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《全身CT血管成像诊断学》  颅内动脉 -颅内血管解剖和变异-  前言 颅内动脉系统由两对动脉，即颈内动脉和椎动脉及其分支构成。颈内动脉供应大脑半球的前2/3、间脑前侧2/3;椎动脉一般供应大脑半球的后1/3(包括颞叶的一部分、枕叶)、间脑尾侧1/3、小脑和脑干。两个动脉系统在脑底面通过动脉环互相交通，形成脑底动脉环(Wills环)。   (一)颈内动脉系统 颈内动脉在甲状软骨上缘平面起于颈总动脉，在视交叉外侧分出大脑前动脉和大脑中动脉两终支。 1.颈内动脉 颈内动脉分段有几种方法，但尚无统一的命名方法或分段数字。Bouthillier等的分类较为实用，其按照新的解剖知识、临床实践经验及血流方向使用了逻辑的数字分段。目前常用的分类方法根据邻近的结构及经过的解剖部位将颈内动脉分成7个解剖段:C1=颈段，C2=岩段，C3=破裂孔段，C4=海绵窦段，C5;=床突段，C6=眼段，C7=交通段(图5-2)。 图5-2 正常颈内动脉解剖示意图
A.颈内动脉分段示意图;
B.颈内动脉CT容积再现图像。 C1.颈段;C2.岩段;C3.破裂孔段;C4.海绵窦段;C5.床突段; C6.眼段;C7.交通段。MCA.大脑中动脉;ACA.大脑前动脉 (1)颈内动脉颈段(C1段) ①大体解剖:在第3~4颈椎或第4~5颈椎水平起自颈总动脉分叉处到颞骨的颈动脉孔为止，该段无分支，是鉴别颈内、外动脉的依据。该段颈动脉分叉处易发生动脉粥样硬化病变，是颈动脉狭窄的好发部位。 ②变异:颈内动脉颈段起源、走行及形态均常有变异。颈内动脉正常起源点平甲状软骨(第4颈椎)水平，但有时起源点高达第1颈椎或低至第2胸椎水平或颈内动脉直接起源于主动脉弓。近侧的颈内动脉常走行于颈外动脉外侧，有8%~15%位于颈外动脉内侧。除了颈动脉球部之外，颈内动脉颈段多外形光滑，直径粗细均匀:5%~15%颈内动脉颈段出现卷曲甚至蜿蜒成袢状。 (2)颈内动脉岩段(C2段) ①大体解剖:位于颞骨岩部的颈内动脉管内，有两个亚段:垂直段和水平段，两者交界处称为膝部。颈内动脉在垂直段上升，在膝部向前内转，垂直段长约10mm;自膝部颈内动脉向前内走向颞骨岩部尖端，水平段长度为垂直段的2倍。 ②变异:颈内动脉缺如:发生率约为0.01%(图5-3)。常合并颈内动脉管缺如。通常为单侧，双侧少见。需与颈内动脉后天性闭塞相鉴别，后者颈内动脉管正常。 颈内动脉发育不良:发生率约为0.079%(图5-3)。常合并颈内动脉管狭小，可以伴有皮质发育不良和毛细血管扩张症。需要与继发性颈内动脉狭窄(不合并颈内动脉管径缩小)相鉴别。颈内动脉发育不良常合并动脉瘤，发生率约为67%。 鼓室内迷走颈内动脉:颈动脉管垂直段缺如，走行于偏后并与颈静脉球平行，颈内动脉直径较细，沿颈内动脉鼓室部的骨板缺如，下鼓室管扩大，可见鼓室下方软组织影。在鼓室切开穿刺或中耳手术时应注意避免损伤，避免误诊为鼓室血管球瘤、颈静脉球瘤、颈静脉球高位等。 图5-3颈内动脉先天性缺如和发育不良  A~C.右侧颈内动脉先天性缺如:A.CT横断面图像，示右侧颈内动脉缺如(箭);B.CT容积再现图像，示右侧颈内动脉缺如，左侧颈内动脉纤细，基底动脉代偿性增宽;C.DSA图像，右侧大脑中动脉由左侧颈内动脉供血；  D~F.左侧颈内动晓先天发育不良;D、E.多平面重组(斜冠状位);左侧颈内动脉管的管径明显小于右侧颈内动脉管;F.