检查，并除外其他原因造成的输尿管梗阻。②影像学检查主要用于评价输尿管肾盂积水程度和狭窄部位。③术前肾血流图可以分别评价左右肾功能。治疗：①输尿管内异症的治疗以手术切除为主，术前、术后可辅助药物治疗。②手术以切除病灶、恢复解剖、尽量保留和改善肾功能为主要目的，尽量切除盆腔其他部位内异症病灶以减少复发。③保守性手术后药物治疗可以有效减少复发。

（2）膀胱DIE：指异位内膜累及膀胱逼尿肌，较少见，多位于膀胱后壁和顶部。典型的临床症状为膀胱刺激症状，血尿罕见，可合并不同程度的疼痛症状。术前膀胱镜检查的主要目的是除外膀胱肿瘤，以及确定病灶与输尿管开口的关系。治疗以手术切除为主。病灶切除术是目前膀胱DIE的首选治疗方法。手术的关键是尽量切净病灶；手术的难易程度与病灶的大小、部位，特别是与输尿管开口的关系密切相关。术中需特别注意病灶与输尿管开口的关系。术后导尿管通畅是保证膀胱创口愈合的关键。主张使用较粗的导尿管，保持持续开放，术后留置10~14 d。如果合并盆腔其他部位内异症，术后建议药物治疗。

十二、青少年内异症

对于青少年内异症患者，要警惕合并梗阻性生殖器官畸形如阴道闭锁或阴道斜隔综合征。

1. 临床特点：痛经或周期性腹痛，可伴有胃肠道或膀胱症状，可出现卵巢子宫内膜异位囊肿，但DIE少见。

2. 临床诊断：青少年内异症诊断延迟率高。对于有痛经和（或）不规则腹痛、内异症家族史等高危因素者应尽早行B超等相关检查。临床诊断内异症即可开始药物治疗，必要时腹腔镜手术确诊。

3. 青少年内异症的长期管理：青少年内异症主要的问题是疼痛和卵巢囊肿。长期管理的目标主要是控制疼痛、保护生育、延缓进展、预防复发。

（1）疼痛的控制以药物治疗为主。药物选择应考虑青少年的发育特点。COC是青少年内异症患者的一线治疗药物。孕激素类和GnRH‑a治疗成年内异症有效，但长期使用需要警惕骨质丢失，因此，骨密度未到峰值的青少年内异症患者应慎用。地诺孕素对骨量影响小，可供选择。对于年龄≤16岁的青少年内异症患者，选用连续或周期性COC作为药物治疗的一线方案，>16岁的患者可考虑使用GnRH‑a。

（2）青少年子宫内膜异位囊肿的治疗：青少年内异症患者的卵巢子宫内膜异位囊肿手术方式首选腹腔镜手术，但要注意掌握手术指征和手术时机，更应积极药物治疗。单侧囊肿，直径<4 cm，可经验性使用COC或地诺孕素缓解疼痛，减缓疾病进展。用药后，如症状缓解或改善，可长期药物治疗。对合并有梗阻性生殖器官畸形的患者，应及时解除梗阻。

（3）青少年内异症长期管理的随访：建议青少年内异症患者每6个月随访1次，随访内容应包括：疼痛控制情况、药物副作用、妇科超声检查、有卵巢囊肿者应复查肿瘤标志物。同时，应对青少年患者及其家属进行健康教育，告知内异症复发率高和不孕率高，有条件的患者建议尽早完成生育。

十三、围绝经期内异症的长期管理

围绝经期内异症需关注与内异症相关的肿瘤，特别是警惕内异症恶变的风险，应积极治疗，有手术指征时应积极手术治疗，可行患侧附件切除术或子宫及双侧附件切除术，对DIE 病灶最好一并切除、或至少活检行病理检查。对于既往有内异症病史的围绝经期患者如何管理围绝经期症状，目前还缺乏高质量的研究证据；激素补充治疗对内异症复发和恶变的风险目前还未知，无禁忌证的患者若行绝经激素治疗，治疗方案应为雌孕激素连续联合。

围绝经期内异症患者长期管理的随访建议：建议围绝经期内异症患者每3~6个月随访1次。随访的重点应包括：内异症症状的控制情况、卵巢囊肿变化情况。随访内容包括妇科检查、盆腔超声检查、卵巢肿瘤标志物（如CA125、CA199）、卵巢功能等。

十四、其他及少见部位的内异症

（一）瘢痕内异症

发生在腹壁切口及会阴切口瘢痕处的内异症，称为瘢痕内异症；是一种特殊类型的内异症。

1. 主要临床表现：腹壁切口或会阴切口瘢痕处痛性结节，与月经相关的周期性疼痛和包块增大。会阴部瘢痕内异症可伴有肛门坠痛、排便时肛周不适或性交痛等。

2. 诊断：临床诊断主要依据：（1）病史：剖宫产术史，内异症手术史，会阴侧切或撕裂史等；（2）瘢痕部位与月经周期相关的痛性结节；（3）辅助诊断方法包括体表肿物超声、MRI检查等，确诊需要组织病理学结果。

