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干货来了:全面的舌诊彩图!(图表结合)

 野李子 2022-06-27 发表于陕西

舌 诊

中医舌诊的临床意义,在于做为辨証的不可缺少的客观依据,无论八纲、病因、脏腑、六经、卫气营血和三焦等辨証方法,都以舌象为重要的辨証指标。
舌诊具有悠久的历史,早在《黄帝内经》中就有望舌诊病的记载,如《素问·刺热》曰:“肺热病者,先淅然厥起毫毛,恶风寒,舌上黄。”指出表邪传里,肺胃热 盛,舌苔变黄的转化规律。《灵枢·经脉》曰:“唇青舌卷卵缩,则筋先死”等。汉·张仲景《伤寒杂病论》将舌诊作为中医辨证的一个组成部分,《金匮要略》指 出“病人胸满,唇痿舌青,……为有瘀血。”以舌青作为有瘀血的依据。元代舌诊专著《敖氏伤寒金镜录》中,记载舌象图36幅,结合临床进行病机分析,并确定方药及推测预后。明清时代,随着温病学派的兴起,对辨舌尤为重视,对温病的辨证论治起到重要的指导作用。临床实践证明,在疾病的发展过程中,舌的变化迅速 而又鲜明,它犹如内脏的一面镜子,凡脏腑的虚实、气血的盛衰、津液的盈亏、病情的浅深、预后的好坏,都能较为客观地从舌象上反映出来,而成为我们诊病的重 要依据。

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舌的形态结构

舌为一肌性器官,由黏膜和舌肌组成,故《灵枢·经脉》说:“唇舌者,肌 肉之本也”。它附着于口腔底部、下颌骨、舌骨,呈扁平而长形。其主要功能是辨别滋味,调节声音,伴和食物,协助吞咽。《灵枢·忧恚无言》说:“舌者,声音 之机也。……横骨者,神气所使,主发舌者也。”《中藏经·论小肠》说:“舌之官也,和则能言而机关利健,善别其味也。”舌肌是骨骼肌,呈纵行、横行和垂直 方向排列,使舌自由地伸缩、卷曲,柔软而无偏斜,保证了舌的功能活动。

舌的上面叫舌背,中医称为舌面,下面叫舌底。舌背又分为舌体和舌根二部 分,舌体和舌根之间有一条人字界沟。伸舌时一般只能看到舌体,故中医诊舌的部位主要是舌体。舌体的前端称为舌尖;舌体的中部称为舌中;舌体的后部、人字形 界沟之前,称为舌根;舌体两侧称为舌边。舌体的正中有一条不甚明显的纵行皱褶,称为舌正中沟。当舌上卷时,可看到舌底。舌底正中线上有一条连 于口腔底的皱襞,叫舌系带。系带终点两侧各有一个小圆形突起,叫舌下肉阜,皆有腺管开口,中医称其左侧的为金津,右侧的为玉液,是胃津、肾液上朝的孔道。

舌面上覆盖着一层半透明的黏膜,舌背黏膜粗糙,形成许多突起,称为舌乳头。根据形状不同,舌乳头分为丝状乳头、蕈状乳头、轮廓乳头和叶状乳头四种。其中丝状乳头与蕈状乳头对舌象的形成有着密切联系,轮廓乳头、叶状乳头与味觉有关。

丝状乳头数目最多,分布在舌尖、舌体和舌缘,呈细长圆椎形,高2~3mm。它的复层扁平上皮常有角化和脱落,再混以食物残渣、唾液等,使舌黏膜表面复以一层白色薄苔,称舌苔。此处上皮的形状和颜色,常随健康情况而发生改变。

蕈状乳头数目较少,多见于舌尖,散在于丝状乳头之间,呈蕈状,基部窄而顶端钝圆。上皮表面比较平滑,有时可见有味蕾存在,固有膜中血管丰富,故乳头呈红色,肉眼观察呈红色小点。蕈状乳头的形态及色泽改变,是舌质变化的主要因素。

舌诊原理

舌与脏腑、经络、气血、津液有着密切的联系。

舌为心之苗。《灵枢·脉度》说:“心气通于舌,心和则舌能知五味矣。”手少阴心经之别系舌本。因心主血脉,而舌的脉络丰富,心血上荣于舌,故人体气血运行 情况,可反映在舌质的颜色上;心主神明,舌体的运动又受心神的支配,因而舌体运动是否灵活自如,语言是否清晰,与神志密切相关。故舌与心、神的关系极为密 切,可以反映心、神的病变。

舌为脾之外候。足太阴脾经连舌本、散舌下,舌居口中司味觉,而《灵枢· 脉度》说:“脾气通于口,脾和则口能知五谷矣。”故曰脾开窍于口。中医学认为,舌苔是由胃气蒸发谷气上承于舌面而成,与脾胃运化功能相应,如章虚谷说:“脾胃为中土,邪入胃则生苔,如地上生草也。”舌体赖气血充养,所以舌象能反映气血的盛衰,而与脾主运化、化生气血的功能直接相关。

