经方辨治皮肤病的八句箴言

胡希恕经方医学

经过这么多年的临床研究，经方到底能不能治疗皮肤病呢？这个回答是可以的。六经辨证能不能用于皮肤病？这个回答也是肯定的，完全可以。下面，我就跟大家交流下辨证的思路。这个思路呢，我用“八句诗'把它概括了一下：

欲取经方治皮病，伤寒仲景未言明。

若能窥得长沙趣，取道六经功效宏。

先辨六经定主向，阴阳表里虚实清。

次寻方证最难对，沥血呕心功乃成。

尚有病机繁且变，病合病并常相行。

局皮整体勿相忘，整体得调疹得平。

无证奈何难辨识，须责四诊未曾精。

通神最是圆机法，独运匠心效可惊。

第一 欲取经方治皮病，伤寒仲景未言明

我们翻开《伤寒论》、《金匮要略》，真正在条文中提到用经方治疗皮肤病的条文多不多？我罗列了一下，大概也就那么六七条。比如像“浸淫疮，黄连粉主之”等这一类的是很少的，那么，我们真正要用经方来治皮肤病要靠什么呢？我认为是依靠六经辨证。

第二 若能窥得长沙趣，取道六经功效宏

我们要认识张仲景的《伤寒论》的真正的旨趣，就必须要经过“六经'这道关，要把六经这个东西好好地把握住，那么“六经”是个什么东西？这就变得其杂起来了，因为大家都知道，就目前而言，注释《伤寒论》的不下数百家，但真正能把《伤寒论》的实质说清楚的，能够真正接近张仲景原意的，估汁是没有。我个人认为历史永远是历史，你不可能去真正理解张仲景的原意。

那么我们怎么来看，恽铁樵在《伤寒论研究》里有这么一段话，首先他谈论了六经的重要性；其次也谈到了六经的迷惑性，重要之处他说：“《伤寒论》第一重要之处为六经，而第一难解之处亦为六经，凡谈伤寒者无不于此致力，凡注伤寒者亦无不于此致力。”这就是说必须要经过六经这一关，但是，恽铁樵他又说了：“我辈于六经不了了，在最初时尚耿耿于心”，最开始很关注它，“稍久渐渐淡忘。及为人治病，稍久则不复措意''，岂但不措意，“亦竟忘其所以，自以为了解。”

我们在做学生的时候，对六经非常看重，有很多问题在心中打圈，但是，工作几年以后，经方翻了翻多少年以后，“六经”在这个脑子里面还有那么清晰吗？不清晰，也没有花心思去了解它。“偶值后辈问难，方且多为遁辞曲说，卒至人我皆堕五里雾中。此即所谓良医不能以其术授人也。此中情形，不可谓非自欺欺人！'这说得非常恰当，我们现在呢，就是一种如堕五里雾中的这种状态。

第三 先辨六经定主向，阴阳表里虚实清

我这里要谈到六经跟八纲的问题，八纲呢，就是表里、阴阳、寒热、虚实。清·江笔花在他的《表里虚实寒热辨》谈到了这么一段话：“凡人之病，不外乎阴阳。而阴阳之分，总不离乎表里、虚实、寒热六字尽之。夫里为阴，表为阳；虚为阴，实为阳；寒为阴，热为阳。良医之救人，不过辨此阴阳而已；庸医之杀人，不过错此阴阳而已。”这就把八纲辨证提到了非常重要的高度吗，而且其中把阴阳更加强调。

我的师傅李可老中医他也认为：“病可以有千种万种，病机则不出六经八纲之范围。”这就把六经和八纲提到一个同等重要的地位。我们辨什么？辨六经；基本在哪里？在八纲。

著名的经方大家胡希恕先生，他就说得非常明白：“六经来自八纲，六经辨证是八纲辨证的具体实施。”所以呢，我在这里强调一点，如果我们要理解六经，就必须从八纲上面去认识它，最基本、最直接，也最能指导临床实践。

胡老怎么认为的呢？他认为，八纲，当是指的包括病性和病位的区分，病位是指表、里。由于伤寒六经里面增加了半表半里的概念，就分成了三个部位：表、里、半表半里。病性，分阴证和阳证，具体又划分为寒、热、虚、实，对吧？那么，实际上六经就是三个部位的阴证和阳证之分，二三得六，这就是六经的由来。