容积再现图像，示左侧颈内动脉颅内段纤细，右侧颈内动脉管腔代偿性增粗 (3)颈内动脉破裂孔段(C3段) 大体解剖:此段动脉起始于岩骨颈内动脉管延伸至岩舌韧带。该段通常无分支。 (4)颈内动脉海绵窦段(C4段) ①大体解剖:始于岩舌韧带上缘，止于硬脑膜环。可分为3个亚段:后升部或垂直部、水平段及前垂直部，与水平段相连接的两个垂直部形成微圆的弯曲，分别称为后膝部和前膝部。主要分支有脑膜垂体动脉和包膜动脉。垂体脑膜动脉起源于第1弯曲(即后膝部)。 ②变异:过度纡曲:颈内动脉海绵窦段可非常纡曲，在后及前弯曲可形成环襻。 旁正中(接吻式)颈内动脉:双侧颈内动脉海绵窦段在蝶鞍内走向正中线，而不是沿颈动脉沟向外走;这解剖变异在经蝶窦垂体切除术时有潜在的危险，应在CT报告中提示。 (5)颈内动脉床突段(C5段) ①大体解剖:始于近侧硬脑膜环，颈内动脉前膝部弯曲之上，止于颈内动脉进入蛛网膜下腔处的远侧硬膜环，是颈内动脉各段中最短的一段。该段通常无分支。 ②变异:血管起始处漏斗状变异:漏斗状的变异处直径常<3mm;后交通动脉起始处最常见，发生率为7%~15%;还可见于前交通动脉起始处、眼动脉起始处、脉络膜前动脉起始处。此变异易误诊为小动脉瘤。 (6)颈内动脉眼段(C6段) ①大体解剖:始于远侧硬膜环，止于后交通动脉起点近侧。分支有眼动脉(90%起源于硬膜内)和垂体上动脉。 ②变异:永存背侧眼动脉:胚胎期眼的供血动脉主要是原始腹侧眼动脉和原始背侧眼动脉。随着发育原始腹侧眼动脉发育成正常眼动脉，而原始背侧眼动脉退化。如原始腹侧眼动脉退化，而原始背侧眼动脉未退化，则形成永存背侧眼动脉，起源于颈内动脉床突上段的背侧，经眶上裂进人眼眶，而不是经过视神经管进人眼眶。 双重眼动脉:如原始腹侧眼动脉和原始背侧眼动脉都没退化，形成极其罕见的双重眼动脉。 眼动脉起源异常，异常起源干大脑前动脉，脑膜中动脉、颈内动脉分叉处、大脑中动脉、大脑后动脉或基底动脉。 (7)颈内动脉交通段(C7段) ①大体解剖:此段在后交通动脉的起点近侧开始，终于颈内动脉分叉处，即大脑前动脉与大脑中动脉分叉处。主要分支有后交通动脉和脉络膜前动脉。 ②变异:通常无。 2.大脑前动脉 (1)大体解剖 大脑前动脉从颈内动脉分出后，斜向前内侧行，越视交叉或视神经至大脑纵裂，再向后上绕过胼胝体膝部，沿胼胝体沟后行，过胼胝体压部，在此与大脑后动脉分支吻合。两侧大脑前动脉在视交叉前或上方借前交通动脉相连。主要供血区域为顶枕沟以前的大脑半球内侧面、部分额叶底部、大脑半球凸面额顶两叶上部、尾状核头部、豆状核前部和内囊前肢。 大脑前动脉的分段有不同方法，曾划分为3~5段，最常用简单的分段法为3个段(图5-4A): ①水平段(前交通前段):即A1段，此段从大脑前动脉起点水平延伸到达与前交通动脉汇合点。 ②垂直段(前交通段):即A2段，此段从前交通动脉垂直延伸至胼胝体膝部。主要分支有穿支动脉(内侧豆纹动脉、Huebner返动脉、胼胝体穿支)和皮质支动脉(眶额动脉、额极动脉)。 ③远侧段:即A3段，此段自胼胝体膝部开始，沿胼胝体沟后行，过胼胝体压部，在此与大脑后动脉分支吻合。主要分支有胼周动脉、胼缘动脉、顶上动脉、顶下动脉。 (2)变异 ①开窗畸形:大脑前动脉A1段开窗畸形(图5-4B)尸检发生率约为4%，血管造影上其发生率约为0.058%。A2段开窗畸形尸检发生率为2%。 ②大脑前动脉数目变异:单支大脑前动脉的发生率为0.2%~4.0%，该畸形常常合并前脑无裂畸形、神经元移行异常，易发生动脉瘤。单支大脑前动脉发生狭窄/闭塞时，可引起双侧大脑半球大脑前动脉血供区缺血/梗死。3支大脑前动脉:3支大脑前动脉A2段共同起源于前交通动脉(图5-4 C)，发生率为2%~13%。 图5-4大脑前动脉解剖及部分变异  A.正常大脑前动脉矢状面图像;