3. 治疗：（1）手术切除是最主要的治疗方法，病情严重者术前可以短暂用药。（2）应彻底切净病灶包括病灶周围陈旧的瘢痕。（3）正确的组织修补：对齐解剖层次，对于组织结构缺损明显者予以修补（包括合成或生物补片修补大的腹壁缺损、修补肛门括约肌等）。（4）正确的术后处理：预防感染，伤口管理。会阴部瘢痕内异症术后还需要饮食管理和排便管理。

（二）其他少见的盆腹腔外内异症

内异症可侵犯胸膜、肺、腹股沟、脐、横膈、坐骨神经、外耳、头皮等身体的各部位。

盆腹腔外内异症的临床表现：常伴有周期性变化的相关部位症状。如胸腔内异症可表现为经期气胸、咯血、胸水等；腹股沟内异症表现为发生在圆韧带腹膜外部位不能还纳的腹股沟包块，易误诊为腹股沟疝或圆韧带囊肿。发生部位的超声、CT或MRI检查等影像学检查对诊断和评估有一定的意义。诊断需除外这些部位的常见疾病。胸腔内异症中，应排除肺部其他疾病，特别是炎症、肿瘤和结核以及血管炎等免疫性疾病；肺部X线片或CT检查可有气胸、肺部斑片状毛玻璃样影、肺部结节等，通常在月经后消失。非经期影像学特征较经期的改善以及GnRH‑a 治疗后影像学的改善有助于诊断。

治疗：根据临床表现可采取手术治疗或药物治疗，因发生的部位在盆腔外常常需要MDT协作诊治。腹股沟内异症以手术治疗为主。胸腔内异症可采取药物或手术治疗；药物治疗建议GnRH‑a 3~6个月诊断性治疗，症状缓解、影像学病灶消失可继续用COC、地诺孕素等药物维持治疗。有生育要求者建议妊娠。停药后有复发的可能。建议长期管理。

十五、内异症恶变

内异症的恶变率约为1%。恶变主要来源于腺上皮，部位在卵巢，多称为内异症相关卵巢恶性肿瘤（EAOC）；其他部位如阴道直肠隔、腹壁或会阴切口内异症恶变较少。内异症间质恶变形成的肉瘤更少见，大多数为子宫外子宫内膜间质肉瘤。目前的证据表明，内异症增加卵巢上皮性癌（卵巢癌）如卵巢子宫内膜样癌和透明细胞癌的风险，但不增加卵巢高级别浆液性癌及黏液性癌的风险。

1. 诊断：Sampson于1925年提出了诊断标准：（1）癌组织与内异症组织并存于同一病变中；（2）两者有组织学的相关性，有类似于子宫内膜间质的组织围绕于特征性的内膜腺体，或有陈旧性出血；（3）排除其他原发性肿瘤的存在，或癌组织发生于内异症病灶而不是从其他部位浸润转移而来。1953年，Scott又补充了第（4）条诊断标准：有内异症向恶性移行的形态学证据，或良性内异症组织与恶性肿瘤组织相连接。

不典型内异症：属于组织病理学诊断，可能是EAOC的癌前病变，但病理诊断标准尚未统一。其中卵巢交界性子宫内膜样瘤，可能是内异症相关卵巢子宫内膜样癌的癌前病变。对于定义不典型内异症的病理特点存在争议。

临床有以下情况应警惕EAOC：（1）年龄，≥45岁；（2）绝经后；（3）内异症病程长，≥10年；（4）内异症相关的不孕；（5）疼痛节律改变：由痛经转为慢性盆腔痛；（6）卵巢囊肿过大，直径≥8 cm；（7）影像学检查提示卵巢囊肿内部实性或乳头状结构，彩超检查病灶血流丰富，阻力低；（8）合并子宫内膜病变。

2. 治疗：EAOC 治疗应遵循卵巢癌的治疗原则。由于EAOC发病年龄较轻，期别较早，预后较非EAOC要好。

3. 预防：重视对内异症的规范诊治，对具有高危因素的内异症患者积极手术探查。

十六、子宫腺肌病

子宫腺肌病是指子宫内膜（包括腺体和间质）侵入子宫肌层生长而产生的病变；主要临床症状包括月经过多（甚至导致严重贫血）、严重痛经和不孕，会对患者身心健康造成严重影响。其诊疗见《子宫腺肌病诊治中国专家共识》。

本节主要涉及子宫腺肌病与内异症共存的诊治问题。

1. 子宫腺肌病合并内异症的确切机制未明，均为雌激素依赖性疾病，综合目前文献报道，子宫腺肌病合并内异症的发生率在21.3%~91.1%之间。

2. 临床症状：子宫腺肌病合并内异症会导致患者症状加重：盆腔疼痛严重与多样化；异常子宫出血：月经过多、经期延长或不规则出血；生育力进一步下降：子宫腺肌病是促使内异症患者生育力低下的独立高危因素，子宫腺肌病也是内异症患者术后妊娠率低的独立高危因素；合并子宫腺肌病是内异症患者术后疼痛症状缓解不佳甚至持续存在的关键因素之一。

