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抗原检测试剂盒5人/份，25人/份大量现货中 进入医家小二公众号 点击“抗原检测”即可参与购买 还有机会成为分销商赚取佣金 作者：果子哥 诺卡菌在微生物检验中并不少见。但多见于免疫力低下的患者肺部，皮肤等部位感染。免疫功能正常人发生脑部诺卡菌感染，并引起脑脓肿的病例还是比较少见的。笔者近期在检索文献学习时发现徐州医科大学宋江清（音，Jiangqin Song）发表在European Journal of Medical Research杂志上的一篇由皮疽诺卡菌感染引起的脑脓肿病例报告，病例比较典型。现介绍给大家一起学习。 1 背景介绍 诺卡菌是一种需氧的革兰氏阳性菌，通常被认为是一种机会性感染的病原体，属于放线菌目。诺卡菌感染引起的脑脓肿很少见，通常在免疫功能低下的病人中发现。诺卡菌感染仅占所有颅内脓肿的2%，但总体死亡率可超过20%。在临床实践中，由皮疽诺卡菌引起的脑脓肿很少报道。该菌引起的感染治疗很麻烦，困难在于如何及时发现细菌，它对传统抗生素天然耐药，常缺乏及时有效的治疗。 2 病例介绍 本文报告了一例由皮疽诺卡菌引起的脑脓肿患者，虽然经过针对性的抗生素治疗后病情有所好转，但由于基础疾病和长期使用抗生素，该患者肺部出现了真菌感染，最终因ARDS（ 急性呼吸窘迫综合征）死亡。本研究希望为诺卡菌脑脓肿的临床诊断和治疗提供经验。 患者男性，61岁。因间歇性发热、咳嗽于2019年8月16日入院。近4年来，患者反复发生肺部感染，经抗感染治疗后好转。患者有高血压、冠心病和支气管扩张病史。近1年来，患者间歇性出现咳嗽、咳痰，伴有发热，体温约38.0℃，无午后低热、盗汗、咯血。曾多次住院治疗，住院期间未发现病原体。未入院时患者间歇性咳嗽、发热。 入院时，患者神志清醒，浅表淋巴结无肿大，双肺呼吸音稍粗，可闻及少量湿性裂解音。2019年6月19日，胸部CT（计算机断层扫描）提示右上肺占位，双肺感染性病变伴支气管扩张，肺气肿，肺大泡，右胸膜渗出（图1A）。8月16日，胸部CT显示，右上肺肿块的病变面积比以前明显增大，并伴有支气管扩张、肺气肿和肺大泡（图1B）。  入院后，患者接受了CT引导下的经皮肺部穿刺检查，并对组织进行了病理检查和微生物培养。组织病理学显示，慢性炎症变化伴有肺泡上皮的轻度增生。肺部组织培养中没有发现细菌。支气管镜肺泡灌洗液（BALF）检查显示支气管炎。灌洗液脱落物的细胞学检查：未发现癌细胞；基因Xpert在BALF中未发现mTB-DNA。灌洗液和痰液中经抗酸染色未发现抗酸杆菌，经革兰氏染色未发现细菌和真菌的菌丝和孢子。霉菌培养为阴性。IgA、IgG、IgM、C3和C4均正常。血液检查白细胞（WBC）13.6×109 /L（参考范围：3.5-9.5×109 /L），C反应蛋白（CRP）64.67 mg/L（参考范围：<6.0 mg/L），PCT 0.053 mg/L（参考范围：0-0.046 ng/ml）。 经过头孢哌酮钠+舒巴坦钠的治疗，患者的症状（发热、咳嗽和咳痰）有所改善，但8月16日出现了头痛、谵妄和记忆力下降等神经系统症状。脑部磁共振成像（MRI）扫描提示左额叶空间被占用，病变的最大横截面积约为35mm×52mm；考虑为脑脓肿（图2A）。  8月28日，患者在CT引导下接受了微创穿刺引流术，抽取了约10ml黄色脓性液体。将穿刺液送至微生物实验室检测，经过48小时的培养，长出白色棉状菌落（图3A-C）。  涂片染色后，在显微镜下可以看到分枝和不均匀染色的絮状杆菌。菌丝体可缠绕成团，形成放线菌样颗粒，革兰氏染色和弱酸性快染均为阳性（图3D-F）。