B.左侧大脑前动脉A1段开窗畸形(箭);
C.大脑前动脉A2段三支血管变异(箭) ③单侧大脑前动脉A2段发育不全:同侧大脑前动脉血供来自对侧大脑前动脉A2段。发生率为2%~7%。需与单支大脑前动脉相鉴别，但两种血管畸形如发生闭塞，都会发生双侧大脑半球大脑前动脉供血区脑缺血或梗死。 ④大脑前动脉A1段发育低下或缺如:10%发育不良(管径小于1.5mm)，1%~2%缺如。该侧的血供由对侧大脑前动脉经过粗大的前交通动脉提供。如同侧大脑前动脉发生狭窄或闭塞，引起同侧大脑半球血供降低，增加发生脑缺血或梗死风险。 ⑤大脑前动脉A1段走行异常:A1段走行在视神经下方，常伴对侧A1段管腔增粗和前交通动脉瘤。 ⑥脉络膜前动脉增粗:大脑后动脉颞枕部分支起源于脉络膜前动脉时，该动脉增粗，发生率为1.1%~2.3%。需要与重复型大脑后动脉相鉴别。 永存原始嗅动脉:发生率约为0.14%。 3.大脑中动脉 (1)大体解剖:大脑中动脉是颈内动脉在大脑外侧裂内侧端正对前穿支分出大脑前动脉以后的延续段，发出后即横过前穿质，向后外行，在岛叶附近分支(图5-5A、B)。分支前的一段称大脑中动脉水平段，分支后称为侧裂段。水平段的主要分支有豆纹动脉、眶额动脉、颞前动脉;侧裂段主要分支有额顶升动脉、中央沟动脉、顶动脉、角回动脉、颞枕动脉、颞后动脉。主要供血区域为额顶叶上部、颞叶下部和枕叶下部的大脑半球外侧面大部分及基底节区。 (2)变异:大脑中动脉分叉变异:大脑中动脉主干为13.9~17mm，多在近岛叶处分支。有时大脑中动脉在岛叶以前分叉，称为提前分叉(大脑中动脉主干长度小于13.9mm)，此类型分叉临床上不易发生动脉瘤。双分叉者占50%，三分叉者占25%。 重复大脑中动脉畸形:发生率为0.2%~2.9%，该畸形没有直接临床意义，但是有报道起源于重复大脑中动脉的动脉瘤。 大脑中动脉开窗畸形:发生率约为1%，主要位于大脑中动脉水平段近段(图5-5C)。 大脑中动脉发育不良和树枝样大脑中动脉:血管造影上其发生率约为1.17%。 图5-5 大脑中动脉正常CTA图及部分变异
A.大脑中动脉示意图;
B.正常大脑中动脉容积再现图像;
C.右侧大脑中动脉开窗畸形(箭)。 ACA,大脑前动脉。MCA.大脑中动脉:ICA.颈内动脉 (二)椎-基底动脉 1.椎动脉椎动脉解剖和变异见本书第6章第三节。 2.基底动脉 (1)大体解剖:基底动脉由左右椎动脉汇合而成，终末分支多在脚间池，正常管径为3~4mm，平均长32mm。主要分支有迷路动脉、小脑动脉(小脑前下动脉、小脑上动脉)、大脑后动脉(图5-6A)。 (2)变异 ①小脑前下动脉与小脑后下动脉共干:发生率约为30%。 ②小脑后动脉和小脑上动脉共干:发生率为2%~22%。 副小脑前下动脉代替部分小脑后下动脉供血区。 ③基底动脉开窗畸形:尸检发生率为5%，血管造影上其发生率为0.6%(图5-6B);主要位于基底动脉近段，该畸形合并发动脉瘤发生率约为7%(图5-6C)。 图5-6基底动脉及开窗畸形
A.基底动脉示意图:B.基底动脉容积再现图像;