那么我们在临床上如何去辨这个六经、如何去辨证、如何去论治？我认为，首先你应该把六经分清楚。病人来的时候，你收集四诊资料进行分析，你首先给他定一个大的方向，哪些大方向呢？是在三阳还是三阴，三阳里面你再分：在太阳、少阳，还是在阳明；三阴是在太阴、少阴，还是在厥阴。然后再定方证，那么，定六经的大方向就把表里、阴阳、寒热、虚实给定清楚了。

第四 次寻方证最难对，沥血呕心功乃成

辨了六经以后，下一步我们辨哪儿呢？辨方证，比如说，有个病人，一个荨麻疹的病人，全身起风团、瘙痒一周，就凭这些资料，我们还是无法辨证，是吧？起风团、瘙痒就一定是疏风清热止痒吗?不一定。那么我们要收集他的四诊信息，他有脉浮、有恶风、有自汗，有这些证据以后，我们就可以考虑病在太阳。先辨六经在太阳，再根据他的自汗和恶风、脉浮，我们可以定位在太阳表虚证，然后太阳表虚，我们看他有没有兼夹，假如没有兼夹，那就只能是桂枝汤证，这么一步步下来，先辨六经，次辨方证。

那么，辨方证不是一件很容易的事情吗？所以我这里用了一个沥血呕心功乃成，就是呕心沥血。大凡历代各大医家，真正能成为著名的临床大家，无不在方证上下工夫。关键在方证上面下工夫，你要辨证，所以桂枝汤证，你就必须得抓住自汗、恶风、脉浮、或者脉浮缓，这儿个最基本的核心点，对不对？如果抓不住最基本的核心，你就无法辨出桂枝汤证。

所以我们讲六经辨证，辨方证就是找到了最厉害的武器，最厉害的治疗临床疾病的武器，那么我们这里就接着来谈方证的问题。

《伤寒论》里面最根本的问题就在于方证，抓住了方证，就等于抓住了六经辨证的精髓。如何去抓这个方证呢？关键在于抓主证。这个大家都清楚，主证跟主诉是存区别的，这点在皮肤科里面尤为突出，在内科里面可能还不太突出，比如说咳喘，有一个病人以咳喘为主诉，我们首先脑袋里浮现的是治咳喘的经方，麻黄汤、加厚朴杏子汤、小青龙汤……但是如果你用麻黄汤去治荨麻疹，那你说起风团、瘙痒是麻黄汤的主证吗？都不好说，因为张仲景没说过。是吧，大家也没见过。那么我为什么能用麻黄汤、桂枝汤来治荨麻疹呢？根据你的主诉和主证的区别。

就像刚才我说的那个例子，起风团、瘙痒这个是主诉，发病一周这个是主诉，但是如果是以这个来辨证，我们是无法想到用桂枝汤的，我们要抓什么？抓“脉浮、自汗，恶风”，抓住这个，我们就能抓住桂枝汤的主证，就能想到用桂枝汤，那么你就不用担心，我们用桂枝汤能止住他的瘙痒吗？能去了他的风团吗？我可以肯定地告诉你，如果你抓对了，肯定是有效的。如果他有口干，你可以用桂枝加葛根汤。那为什么口干能够用桂枝加葛根汤？这是跟葛根这个药的本身特性是有关的。它既在太阳，又能主阳明，如果口干、出现兼症，我们就可以用桂枝加葛根汤。所以，通过这种抓对的方法，我们就可以把经方活用，来治皮肤病。

区别了主证和主诉的关系，这就为经方治疗皮肤病打下了很多方面的基础。你不要总是着眼于这个病人是红斑、丘疹、脓疱、水泡啊，你在经方里面没有这个描述，都是一些什么振振欲擗地、小便不利等这一类，我们不能当做皮肤病来治。我们看到的皮损及病人的瘙痒疼痛是主诉，我们真正抓方证的时候，抓的是主证。

第五 尚有病机繁且变，病合病并常相行

临床上的病机，很多时候非常复杂，我们不是那么简单地讨论说某个病只在某一经，比如说只在太阳，或者只在阳明，往往是合病、并病多见。张仲景已经有先例，比如说柴胡桂枝汤治太阳少阳合病，用大柴胡汤分别治少阳和阳明，用桂枝二越婢一汤分别治太阳和阳明等。我的体会是目前在临床上更多的是合方运用来对应合病的情况，这种机会非常多。合方运用，极大地拓展了经方的适应范围。合方使用有两条途径可以选择，一个是经方与经方的合方，一个是经方与时方的合方。经方与时方的合方，这种嫁接关系，当然不是我的独创，历代医家都有，刘渡舟把它提高到一个非常高的高度，他曾经说过：我们把经方、时方有机而又恰如其分地形成占今接轨，既开创伤寒学科向前发展的新方向，也是方剂学的一大进步，实为中医药学的发展开拓了新途径。