通过质谱分析，这些细菌被鉴定为皮疽诺卡菌，可信度达99.9%，患者被诊断为皮疽诺卡菌脑脓肿。使用三甲氧苄啶/磺胺甲噁唑（TMP/SMX）（3.0g，po，bid）和静脉注射阿米卡星（0.4g，iv，qd）治疗16天后，患者体温恢复正常，头痛完全消失，颅内肿块明显缩小（图2B），右上肺肿块明显吸收（图1C）。在随后的治疗中，患者多次出现恶心、呕吐，被认为是脑水肿所致。经甘露醇脱水治疗后，症状得到缓解。10月23日复查头部MRI（图2B）显示，脑脓肿病灶比以前小，脑水肿情况比以前明显好转。继续进行此前的抗感染治疗方案。 12月8日，患者偶有轻度胸闷，自行缓解，间歇性咳嗽、恶心、反胃，胸部CT显示肺部病变明显增多，出现部分支气管扩张、肺气肿和肺泡（图1D）。患者于12月12日出现呼吸困难，伴有双肺喘息声，痰液培养提示热带念珠菌。患者接受了伊曲康唑和多索茶碱的抗真菌和抗哮喘治疗。12月15日，患者出现ARDS，血压（BP）：100/75mmHg，动脉血氧饱和度（SaO2）79%。经过一系列治疗，包括辅助呼吸（面罩吸氧）、抗炎（甲基强的松龙）、抗哮喘（多索茶碱、沙丁胺醇、异丙托溴铵）、升压药（多巴胺），患者的呼吸困难症状没有得到缓解，血压也没有上升（BP 77/52 mmHg）。患者家属放弃了抢救。随后，患者陷入深度昏迷，失去意识，心率下降。患者于16日上午死亡，家属拒绝进行尸检。 3 讨论 诺卡菌是一种土壤传播的严格需氧放线菌，诺卡菌属多见于肺部和脑部感染，尤其是在免疫力低下的宿主身上。在这个病例中，患者是一名61岁的男性，没有免疫缺陷疾病，但他有支气管扩张、高血压、冠心病。多次肺部感染，11次住院，以及过去5年中长期使用抗生素，这可能是患者感染诺卡菌的关键因素。 皮疽诺卡菌是诺卡菌感染中最常见的一种，占24.5%。与其他诺卡菌皮疽诺卡菌更容易感染中枢神经系统。中枢神经系统诺卡菌病的临床表现通常是大脑中的肉芽肿或脓肿的局部感染，脊髓或脑膜中的肉芽肿或脓肿较少见。在我们的病例中，患者出现头痛的症状后，通过MRI检查发现了脑脓肿。患者在CT引导下接受了颅内脓肿穿刺抽吸的微创手术，对引流液进行了涂片染色和细菌培养，通过质谱鉴定，培养的菌落为皮疽诺卡菌。 由于病菌生长缓慢，阳性率低（菌落通常需要至少48小时的培养，但更常见的是3至5天，最长为14至21天），最好是在选择性培养基中，因此诺卡菌的鉴定可能是困难的。为了分离诺卡菌属，应培养多个脑脊液（CSF）标本以提高检出率。某些实验室技术，如质谱分析，可能有助于鉴定属和种。检出诺卡菌的首选方法是16S rRNA基因分析和其他分子技术，如限制性片段长度多态性和多焦点序列分析。脓肿直接引流似乎是收集样本进行微生物学鉴定和抗生素敏感性测试的最佳方法。诺卡菌肺炎往往需要进行支气管镜检查或经皮肺活检，应详细了解病史和全面体检，以充分评估病灶是否存在扩散。如果症状或体征提示颅内受累，应进行颅脑CT或MRI检查。患者可能是通过呼吸道吸入细菌引起的肺部感染和血源性扩散到大脑引起的脑脓肿。在我们的病例中，患者反复的痰培养和支气管肺泡灌洗液培养显示没有细菌生长。第一次经皮肺活检组织培养的检查结果为阴性，可能是因为在活检部位没有采集到有价值的病变组织，或者使用抗生素影响了检出率。这也表明，诺卡菌比更常见的细菌更难检出。细菌在穿刺物培养24小时后生长，表明脑部感染严重，并提示脓肿引流可能有利于分离和培养诺卡菌。 手术样本的直接涂片显示革兰氏阳性、串珠状、分支状的菌丝，部分为耐酸菌，因此需要与分枝杆菌进行鉴别。由于大量的气生菌丝，菌落通常具有白垩质的棉花状外观。诺卡菌落的特点是有湿润或潮湿土壤的味道。