CD.均为容积再现图像;C，基底动脉开窗畸形(箭);D.基底动脉开 窗畸形并动脉瘤(箭) 4.大脑后动脉 (1)大体解剖:大脑后动脉是基底动脉终末支，呈分叉状左右开口，位于中脑、间脑和端脑结合处(图5-7A、B)。大脑后动脉分叉后，向外行一短距离，即与后交通动脉吻合，组成脑底动脉环。以大脑后动脉与后交通动脉吻合点为界，大脑后动脉分为交通前段和交通后段。动眼神经位于大脑后动脉与小脑上动脉之间，此处发生动脉瘤时，可能压迫动眼神经，引起眼球运动障碍。供血区域是颞叶下面、底面和外下缘及枕叶内侧面和凸面、部分海马、背侧丘脑、下丘脑、底丘脑和中脑等。 (2)变异:大脑后动脉与同侧小脑上动脉共干:发生率为2%~22%，无临床意义。 大脑后动脉开窗畸形(图5-7C)。 图5-7正常大脑后动脉及变异
A.大脑后动脉最大密度投影图像;
B.大脑后动脉容积再现图像;
C.大脑后动脉起始段开窗畸形(箭) 胚胎型大脑后动脉:大脑后动脉起源于颈内动脉，分完全型和部分型。完全型:大脑后动脉完全起源于颈内动脉，大脑后动脉P1段缺如，此变异单侧、双侧的发生率分别为4%~26%和2%~4%。部分型:大脑后动脉P1段存在，但其管腔直径≤胚胎型大脑后动脉。此变异单侧、双侧的发生率分别为11%~29%和1%~9%。单侧胚胎型大脑后动脉容易造成双侧枕叶灌注不对称，对侧枕叶对比剂达峰时间延长，出现延迟灌注现象。双侧胚胎型大脑后动脉造成双侧枕叶对称性延迟灌注(相对于额叶和颞叶)。上述现象临床上易误诊为脑卒中，应特别注意观察。 (三)脑底动脉环(Willis环) 1.大体解剖脑底动脉环位于脑底池内，由成对的大脑前动脉水平段、大脑后动脉交通前段、后交通动脉及不成对的前交通动脉组成。脑底动脉环在脑的血液循环中具有非常重要的意义，可提供良好的侧支循环，为脑血液循环侧支代偿的一级侧支;也是颅内动脉瘤的好发部位，应重点观察。 2.变异正常人群中，仅9.2%的脑底动脉环是完整的。脑底动脉环变异较多见，尤其在环的后部。这些结构变异会影响其血流代偿、改变血流动力学，与脑血管病的发生、预后明显相关。常见的变异有大脑前动脉水平段发育低下或缺如、前交通动脉多血管通道(发生率约为18%)、前交通动脉缺如(5%)、后交通动脉发育低下或缺如、漏斗状后交通动脉、大脑后动脉胚胎起源、大脑后动脉交通前段发育低下或缺如。 根据组成动脉的发育情况可将脑底动脉环分为4型。 I型(对称型):组成脑底动脉环的各支血管发育良好，两侧对称。 Ⅱ型(前循环发育不良型):前交通动脉和(或)大脑前动脉发育不良或缺如，后循环动脉相对正常。 Ⅲ型(后循环发育不良型):后交通动脉和(或)大脑后动脉发育不良或缺如，前循环动脉相对正常。 V型(混合发育不良型):同时存在前、后循环的多支动脉发育不良或缺如。 根据前、后循环的发育情况将Ⅳ型分为5个亚型。 IVa型:双侧后循环发育不良或缺如，伴一侧前循环发育不良或缺如。 Vb型:一侧前、后循环发育不良或缺如。 Vc型:一侧后循环发育不良或缺如，伴对侧前循环发育不良或缺如。 IVd型:前交通动脉缺如，后循环发育不良或缺如。 IVe型:前交通动脉及双侧后交通动脉缺如。也可根据前循环和后循环的解剖和变异将其分类。脑底动脉前循环部分的解剖变异有5种类型(图5-8):即标准均衡型、双前交通动脉型、前交通动脉缺如、水平段发育不良及缺如。最常见的脑底动脉环前循环类型是标准均衡型。 图5-8脑底动脉环前循环部分的解剖变异类型
A.标准均衡型;B.双前交通动脉型;
C.大脑前动脉水平段发育不良;D.大脑前动脉水平段缺如;