像一个普通的荨麻疹，很多人说荨麻疹有没有好的方来治疗，有没有经验方啊？绝对不可能一个经验方可以包揽所有荨麻疹的治疗。我罗列了一下，至少有这么多方能治尊麻疹的。既有经方、经方的合并，又有经方与时方的合并，比如说桂枝汤合麻黄汤、合五苓散、合真武汤、合当归芍药散、合四物汤等；小柴胡汤合桂枝汤、合桂枝加龙骨牡蛎汤、合五苓散、合茵陈蒿汤等；四逆散合用，当归芍药散合用等，事实上更多。我目前正在出一本书，也就是讲经方治皮肤病的，我大概统计了一下，这本书里面两百多个案例，其中荨麻疹就有47个案例。一个简简单单的尊麻疹，47个案例、47个方证，用了47个经方或者经方的合方、经方与时方的合方来治疗，说明我们必须抓住辨证论治这个核心，不可能执一方而治百病，一个病用一个方来对应，专病专方对应，必须去辨证论治。

其他的，像带状疱疹也是一样，很多的合方都可以应用，这里我举一个带状疱疹的例子。这个病人来的时候，除了起水疱、疼痛，同时出现发烧，恶寒无汗，疲倦欲寐，这么一个情况。但是呢，他还有什么？还右口干口苦，喉咙痛，咽部充血。恶寒无汗，疲倦欲寐，脉沉细，可能适用麻附辛汤开少阴之表，但是这个病人还有什么？还有咽痛，还有口干苦，这些症状则是少阳证的表现了，那么我们就要用少阳证的小柴胡汤。所以这个病呢，就用小柴胡汤合麻附辛汤。那么合方的对应情况是什么呢？是少阳少阴的合并，因为他口干得厉害，我们还加一味石膏，这就是少阳阳明少阴的合病，这里有人就会问，怎么临床上会有这么一个合病出现呢？既然已经在三阴了，为什么还有阳证呢？但临床既然有这种情况，你就必须得这么合方。所以不能先入为主，不然这个病人的咽干咽痛、口干口苦，麻附辛能解决吗？不能解决。所以这个病人就用麻附辛加小柴胡加石膏来解决，临床证实效果非常好。

第六 局皮整体勿相忘，整体得调疹得平

这点在皮肤科里面非常重要，我们很多皮肤科医生眼里只有皮损，没有病人整体。教材也是这么写的：有水疱就是湿，红斑就是热，瘙痒就是风，出现干燥脱屑就是燥。我们用经方来治皮肤病，就必须要强调局部皮损跟整体的结合，很多时候，整体更重要，不然的活，你总拿经方去套局部皮损，你会发现套不上去。而我的临床证实，我觉得在临床中治皮肤病，我百分之九十以上的方都是经方，都是《伤寒论》的方，那为什么，这么多皮肤病我都是用经方来治呢？就说明经方主治皮肤病，有这么一个思路。

我们辨的过程中，就必须把整体和局部结合起来。第一个，当整体症状非常明显的时候，不能被局部皮损牵着鼻子走。我们来看一个案例，这是一个荨麻疹的病人，外面接诊的时候，给她用激素、地塞米松，还有抗过敏药，当时能得到缓解，第二天马上又复发了，反复得厉害，全身大面积红色风团、瘙痒剧烈、肌肤灼热，对于这种皮损，我们皮肤科医生通常都是先入为主：疏风清热。这是常理，但是这常理并非正确。为什么？我们来看看这患者的最初表现，素来怕冷、每至经期背冷，病人52岁仍未绝经，每到经期就非常怕冷、面色倦怠无华、面部轻度浮肿、非常疲劳、手脚冰冷、舌淡暗、苔白润、脉沉细。在这么一个整体状态下，你还会考虑用疏风清热吗？当然，很多皮肤科医生就看到局部皮损所以他开方就是疏风清热，这肯定就没有效果的。这是非常典型的一个阳虚水盛证，阳虚水饮证，所以这个病人我们直接用了一个真武汤，皮损只用了这么一味生姜来解太阳表，效果非常好，就看似没有一味药给她疏风清热、没有一味药来止痒，这病反而得到了解决，而且以后都很稳定，没有再复发，精神也好很多，这就是当整体非常突出的时候，我们要抛开局部皮损，直接取整体，达到见皮不治皮的效果。