肝藏血、主筋,足厥阴肝经络舌本肾藏精,足少阴肾经循喉咙,夹舌本; 足太阳膀胱经经筋结于舌本肺系上达咽喉,与舌根相连。其他脏腑组织,由经络沟通,也直接或间接与舌产生联系,因而其他脏腑一旦发生病变,舌象也会出现相 应的变化。所以观察舌象的变化,可以测知内在脏腑的病变。

脏腑的病变反映于舌面,具有一定的分布规律。对此古代医籍有不同的划分记载,其中比较一致的说法是:舌质侯五脏病变为主,侧重血分舌苔候六腑病变为主,侧重气分舌尖多反映上焦心肺的病变;舌中多反映中焦脾胃的病变;舌根多反映下焦肾的病变;舌两侧多反映肝胆的病变。另外,《伤寒指掌·察舌辨证法》还有“舌尖属上脘,舌中属中脘,舌根属下脘”的说法。

根据临床观察,如舌尖红赤或破溃,多为心火上炎舌体两侧出现青紫色斑点,多为肝经气滞血瘀;若舌见厚腻苔,多见于脾失健运所致的湿浊、痰饮、食积若舌苔出现剥脱,在舌中多为脾阴不足,在舌根多为肾阴虚等等。说明某些内脏病变在舌象变化方面有一定的规律,但并非绝对,因为疾病表现是错综复杂的,故还须结合其他症状进行综合分析。

舌为血脉丰富的肌性组织,有赖气血的濡养和津液的滋润。舌体的形质和舌色,与气血的盛衰和运行状态有关;舌苔和舌体的润燥与津液的盈亏有关。舌下肉阜部有唾液腺体的开口,中医认为唾为肾液、涎为脾液,皆为津液的一部分,其生成、输布离不开脏腑功能,尤其与肾、脾胃等脏腑密切相关,所以通过观察舌体的润燥,可判断体内津液的盈亏及病邪性质的寒热。

舌诊的方法和注意事项

舌诊以望诊为主,有时还须结合闻诊、问诊和扪摸揩刮等方法进行全面诊察。

(一)望舌的体位和伸舌姿势

望舌时,医者姿势可略高于患者,以便俯视口舌部位。患者可以采用坐位或 仰卧位,面向自然光线,头略扬起,自然地将舌伸出口外,舌体放松,舌面平展,舌尖略向下,尽量张口使舌体充分暴露。如伸舌过分用力,舌体紧张卷曲,或伸舌 时间过久,都会影响舌体血液循环而引起舌色改变,或舌苔紧凑变样,或干湿度发生变化。

(二)诊舌的方法

望舌的顺序是先看舌尖,再看舌中、舌边,最后看舌根部。由于舌质的颜色易变,伸舌较久则随血脉的运营变化而使舌质色泽失真,而舌苔覆盖于舌体上,一般不会 随观察的久暂而变化,因而望舌应当先看舌质,再看舌苔。再根据舌质、舌苔的基本特征,分项察看,望舌质,主要观察舌质的颜色、光泽、形状及动态等;察舌 苔,重点观察舌苔的有无、色泽、质地及分布状态等。在望舌过程中,即要迅速敏捷,又要全面准确,尽量减少患者伸舌的时间,以免口舌疲劳。若一次望舌判断不准,可让病人休息片刻后,再重新望舌。根据临床需要,还可察看舌下静脉。

除了通过望诊了解舌象特征之外,为了使诊断更加准确,必要时还应配合其他诊察方法。如清·梁玉瑜在《舌鉴辨证》中提出用刮舌验苔的方法进行舌诊,认为刮去 浮苔,观察苔底是辨舌的一个重要方面。刮舌可用消毒压舌板的边缘,以适中的力量,在舌面上由舌根向舌尖刮三五次。若刮之不去或刮而留有污质,多为里有实 邪;刮之即去,舌体明净光滑者,多为虚证。如需揩舌,可用消毒纱布卷在食指上,蘸少许清洁水在舌面上揩抹数次。这两种方法可用于鉴别舌苔有根无根,以及是 否属于染苔。

此外,还可以询问舌上味觉的情况,舌体是否有疼痛、麻木、灼辣等异常感觉,舌体运动是否灵活等,以协助诊断。

(三)诊舌的注意事项

为了使舌诊所获得的信息准确,必须注意排除各种操作因素所造成的虚假舌象。望舌时应注意以下几点:

1. 光线影响

光线的强弱与色调,对颜色的影响极大,常常会使望诊者对同一颜色产生不同的感觉,稍有疏忽易产生错觉。正如《辨舌指南·观察之心法》所说:“灯下看黄苔,每成白苔,然则舌虽可凭,而亦未尽可凭,非细心审察,亦难免于错误矣。”

望舌以白天充足而柔和的自然光线为佳,如在夜间或暗处,用日光灯为好, 光线要直接照射到舌面,避免面对有色的门窗。如光线过暗,可使舌色暗滞;日光灯下,舌色多偏紫;白炽灯下,舌苔偏于黄色;用普通灯泡或手电筒照明,易使舌 苔黄、白二色难于分辨。周围有色物体的反射光,可使舌色发生相应的改变。