3. 诊断：根据患者的病史、临床症状、体征以及相关的辅助检查结果（包括影像学和生化指标）可以做出子宫腺肌病合并内异症的临床诊断，但确诊仍然是腹腔镜检查或手术及组织病理学。合并子宫腺肌病后EFI不适用于内异症合并不孕患者的评分。

4. 治疗：应根据患者的年龄、生育要求、卵巢储备功能以及疾病的严重程度采取个体化治疗，其主要目标是缓解疼痛，减少出血，促进生育。

（1）内异症合并子宫腺肌病伴不孕患者的治疗：子宫腺肌病合并内异症可使患者的生育力进一步下降，因此，两者共存的处理要点如下：①内异症病变轻微、而是以子宫腺肌病为主的患者，则总体应按子宫腺肌病合并不孕的流程，首先选择IVF‑ET治疗；如患者年轻且卵巢储备功能良好或患者不愿行IVF‑ET（尤其是子宫腺肌病病变也不严重的患者），则也可应用GnRH‑a治疗3~6个月后自然试孕或促排卵指导同房试孕半年，如未孕，再推荐行IVF‑ET。②子宫腺肌病病变轻微、而是以内异症为主的患者，可以按内异症合并不孕的相关流程处理（见“九、内异症合并不孕的治疗”）。③子宫腺肌病与内异症两者病变均严重的患者，则总体的原则是兼顾内异症合并不孕与子宫腺肌病合并不孕的指南或共识进行综合考虑，但首先推荐IVF‑ET。④子宫腺肌病合并内异症伴不孕的患者需要全程生育管理以及生育完成后的药物长期管理。

（2）内异症合并子宫腺肌病无生育要求患者的治疗：①药物治疗：参照前文“五、内异症的药物治疗”和《子宫腺肌病诊治中国专家共识》，可GnRH-a 预处理后序贯COC、地诺孕素或放置LNG‑IUS。②手术治疗：年轻要求保留子宫的患者在内异症手术的同时行子宫腺肌病病灶切除或子宫楔形切除术，术后给予GnRH‑a序贯地诺孕素或LNG‑IUS治疗；年龄较大且症状明显者可行子宫切除术（或加双侧附件切除术）。③介入治疗：对于以子宫腺肌病为主的患者还可行高强度聚焦超声等治疗，但应严格掌握适应证，介入治疗后仍需药物长期管理。

十七、内异症的预防

临床医师在专注内异症诊疗的同时，应同时做好预防，将治疗关口前移。内异症确切的病因及发病机制尚未完全阐明，但经血逆流种植学说已被公认。鉴于阻止或减少经血逆流可以减少腹膜内异症病灶形成，因此有痛经或月经过多者使用短效COC、手术操作中注意规范操作、保护术野，都有助于内异症的预防。同时，对内异症早诊断、早治疗也有助于控制疾病进展、保护生育力、避免不良结局。在年轻女性盆腔痛的诊断中，应尽早考虑内异症的可能，符合内异症临床诊断无须手术确诊即可开始药物治疗。

要重视内异症的预防，争取避免内异症的手术或推迟内异症的手术时间，在合适的时机做适宜的手术，让手术治疗获益最大化。

十八、内异症患者教育

内异症临床表现多种多样，对患者的身心健康影响较大，复发率高，社会卫生经济负担重。目前，内异症已被视为一种需要长期管理的慢性疾病，患者需要长期的综合管理。依从性是提高慢性病治疗效果的关键因素之一，患者教育是必不可少的环节。患者教育和长期随访有利于开展临床研究，可为疾病的治疗和预防提供更高级别的证据。

患者教育应以患者为中心，医患双方共同参与。患者教育的内容包括内异症的临床表现、药物治疗的作用机制及可能出现的副作用、术后用药的必要性、定期复查的必要性、整个生育年龄长期用药、合并不孕应积极治疗不宜等待，以及适当告知患者内异症恶变的风险等。内异症患者焦虑、抑郁等心理情绪障碍的发生率升高，临床诊疗中往往被忽视，因此帮助患者识别自己的焦虑抑郁情绪并建立社会支持系统很重要，患者及其亲属一起参加健康教育，可以帮助患者获得更好的社会支持。内异症患者教育的形式可多样化，可以通过传统方式以及新媒体，加强医患联系。内异症患者教育的目的是实现医患双方共同制订诊疗方案，促使患者积极参与到治疗中来，定期及长期随访，做自己的健康管理专家，最终实现内异症的长期管理。

（全文完）

以上内容引自：子宫内膜异位症诊治指南（第三版）［J］.中华妇产科杂志，2021,56(12)：812-822

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