第二个，我们要透过局部的皮损来看到它背后的病机本质。这是一个女性患者，她主要是皮肤依赖性皮炎，反复治疗没有效果。因为皮肤科医生都知道，皮肤依赖性皮炎非常顽固，长期残留皮肤以后，导致皮肤特别敏感，对什么外用药都过敏、都抵抗，面部灼热、干燥、脱屑、瘙痒剧烈。碰到这么个情况，很多医生第一印象是什么？因为出现干燥、脱屑，就养血润肤；因为出现红斑、灼热，所以就养血清热。但这个病人能用这些方法吗？不能用，为什么？你如果是用养血润燥，这个病人有舌体胖大吗？舌体胖大和阳虚水饮是分不开的，是两个治法。舌体胖大，你能去清热养血？舌体胖大，你能去养血润肤吗？滋阴养血，水不更多吗？而且还有手足冷、怕冷、脉沉细等这些症状，所以这个病人我给她用了苓甘五味姜辛夏杏加大黄汤。为什么用这个方？就目前为止，我所看到的一切资料，没有任何一个皮肤科医生用这个方来治皮肤病、治这种类型的皮肤病。大家都知道，苓甘五味姜辛汤治疗呼吸科的咳嗽、老年慢性咳嗽、COPD比较多。我可以告诉大家，只要患者舌体胖大、苔白、白厚或白滑，你用苓甘五味姜辛夏杏加大黄汤，效果非常好，不要惧怕里面的干姜、细辛、半夏这一类温药。为什么？它本来是发越水湿的方，是治疗小青龙汤发越水湿太过出现一系列变证的，出现呕的时候加半夏；出现肿的时候加杏仁；出现面赤如坠，加大黄，那是胃热上攻肠胃。出现这种情况的时候，患者出现面部灼热、干燥、瘙痒，就是《金匮》里面所说的那种面赤如坠的表现，就是水湿在里面，阻住了气道，导致一个津液不能上承，不能濡养面部，出现干燥、灼热、瘙痒的症状。这个时候，我们不是润它，我们是把水湿疏通、把气道打开，用辛以润之的方法解决这个问题。这就说明通过局部的表象，我们要探求内在的病机，才会想到用这个方。不然你永远想不到这个方；你越滋润、越养阴润燥、用清热养血的方法来解决这个问题，效果越差。

第七 无证奈何难辨识，须责四诊未曾精

很多皮肤病，它就是一个局部的皮损表现，很多医生无从下手，经常是感觉无证可辨，皮肤科医生可能体会更深。我们怎么治？很多医生就参考现代西医的一些资料，现代的一些药理，如果是治扁平疣，那就是抗病毒了，我就开板蓝根、大青叶、蒲公英；如果是座疮的话，那就是痤疮杆菌感染啦，那么我们就开蒲公英、白花蛇舌草；如果是看到湿疹、皮炎，那我们先入为主首先就利湿。好像这思路看上去还顺理成章，实际上是违背了中医的辨证论治的精神。是不是就真的无证可辨呢？不是这样的。中医讲“有诸内，必形诸外”，人得病，他内在的阴阳肯定失调，不失调不可能得病，如果阴阳平衡绝对是个健康的人。

对于一些慢性的、局限性的皮肤病，我们如何去抓这个证，这个时候体质状态非常关键。为什么呢？这个病人吃也不错、睡也不错、精神状态也不错，看上去我们无证可抓，但事实上，一个肤色白嫩的病人和一个肤色黝黑、皮肤紧张的病人，你能开一样的方吗？即便他能吃能睡，你能开一样的方吗？不会的，那么用方是不是有差别？这种肌肤白嫩的和肌肤黝黑而紧张的病人，这就是不同的体质状态。一个经常脾气很暴躁、容易紧张、手脚冰冷的人和一个心宽体胖、大腹便便、什么事都乐呵呵的人，你说，用方能够一样吗？这就是体质状态的差别。

所以我们说的方证体质，就是通过四诊（望闻问切），我们很多时候对望诊是忽略了，总是去问病人有什么不舒服，病人怎么知道我有什么不舒服呢，我就是皮肤痒，其他的我没有什么不舒服，结果不知道怎么辨了，实际上望诊的活可以得到很多信息。