2. 饮食或药品影响

饮食及药物可使舌象发生变化。如进食之后,由于食物的反复磨擦,使舌苔 由厚变薄;饮水后,可使干燥舌苔变为湿润。过冷过热的饮食及刺激性食物可使舌色发生改变,如刚进辛热食物,舌色可由淡红变为鲜红,或由红色转为绛色。过食 肥甘之品及服大量镇静剂,可使舌苔厚腻;长期服用某些抗生素,可产生黑腻苔或霉腐苔。

某些饮食或药物,会使舌苔染色,称为染苔。如饮用牛奶、豆浆、钡剂、椰汁等可使舌苔变白、变厚;食用花生、瓜子、豆类、核桃、杏仁等富含脂肪的食品,往往 在短时间可使舌面附着黄白色渣滓,易与腐腻苔相混;食用蛋黄、橘子、柿子、核黄素等,可将舌苔染成黄色;各种黑褐色食品、药品,或吃橄榄、酸梅,长期吸烟 等,可使舌苔染成灰色、黑色。一般染苔多在短时间内自然退去,或经揩舌除去,与病情亦不相符。如有疑问,可询问饮食、服药等情况进行鉴别。

3. 口腔对舌象的影响

牙齿残缺,可造成同侧舌苔偏厚;镶牙可以使舌边留有齿痕;睡觉时张口呼吸者,可以使舌苔增厚、干燥等等。这些因素所致的舌象异常,都不能作为机体的病理征象,临床上应仔细鉴别,以免误诊。

舌黏膜上皮薄而透明,其血液供应极为充足,舌乳头变化极其灵敏,所以舌象是反映体内变化的非常灵敏的标尺。舌象的变化,能客观地反映正气盛衰、病邪深浅、邪气性质、病情进退,可以判断疾病转归和预后,可以指导处方用药。

  舌诊的内容
  舌诊的内容主要分望舌质和舌苔两方面。舌质,又称舌体,是舌的肌肉脉络组织。舌苔,是舌体上附着的一层苔状物。望舌质又分神、色、形、态四方面;望舌苔则分苔质、苔色两方面。最后舌质和舌苔还要综合诊察。

舌诊的内容

舌象舌体舌神

荣枯

舌色

淡白舌、红舌、绛舌、紫舌、青舌

舌形

老嫩、胖大、肿胀、瘦薄、点刺、裂纹、光滑、齿痕、重舌、舌衄、舌痈、舌疔、舌疮、舌菌、舌下络脉

舌态

强硬、痿软、颤动、歪斜、吐弄、短缩、舌纵、舌麻痹

舌苔苔色 

白苔、黄苔、灰苔、黑苔、绿苔、霉酱苔

苔质 

厚薄、润燥、腐腻、偏全、剥落、消长、真假

舌质与舌苔的综合诊察

察舌质重在辨正气的虚实,当然也包括邪气的性质
察舌苔重在辨邪气的浅深与性质,当然也包括胃气的存亡。此外血病观质,气病察苔。

  舌诊在辨証中佔居重要地位,舌通过经络气血与脏腑密切相联,舌质可反映脏腑气血的虚实,舌苔可辨别邪气的浅深与胃气的存亡,大抵气病察苔、血病观质。舌澹主虚寒,舌红主热証,青紫为寒(润)、为热(燥);白苔主表証、寒証、亦主里,黄苔主里証、热証,黑苔则为寒(润)、为热(燥),此皆舌诊常理,需结合舌之形态和苔之形质综合判断。

望舌体〉舌神
“荣”就是荣润红活,有生气,有光彩,故谓之有神,虽病也是善候。  
“枯”是干枯死板,毫无生气,失去光泽,故谓之无神,乃是恶候。

望舌体〉舌色〉
淡白舌
   舌色较正常人的淡红色浅淡的,甚至全无血色,称为淡白舌。
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主虚证、寒证或气血两亏。
   若淡白湿润,而舌体胖嫩,多为阳虚寒证。
   淡白光莹,或舌体瘦薄,则属气血两亏。
红舌
较淡红色为深的,甚至呈鲜红色,称为红舌
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主热证。
    若舌鲜红而起芒刺,或兼黄厚苔的,多属实热证。
    若鲜红而少苔,或有裂纹或光红无苔,则属虚热证。

绛舌
    较红舌更深的红色,称为绛舌。
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    绛光莹舌。主病:热入血分;胃肾阴虚。
              辨证:外感风寒,化热入血伤阴。多见于病毒性感冒等。
绛紫舌白黄滑苔。主病:外感寒湿化热;水气上溢;营热湿重;寒凝阳郁;痰饮瘀阻。
                    辨证:胸阳不振,饮邪瘀阻。可见于急性心肌梗塞等心血管病。
绛裂纹红点舌中剥苔。主病:热入营血,气阴两伤;阴虚火旺,热毒乘心;胃肾气阴告匮;血蕴湿热化燥
                    辨证:痰热壅肺,气阴两伤。可见于慢性支气管炎、肺气肿、肺部感染、肺心病心
                    功能代偿期。
主病有外感与内伤之分。
在外感病若舌绛或有红点、芒刺,为温病热入营血。
在内伤杂病,若舌绛少苔或无苔,或有裂纹,则是阴虚火旺。
另有舌绛少苔而津润者,多为血瘀。