E.前交通动脉缺如 脑底动脉后循环解剖和变异主要包括10种类型(图5-9)，即成熟型(大脑后动脉直径<P1直径)、过渡型(大脑后动脉直径=P1直径)、单侧及双侧胚胎型大脑后动脉、完全胚胎型大脑后动脉、双侧大脑后动脉缺如及发育不良、单侧大脑后动脉缺如及发育不良、后交通动脉与大脑后动脉不相通，同时供应大脑后动脉交通后段。最常见的脑底动脉后循环类型是成熟型和双侧后交通动脉缺如。 图5-9脑底动脉环后循环结构变异分型(红色)
A.成熟型;B过渡型;
C.单侧胚胎型大脑后动脉;D.双侧胚胎型大脑后动脉;
E双侧后交通动脉缺如;F.双侧后交通动脉发育不良;
G.单侧后交通动脉缺如;H.单侧后交通动脉发育不良;
I.完全胚胎型大脑后动脉;J.脑底动脉环后循环新型变异 (四)颈动脉与基底动脉吻合支 原始三叉动脉、舌下动脉、内听动脉和寰前节间动脉是在人类胚胎发育过程中连接原始颈动脉与后循环之间的4条暂时性通路。如果这些原始胚胎动脉不退化并持续到成人即成为永存颈内动脉-基底动脉吻合，属罕见的脑血管变异，所对应的变异血管分别为永存三叉动脉、永存舌下动脉、永存内听动脉，舞前节间动脉。永存内听动脉尚存在争议，本书不再叙述。进行瓦达测验之前必须排除颈动脉与基底动脉的吻合支的存在。 1.永存三叉动脉为最常见的永存颈动脉-基底动脉吻合，发生率为0.1%~0.2%。起自颈内动脉内侧，连接基底动脉中段，基底动脉尾侧处发育不良(图5-10A、B)。根据同侧大脑后动脉的形态分两型。SaltzmanI型:后交通动脉缺如，永存三叉动脉供应椎基底动脉吻合处以远侧的全部血供; SaltzmanⅡ型:胚胎型后交通动脉，大脑后动脉 P1段缺如。临床主要表现为三叉神经痛。经鼻蝶人路切除垂体腺瘤时避免损失该永存三叉动脉。动脉瘤发生率约为14%。 2.永存舌下动脉占颈动脉-基底动脉吻合异常的第二位，发生率为0.03%~0.26%(图5-10C~F)。起自颈1~3平面的颈内动脉，穿过舌下神经管与基底动脉吻合，但不穿过枕骨大孔(同侧舌下神经管扩大)，79%合并后交通动脉发育不良;78%合并椎动脉发育不良。临床主要表现为舌咽神经痛和舌下神经麻痹。动脉瘤发生率约为26%。 3.寰前节间动脉起自颈总动脉分叉、颈外动脉或颈2~4椎体平面的颈内动脉，穿过枕骨大孔进人颅内，并与基底动脉吻合，极其罕见。根据起源不同，Lasiaunias等将其分为两型:I型起源颈内动脉，约占38%;Ⅱ型起源颈外动脉，约占57%。5%的病例起源于颈总动脉。约50%的病例合并椎动脉近端到吻合处不发育或发育不良，10%合并动脉瘤。 图5-10 颈动脉与基底动脉吻合支
A、B.同一患者，左侧永存三叉动脉;A.容积再现图像，吻合支(箭)起源千左侧颈内动脉内侧，连接基底动脉中段(SaltzmanI型);
B.薄层最大密度投影横断面图像，吻合支(箭)走行在三叉神经外侧。
CD.同一患者，左侧永存舌下动脉;C.容积再现图像，吻合支起自颈1~3平面的颈内动脉(箭)，与基底动脉吻合；
D.横断面图像，吻合支穿过舌下神经 管进颅，但不穿过枕骨大孔，显示同侧舌下神经管扩大。
E、F.同一患者，E.容积再现图像，左侧寰前节间动脉(箭)，起自颈外动脉，穿过枕大孔进颅，同侧椎动脉发育不良;
F.横断面CT增强图像，同侧横突孔发育不良(箭) 本文摘自 经 典 名 著 国家出版基金严选力作！张龙江卢光明领衔主编《全身CT血管成像诊断学》（第2版） 军地影像专家倾心打造 精美诊断图片一目了然 经典视频让你一学就会 全身CT血管成像诊断学 （第2版） 张龙江 卢光明 主编 ISBN 9787802378841 字 数：109.5万字 印 张：36.75 版 次：2020年12月 定 价：258.00元 大16开，全彩，铜版纸印刷