第八 通神最是圆机法，独运匠心效可惊

我们前面讲了辨证先辨六经，再辨方证；讲了病机复杂的时候合方使用对应合病并病；讲到局部和整体的关系，在皮肤科里面我们要重视整体，要整体和局部皮损相结合；最后我们还要什么？要灵活使用，这个灵活不是说毫无法度，要灵活而有法度，要善于使用经方，那么核心是什么？见病知机，方证对应。我们一定要抓住外在证候表现出的病机，达到真正的方证对应。

我们现在有很多医生，《伤寒论》背得非常熟，但是在临床应用就不灵活，总是拿条文里面的症候群来套临床上的症候群，如果这么一套，我说整部《伤寒论》你翻下去，几乎没有一个方能治皮肤病，对不对？你必须抓住内在病机。

比如说我举个例子，我们用黄连阿胶汤，大家都知道，治疗少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧的。治失眠的、心烦失眠，那么我们如何拿它来治疗手部的湿疹、顽固性的湿疹、指掌角化症或者鹅掌风这类的？那你怎么去抓病机啊，你还是心烦不得卧吗？如果这个病人没有心烦不得卧，那怎么办呢？背后的病机就是我们用这个方的依据，病机关键在哪？黄连阿胶汤治疗阴血耗伤、心火亢盛的状态，它既可表现出心火内扰导致失眠，阴血不足、生血不足、心肾不交的这么一个状态，那么阴血不足既可以说是失眠，也可以说是皮肤无以濡润的一种枯燥状态呀，对不对？是可以的。所以对于皮肤出现这种无法濡润的枯燥状态、脱屑状态、龟裂状态，是不是我们也可以考虑使用啊。

这就是圆机活法抓病机的过程。所以呢，我们在临床中不能死守《伤寒论》的条文，用条文中的某个证候，去套临床中出现的某个症候，来实现这种方和症状的对应；而必须通过条文，读懂内在的病机，抓住病机关键，达到“方证对应”这才是我们真正要讲的方证对应。不能不谈病机，必须要抓病机。通过这种抓病机的思路，我们可以拓展很多经方。

像我们用四逆散治皮肤科的肢端青紫，怎么抓呀？四逆。用当归贝母苦参丸我们来治痤疮，怎么抓呀，它本是妊娠小便难的，我们抓什么？抓湿热，因为湿热我们可以治面部的痤疮。通过黄连阿胶汤、薏苡仁附子散、薏苡仁附子败酱汤我们可以治疗指掌角化症、治疗鹅掌风，怎么抓呀？还是一样，前面黄连阿胶汤治阴血耗伤引起的，后面的方我们可以抓什么？抓里面这个湿、寒湿，特别是薏苡仁附子散，我经常拿来治手指的龟裂、角化，效果不错。那龟裂、角化是阴血耗伤吗？这个时候不是阴血耗伤，是湿了，从哪里找到湿、寒湿？还是从病人的舌象来考察，如果是胖大舌、白厚苔你能说他是阴血耗伤吗？而是湿引起的。葛根苓连汤拿来治疗酒渣鼻。半夏泻心汤拿来治疗痒疹、神经性皮炎，这都是通过抓内在病机。甘草泻心汤我们可以拿来治疗拔毛癖、扁平苔鲜、天疱疮、黏膜扁平苔鲜，效果很不错。红斑肢痛症我们一般用四逆汤，当归四逆汤不是治手脚冰冷的吗？那红斑肢痛症手脚发烧、皮肤灼热，为什么可以用呀，也是通过抓内在病机。用乌梅丸治白塞氏综合征。还有用理中丸、真武汤治干燥综合征，干燥综合征不是很干吗？口眼鼻都是干燥的，为什么可以用真武汤呢？我现在正在治的一个干燥综合征的病人。这病人一来，我一看，还是属于真武汤证，当然，还加了很多药，用温潜法，用了附子以后，辛以润之，他反而变得口眼鼻不那么干燥了，反而有水分了，这还是抓内在病机。其实还有很多，这里我不一一列举了。

通过以上八个方面呢，我就大致讲了一下我在临床上用经方、用六经辨证的思路来治皮肤病，如果能够抓住六经辨证的核心内涵，抓到方证辨证的内涵，在临床上不断地实践，完全可以达到拓展经方，达到熟练运用于皮肤病治疗的一个目的。