紫舌
紫舌主病有寒热之分。
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①青紫舌薄白滑苔。主病:寒凝血脉,水气上湿;阴寒夹食夹湿。
                辨证:阳虚水泛血瘀。多见于各种心功能不全,肺心病缺氧等。
②淡红紫斑舌薄白润苔。主病:寒湿凝闭,气血壅滞;心、肝血瘀。
                    辨证:气滞肝郁,瘀血阻肺。可见于肺癌、肝癌、肝硬变、冠心病等。
③淡紫齿痕舌淡黄腻苔。主病:风寒化热;风热在表;脾虚湿热阻滞。
                    辨证:素体湿重,外感风寒化热。可见于慢性肾炎等病合并感冒。
   绛紫而干枯少津,属热盛伤津、气血壅滞。
   淡紫或青紫湿润者,多为寒凝血瘀。

青舌
    舌色如皮肤上暴露之"青筋",缺少红色,称为青舌。
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①淡青舌薄白糙苔。主病:阳虚寒凝,津不上升;阴寒夹食。辨证:气虚血瘀。可见于再生障碍性贫血,白血病等。
②尖红青紫舌偏绿苔。主病:热毒伤阴;阴虚火旺;胃之气阴衰竭,秽浊上泛;营热夹瘀。辨证:热毒伤阴,血热瘀滞。可见于感染发热性疾病衰竭期。
③淡青舌白腻干苔。主病:阴寒夹食;寒湿血滞;阳虚津少。辨证:阳虚湿滞血瘀。可见于血红蛋白尿患者及阿狄森氏病。
    主寒凝阳郁和瘀血。
    全舌青者,多是寒邪直中肝肾,阳郁而不宣。
    舌边青者,或口燥而漱水不欲咽,是内有瘀血。

老嫩舌
    老是舌质纹理粗糙,形色坚敛苍老,不论苔色如何,都属实证。
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    淡白苍老舌白糙苔。主病:寒湿阻络,津不上承;暴热伤津。辨证:血虚湿郁血滞。多见于各种发热性疾患。
    淡白舌白积粉苔。主病:阳虚热浮;邪热浮经;邪毒内盛;热聚三焦。辨证:阳虚外感湿热。常见于各种心功能不全继发肺部感染。   
    淡红舌尖白根黄苔。主病:表邪入里化热;湿热秽浊内盛;痰浊内停化热。辨证:表邪入里,湿浊化热。可见于心肌炎、风湿热等发热性疾患。   
    淡红舌半截黄灰苔。主病:阳明热结;气虚津少,或夹湿热。辨证:湿热化燥,气虚不运。可见于冠心病、肋软骨炎、消化道疾患等。

    嫩是舌质纹理细腻,形色浮胖娇嫩,一般都属虚证。
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淡红舌薄白苔。主病:外感燥邪;内伤阴亏;夏季正常舌象。辨证:正常人。   
淡白舌白润略厚苔。主病:外感寒湿;邪传半里;脾胃虚寒。辨证:脾虚湿盛。常见于消化道出血、慢性肾功能不全等。   
淡红光莹舌。主病:气阴双亏;气血两虚;胃肾阴伤。辨证:气阴两亏。可见于胶元病、肺部感染等发热性疾病。   
淡红舌透明苔。主病:脾胃虚寒。辨证:脾虚不运,水湿内停。可见于阵发性睡眠性血红蛋白尿,继发性贫血等。

 望舌体〉舌形〉
胖大舌
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1.淡白舌雪花苔。主病:脾阳衰败。辨证:脾阳不振,胃无生气。常见于慢性消化系统疾病,营养不良等。  
2.暗红胖大舌白腻淡黄苔。主病:表邪化热入里;阳虚停湿,血热上壅;湿热痰饮上溢;酒毒冲逆。辨证:阳虚水停,血热壅滞。可见于各种心脏病心功能不全者或感染发热性疾患。   
3.淡紫胖大舌灰黄腻苔。主病:虚人外感表邪入里化热;湿热瘀阻,痰热夹瘀。辨证:阳虚湿郁,化热动风。可见于老年震颤麻痹综合征。   
4.绛色齿痕舌类剥苔。主病:暴热伤及气津;久病气血不续;血蕴湿热,津不上升;血热而气血壅滞。辨证:肝经痰气郁结而血瘀。常见于感染发热性疾病晚期,慢性活动型肝炎,肿瘤等。
    若舌淡白胖嫩,舌苔水滑,属脾肾阳虚,津液不化,以致积水停饮。
    若舌淡红或红而胖大,伴黄腻苔,多是脾胃湿热与痰浊相搏,湿热痰饮上溢所致