诺卡菌表现出不同的形态学外观，取决于物种、培养条件和培养时间。在常规培养基中，诺卡菌属表现为具有分支的杆菌，在巯基乙酸盐培养基中经过长时间的培养可能形成球菌。从患者肺部穿刺液中获得的菌落在革兰氏染色中呈阳性，在耐酸染色中呈弱酸性（图3D-F）。细菌培养和生长的特点（图3A-C）与其它文献报道一致。 皮疽诺卡菌脑脓肿的死亡率很高，在免疫功能正常的病人中高达20%，在免疫功能低下的病人中高达55%。这些高死亡率归因于基础疾病的严重性、病原体检出困难及其对抗生素的天然耐药，导致治疗不当或延迟。在一项关于从法国人类样本中分离出的诺卡菌的研究中，皮疽诺卡菌是血液培养和脑脓肿中最常分离的物种（分别为21/39，54%和19/43，44.2%。在法国的数据中，皮疽诺卡菌经常对头孢噻肟（80%的分离物）、美罗培南（73%的分离物）和氨基糖苷类（90%以上）不敏感。考虑到，皮疽诺卡菌对第三代头孢菌素的天然耐药性，以及TMP/SMX穿越血脑屏障的能力，大多数权威机构推荐将TMP/SMX作为诺卡菌病的前沿疗法的一部分。脓肿直径>25mm，经4周抗生素治疗后仍不能缩小的，无论患者的免疫状况如何,都应进行穿刺以明确诊断。脑诺卡菌病的经验性治疗已经非常成熟，可使用肠外TMP/SMX、阿米卡星和亚胺培南-西拉汀。最近，广谱的氟喹诺酮类药物，如莫西沙星，已被成功用于，皮疽诺卡菌性脑脓肿。由于TMP/SMX能够穿过血脑屏障，因此是治疗的首选，即使体外研究显示有耐药性，也可能是有效的。此例患者脑部的脓肿约为35mm×52mm，远远超过25mm，微创穿刺引流对识别致病菌和治疗患者具有重要意义。用TMP/SMX治疗16天后，患者的病情明显好转，肺部和头部的病变也明显减少，显示出良好的临床反应（图1C和2C）。这也表明，肺部病变是由，皮疽诺卡菌引起的。 当患者被确定为诺卡菌感染时，肺部病变和脑脓肿已非常严重，这影响了患者的预后。经过2个月的连续抗生素治疗，患者突然出现呼吸困难，肺部真菌感染急性爆发（图1D），实验室检查确定病原体为热带念珠菌，这也是一种机会感染性致病病原体。患者反复肺部感染，合并多种基础疾病，长期使用多种抗生素，免疫力低下；这些因素都可能导致患者在治疗的后期出现严重的真菌感染。常规使用抗真菌药物后，病情恶化，氧饱和度下降，最终导致ARDS死亡。 总之，在非免疫功能低下的个体中，脑脓肿可由，皮疽诺卡菌引起，在临床上很少发生。在该病例中，虽然患者经过针对性的抗生素治疗（TMP/SMX）后病情有所好转，但由于基础疾病和长期使用抗生素，中枢神经系统症状出现较晚，延误了诊断，患者最终死亡。对于不明原因的肺炎，应采用多种技术手段尽快确定病原体：进行针对性的治疗，注意脑部和其他器官的检查。微创穿刺引流对诺卡菌脑脓肿的诊断和治疗具有重要意义。由于诺卡菌脑脓肿的治疗需要长期使用抗生素，应注意患者的免疫力变化，避免感染其他病原体，尤其是真菌。早期诊断和有针对性的抗生素治疗对诺卡菌脑脓肿的治疗和预后至关重要。 4 果子哥总结 （1）诺卡菌在免疫功能低下的患者中感染较为常见，此例患者几年来反复使用抗生素，可能是其诺卡菌感染的一个重要原因。 （2）诺卡菌在镜下可表现为丝状革兰阳性菌，呈纤细的分支状，也可表现为弱阳性抗酸杆菌。 （3）患者明确为诺卡菌感染引起的脑脓肿诊断以后，抗生素治疗有效，但又出现肺部真菌感染，最终呼吸衰竭死亡，很遗憾的病例，是不是长期用药导致肺部真菌感染?值得思考。 （4）标本取材很关键，本例患者脑部脓肿，经CT 引导穿刺取样，培养后长出阳性菌。 |
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