内 容 提 要 本书详细介绍了CT血管成像（CTA）的基础知识和CTA在全身各系统的临床应用及新进展。第1～4章讲述了多层螺旋CT的原理与技术、CTA图像后处理和数据分析、CTA辐射剂量优化策略及CTA对比剂的使用和原则；第5～21章着重介绍了CTA技术在全身各部位的应用，新增的第20～21章特别介绍了脊髓CTA和儿科CTA的临床应用。本版还尝试配合视频讲解的方式对书面文字进行了补充。第2版在保持第1版强调基础知识的特色外，还用较大的篇幅新增了辐射剂量优化策略的相关内容，强调了各系统CTA的新进展，增补了各部位的解剖描述及CTA在疾病预后评估等方面的价值。适合医学影像科医师、研究生及相关临床科室医师参考学习。 主 编 简 介
张龙江，中国人民解放军东部战区总医院/南京大学医学院附属金陵医院放射诊断科主任，主任医师、教授；南京大学医学院博士研究生导师。现兼任中华医学会放射学分会青年委员会副主任委员、《国际医学放射学杂志》副主编、《Journal of Thoracic Imaging》血栓领域责任编辑、《中华放射学杂志》编委等学术职务。主要研究方向为心脑血管影像学和代谢性脑病影像学。近年来主持国家自然科学基金优秀青年基金和重点项目、国家科技部重点研发计划等重大课题。近年来以第一作者和（或）通讯作者在Nature Communications、Science Advances、JACCCardiovascular Imaging、Radiology等国际期刊发表SCI论文90余篇。主编《全身CT血管成像诊断学》《CT血管成像诊断手册》《双能量CT临床应用指南》专著3部。获国家科技进步二等奖、江苏省科学技术一等奖、教育部青年科学奖、教育部科技进步一等奖、中华医学科技一等奖等科技奖励。荣获第十五届江苏省青年科技奖暨2015-2016年度江苏省十大青年科技之星等。
卢光明，中国人民解放军东部战区总医院主任医师、教授。从事医学影像学医教研工作36余年，积累了丰富的临床经验，擅长以CT和MRI为主要技术的影像诊断。主要研究方向：心脑血管影像、神经影像、肿瘤影像。现任南京大学医学院临床综合教研室主任，博士生导师，中国人民解放军（东部战区总医院）医学影像中心主任，国家973项目首席科学家，国家重点研发计划“变革性技术关键科学问题”重点专项总体专家组成员。中华医学会放射学分会副主任委员、国际医学磁共振学会原中国分会主席、中国医师协会放射医师分会常委及神经影像专业委员会主任委员、白求恩公益基金会影像诊断专业委员会主任委员、江苏省医师协会放射学分会会长、《中华放射学杂志》副总编辑等。以第一或通讯（含共同）作者发表SCI论文215篇，总影响因子（IF）973.2，IF>10者11篇，高被引论文4篇，他引100次以上3篇。主编专著10部。以第一完成人获国家科技进步二等奖1项、省部级一等奖5项、二等奖2项；以第二完成人获省部级（军队）一、二等奖3项。获全国优秀科技工作者、军队杰出专业技术人才奖、江苏省杰出人才、中华医学会放射学分会杰出学术科研奖、南京市“十大科技之星”、江苏省“百名医德之星”等荣誉。培养了国家杰出青年1名，优秀青年2名。 【END】
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