肿胀舌
    舌体肿大,盈口满嘴,甚者不能闭口,不能缩回,称为肿胀舌。
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红肿胀舌尖黄根白苔。主病:邪热内踞,血热上壅;湿毒薰蒸,热在上焦。辨证:湿热薰蒸,血热上壅。
红绛肿胀舌透明苔。主病:热滞营血,高热伤阴;脾胃虚弱,湿气上显。辨证:湿热蕴结,化燥伤阴,脾气亦伤。可见于金黄色葡萄球菌败血症,骶髂关节感染,骨髓炎。
绛色凸凹肿胀舌黄浮垢苔。主病:湿热痰饮上溢;热毒气滞血壅。辨证:湿热血壅。可见于舌颊血管瘤等肿瘤疾患。
舌痈。主病:热毒在血,湿浊内踞;心经毒火,脾肾积热。辨证:湿浊内蕴,热毒入血。可见于舌癌等。
    其成因有三:
    一是心脾有热,舌多鲜红而肿胀,甚者伴有疼痛。
    一是素善饮酒,又病温热,多见舌紫而肿胀。
    一是因中毒而致血液凝滞,则舌肿胀而青紫晦暗。


瘦薄舌

    舌体瘦小而薄,称为瘦薄舌。
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①淡白舌薄白苔。主病:脾胃虚寒;气血双亏。辨证:阳虚水湿不化。常见于贫血,慢性肾功能不全等。
②淡红瘦薄舌白糙苔。主病:阴虚火旺;暑热伤气;暴热伤津。辨证:肺蕴痰热。常见于病毒性感染如腺病毒肺炎等。
③淡红瘦薄舌双黄苔。主病:气血双虚;阴虚胃热。辨证:起病为心肾阳虚、水湿泛滥;治疗好转后,现在为阴虚胃热。可见于慢性消耗性疾病、心脏病等。
④红绛瘦薄舌黄瓣浮垢苔。主病:阴虚火旺;胃肠结热;实热重证。辨证:胃肠热结伤阴。常见于严重感染发热,脱水,毒菌血症。
    主气血两虚和阴虚火旺。
    瘦薄而色淡者,多是气血两虚。
    瘦薄而色红绛干燥者,多是阴虚火旺,津液耗伤。


点刺舌


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    点是指鼓起于舌面的红色、白色、或黑色星点。刺是指芒刺,即舌面上的软刺及颗粒,不仅增大,并逐渐形成尖锋,高起如刺,摸之棘手。舌面上出现大小不等、形状不一的青紫色或紫黑色斑点,并不突出于舌面,则称为瘀斑。

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    无论红点、黑点和白点,皆因热毒炽盛,深入血分之故。
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红点多主温毒入血;或热毒乘心;或湿热蕴于血分。(见上图)
白点多是脾胃气虚而热毒攻冲,是将糜烂之兆。(见下图)
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红舌白点薄白苔。主病:热毒炽盛乘心;温热或瘟毒入血;胃燥液涸;实热内逼。辨证:肝旺血热。可见于肝硬变、脾功能亢进等。
淡红红点紫斑舌薄白腻苔。主病:温热入血;热毒乘心;湿热蕴于血分。辨证:血蕴湿热夹瘀。多见于急性风湿热,心肌梗塞等。       
淡红红点舌薄白水滑苔。主病:温热入血;热毒乘心;湿热蕴于血分;寒湿痰饮停聚化热辨证:血蕴湿热。常见于病毒性感染的发热疾患。 
红瘦舌双黄苔。主病:气血两虚;阴虚火旺;表邪入里,表犹未罢;热聚胃肠。辨证:脾虚肾亏,水停血瘀,湿热下注。多见于肝肾综合征(糖尿病、肝炎、肾病)。


黑点多为血中热甚而气血壅滞。(见下图)

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淡红黑点舌晦暗少苔。主病:脾虚胃无生气;气虚血滞;气虚血热。辨证:气血双亏,血瘀生热。常见于白血病、再障等血液病。
淡红晦暗黑点舌白腻苔。主病:脾虚湿滞血瘀;湿热蕴于血分。辨证:肝郁气滞血瘀。常见于妇科内分泌功能紊乱、精神抑郁症等。  


舌见瘀斑,在外感热病,为热入营血,气血壅滞,或将要发斑。在内伤杂病,多为血瘀之征。(见下图)

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    舌见瘀斑,在外感热病,为热入营血,气血壅滞,或将要发斑。在内伤杂病,多为血瘀之征。
淡红紫斑舌类剥苔。主病:气滞血瘀;酒毒内积;湿热夹瘀;久病气血不续。辨证:酒毒内积,湿热瘀阻。可见于酒精中毒性肝硬变,腹水;肺心病。
淡紫瘀斑舌淡黄苔。主病:风寒化热;湿热夹瘀;气血两虚,风热在表。辨证:气虚湿阻血瘀,外感风热。可见于冠心病等慢性病而兼患感冒。 

舌生芒刺,总属邪热亢盛。
    芒刺而兼焦黄苔者,多为气分热极。
    绛舌无苔而生芒刺者,则是热入营血,阴分已伤。
    据芒刺出现的部位,还可分辨热在何脏,如舌尖芒刺为心火亢盛;舌中芒刺为胃肠热盛。
淡红尖刺舌白腻干苔。主病:湿盛热郁;津伤湿滞;营卫合邪。辨证:湿毒内蕴营血,外受风寒表邪。常见于病毒性感染等发热性疾患,如带状疱疹等。
红舌点刺白腻干苔(红星舌)。主病:营分郁热;湿热或瘟毒入血。辨证:血蕴湿热。可见于泌尿系感染,上呼吸道感染等发热疾病。

   
裂纹舌
    舌面上有多少不等,深浅不一,各种形态明显的裂沟,称裂纹舌。
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    红色纵裂齿痕舌薄白苔。主病:暴热伤津,暑热伤气;脾虚湿浸,阴虚内热;气阴两虚。辨证:素体阴亏,脾虚湿浸。可见于慢性支气管炎、肺结核、肺部感染等。
    淡红裂纹舌薄白苔。主病:老年阴虚;脾虚湿侵。辨证:阴虚肝风内动。可见于功能性多动症、心血管病、感冒等。
    红色裂纹舌少苔。主病:素体阴虚;血衰液涸;实热内逼。辨证:肾阴不足,虚火上炎。可见于慢性肾炎,气管炎,消化道疾患,营养不良等。
    青紫裂纹舌薄白苔。主病:脾虚湿浸;气血俱衰;素体阴亏。辨证:肾阴不足,下焦湿热。常见于慢性肾炎、哮喘等变态反应性疾患。

    其主病有三:一是热盛伤阴;一是血虚不润;一是脾虚湿侵。
    红绛舌而有裂纹,多是热盛伤津,或阴虚液涸;
    淡白舌而有裂纹,多是血虚不润;
    若淡白胖嫩,边有齿痕而又有裂纹者,则属脾虚湿侵。


光滑舌
    舌面光洁如镜,光滑无苔,称光滑舌,也叫"镜面舌","光莹舌"。
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    淡红光莹舌。主病:气阴双亏;气血两虚;胃肾阴伤。辨证:气阴两亏。可见于胶元病、肺部感染等发热性疾病。
    暗红无苔少津舌。主病:营热伤阴,阴虚火旺;胃肾气阴告竭。辨证:营热伤津夹瘀。常见于脑血管病和心血管病。
    绛紫胖嫩光莹舌。主病:热入营血,气津两伤;热极伤阴,气血壅滞。辨证:热邪入血,伤及肝肾。可见于肺部感染等高热、脱水、中毒疾患。
    绛光莹舌。主病:热入血分;胃肾阴虚。辨证:外感风寒,化热入血伤阴。多见于病毒性感冒等。

    主因胃阴枯竭、胃气大伤。不论何种舌色,皆属胃气将绝的危候。
    若淡白而光莹,是脾胃损伤,气血两亏已极;
    若红绛而光莹,是水涸火炎,胃肾阴液枯竭。


齿痕舌

    舌体边缘见牙齿的痕迹,称为齿痕舌或称齿印舌。常与胖大舌同见。
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    淡红齿痕舌薄白滑润苔。主病:外感湿邪;气虚湿盛;正常人。辨证:脾虚湿盛体质。常见于轻微的慢性病。
    红色纵裂齿痕舌薄白苔。主病:暴热伤津,暑热伤气;脾虚湿浸,阴虚内热;气阴两虚。辨证:素体阴亏,脾虚湿浸。可见于慢性支气管炎、肺结核、肺部感染等。
    淡红齿痕舌薄白滑润苔。主病:脾虚湿盛;气虚湿滞血瘀。辨证:阳邪厥逆,血瘀不行。常见于消化系统疾患,过敏性皮炎等变态反应性疾病。
    淡红红点舌白腻苔。主病:温热入血;热毒乘心;温热蕴于血分;寒湿痰饮停聚化热。辨证:气虚血瘀。

    若淡白而湿润,则属寒湿壅盛 ;淡红而有齿痕,多是脾虚或气虚。

重舌

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   舌下血络肿起,好象又生一层小舌,故曰重舌。若二、三处血脉皆肿起,连贯而生,又称为莲花舌。主病为心火,或外邪引动心火。在小儿较为多见。

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舌衄
    舌上出血,名为舌衄。其主病是心火、胃热、肝火、脾虚或阳浮。
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舌衄。主病:心、肝、胃热;气血双亏,浮热上扰。辨证:气血双亏,虚阳上浮,血不归经。
舌衄。主病:心、肝、胃热;阴虚火旺。辨证:肝肾阴虚,相火妄动。可见于白血病发热期以及再生障碍性贫血等。
   
舌痈
    舌上生痈,色红高起肿大,往往延及下颏亦红肿硬痛。多为心经火热亢盛所致。
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舌痈。主病:心火亢盛;脾、肾、肝、胆积热;湿热蕴毒。辨证:肝胆湿毒,痰热瘀阻,肝风内动。可见于舌炎,溃疡病,震颤麻痹综合征,肝肿大等。
(舌痈。主病:热毒在血,湿浊内踞;心经毒火,脾肾积热。辨证:湿浊内蕴,热毒入血。可见于舌癌等。)

舌疔
    舌上生出豆粒大的紫色血疱,根脚坚硬,伴有剧痛,称为舌疔。多由心脾火毒引起。
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舌疔。主病:心脾火毒;气血双亏,虚火上炎。辨证:气阴两亏,虚火上炎。可见于再生障碍性贫血。
舌疔。主病:心脾火毒;肝胆湿热毒火;血蕴湿热。辨证:肝郁血滞,血蕴湿热。可见于高血压病,神经官能症等。

舌疮
   舌生疮疡,如粟米大,散在舌四周上下,疼痛,称为舌疮。
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   若由心经热毒上壅而成,则疮凸于舌面且痛。
   若为下焦阴虚,虚火上浮而成,则疮多凹陷不起,亦不觉痛。
舌疮。主病:心经热毒;虚火上浮。辨证:肝郁化火。可见于神经官能症、肋软骨炎患者。
舌疮。主病:心经热毒;虚火上浮;湿热上泛。辨证:肾阴虚,胃热湿浊上泛。可见于溃疡性舌炎、口炎。

舌菌
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    舌生恶肉,初如豆大,渐渐头大蒂小,好象"泛莲"、"菜花"或"鸡冠",表皮红烂,流涎极臭,剧痛而妨碍饮食。多由心脾郁火,气结火炎而成。多属恶候。

 舌下络脉
    将舌尖翘起,舌底脉络隐约可见;舌系带两侧,当金津、玉液穴处,隐隐可见两条较粗的青紫色脉络。正常情况下,脉络不粗,也无分枝和瘀点。若舌下有许多青紫或紫黑色小疱,多属肝郁失疏,瘀血阻络;若舌下络脉青紫且粗张,其意义与青紫舌相似,或为痰热内阻,或为寒凝血瘀。总之,舌底络脉青紫曲张是气滞血瘀所致。
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    正常人舌下位于舌系带两侧各有一条纵行的大络脉,称为舌下络脉。其管径不超过2.7mm,长度不超过舌尖至舌下肉阜连线的五分之三,颜色暗红。脉络无怒张、紧束、弯曲、增生,排列有序。绝大多数为单支,极少有双支出现。

    望舌下络脉主要观察其长度、形态、色泽、粗细、舌下小血络等变化。

望舌下络脉的方法是:让病人张口,将舌体向上腭方向翘起,舌尖轻抵上腭,勿用力太过,使舌体自然放松,舌下络脉充分显露。首先观察舌系带两侧大络脉的长短、粗细、颜色,有无怒张、弯曲等异常改变,然后观察周围细小络脉的颜色、形态有无异常。

舌下络脉异常及其临床意义:舌下络脉短而细,周围小络脉不明显,舌色偏 淡者,多属气血不足,脉络不充。舌下络脉粗胀,或呈青紫、绛、绛紫、紫黑色,或舌下细小络脉呈暗红色或紫色网络,或舌下络脉曲张如紫色珠子状大小不等的结 节等改变,皆为血瘀的征象。其形成原因可有气滞、寒凝、热郁、痰湿、气虚、阳虚等,需结合其他症状综合分析。

舌下络脉的变化,有时会早于舌色变化,因此,舌下络脉是分析气血运行情况的重要依据。

望舌体〉舌态 〉强硬舌(舌态是指舌体的动态)
    舌体板硬强直,运动不灵,以致语言謇涩,称为"舌强"。
    主病:热入心包;高热伤津;痰浊内阻;中风或中风先兆。
    因热盛者,舌质多见深红。
    因痰浊者,多舌胖而有厚腻苔。
    属中风者,舌多淡红或青紫。 

舌态 〉痿软舌
舌体软弱,无力屈伸,痿废不灵,称为"痿软舌"。
    主病有三:一是气血俱虚;一是热灼津伤;一是阴亏已极。  
    久病舌淡而痿,多是气血俱虚。   
    新病舌干红而痿,是热灼津伤。   
    久病舌绛而痿,是阴亏已极。

舌态〉颤动舌
    舌体震颤抖动,不能自主,称为"颤动舌"。
   主因:虚损、动风。
    久病舌颤,蠕蠕微动,多属气血两虚或阳虚。
   外感热病见之,且习习煽动者,多属热极生风,或见于酒毒病人。

舌态 〉歪斜舌
舌体偏于一侧,称“歪斜舌”。
  主中风或中风先兆。
  若舌紫红势急者,多为肝风发痉;舌淡红势缓者,多为中风偏枯。

舌态〉吐弄舌
    舌伸出口外者为"吐舌";舌微露出口,立即收回,或舐口唇上下左右,掉动不停,叫作"弄舌"。两者皆因心、脾二经有热所致。
    吐舌多见于疫毒攻心或正气已绝,往往全舌色紫。
    弄舌多见于动风先兆,或小儿智能发育不全。

舌态〉短缩舌
    舌体紧缩不能伸长,称为“短缩舌”。无论因虚因实,皆属危重证候。
    其成因有四:一是寒凝筋脉,则舌多淡白或青紫而湿润;一是痰浊内阻,多舌胖而苔粘腻;一是热盛伤津动风,舌多红绛而干;一是气血俱虚,则舌多淡白胖嫩。

舌态〉舌纵
    舌伸长于口外,内收困难,或不能收缩者,称为"舌纵"。
    若舌色深红,舌体胀满,舌形坚干者,为实热内踞,痰火扰心。
    若舌体舒宽,麻木不仁,是气虚之证。

舌态〉舌麻痹
    舌有麻木感而运动不灵的,叫"舌麻痹"。其主病是血虚肝风内动,或风气挟痰。
    属中风者,舌多淡红或青紫。

望舌苔

舌苔,指舌面上的一层苔状物,由脾胃之气蒸化胃中食浊而产生。正常的舌苔,一般是薄而均匀,干湿适中,舌面的中部和根部稍厚。由于患者的胃气有强弱,病邪有寒热,故可形成各种不同的病理性舌苔。望舌苔要注意苔质和苔色两方面的变化。

一、 

苔质,指舌苔的质地、形态。主要观察舌苔的厚薄、润燥、腻腐、剥落、真假等方面的改变。

(一)薄、厚苔

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【舌象特征】 舌苔的厚薄以“见底”、“不见底”作为衡量标准。透过舌苔能隐隐见到舌质者,称为薄苔,又称见底苔;不能透过舌苔见到舌质者,称为厚苔,又称不见底苔。
【临床意义】 主要反映邪正的盛衰和邪气之浅深。
【机理分析】 薄苔是正常舌苔的表现之一,舌苔薄而均匀,或中部稍厚,干湿适中,此为正常舌苔,提示胃有生发之气。厚苔是由胃气夹湿浊、痰浊、食浊、热邪等熏蒸,积滞舌面所致,主痰湿、食积、里热等证。《辨舌指南》说:“苔垢薄者,形气不足;苔垢厚者,病气有余。”

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辨舌苔厚薄可测邪气的深浅。外感疾病初起在表,病情轻浅,或内伤病病情较轻,胃气未伤,舌苔亦无明显变化,可见到薄苔。舌苔厚或舌中根部尤著者,多提示外感病邪气已入里,或胃肠内有宿食,或痰浊停滞,病情较重。

舌苔由薄转厚,提示邪气渐盛,或表邪入里,为病进;舌苔由厚转薄,或舌上复生薄白新苔,提示正气胜邪,或内邪消散外达,为病退的征象。

舌苔的厚薄转化,一般是渐变的过程,如薄苔突然增厚,提示邪气极盛,迅速入里;苔骤然消退,舌上无新生舌苔,为正不胜邪,或胃气暴绝。

(二)润、燥苔

【舌象特征】 舌苔润泽有津,干湿适中,不滑不燥,称为润苔。舌面水分过多,伸舌欲滴,扪之湿滑,称为滑苔。舌苔干燥,扪之无津,甚则舌苔干裂,称为燥苔。苔质粗糙,扪之碍手,称为糙苔。

【临床意义】 主要反映体内津液的盈亏和输布情况。

【机理分析】 润苔是正常舌苔的表现之一,是胃津、肾液上承,布露舌面的表现。疾病过程中见润苔,提示体内津液未伤,如风寒表证、湿证初起、食滞、瘀血等均可见润苔。

滑苔为水湿之邪内聚的表现,主痰饮、主湿。如寒湿内侵,或阳虚不能运化水液,寒湿、痰饮内生,都可出现滑苔。

燥苔提示体内津液已伤。如高热、大汗、吐泻后,或过服温燥药物等,导致津液不足,舌苔失于滋润而干燥。亦有因痰饮、瘀血内阻,阳气被遏,不能上蒸津液濡润舌苔而见燥苔者,属津液输布障碍。

糙苔可由燥苔进一步发展而成。舌苔干结粗糙,津液全无,多见于热盛伤津之重证;苔质粗糙而不干者,多为秽浊之邪盘踞中焦。

舌苔由润变燥,表示热重津伤,或津失输布;舌苔由燥转润,主热退津复,或饮邪始化。故《辨舌指南》说:“滋润者其常,燥涩者其变;滋润者为津液未伤,燥涩者为津液已耗”。

此外,《察舌辨症新法》指出:“湿症舌润,热症舌燥,此理之常也。然亦有湿邪传入气分,气不化津而反燥者,热症传入血分,舌反润者……”说明舌苔的润、燥、滑、糙(涩)形成的机理不是单一的。

(三)腻、腐苔

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【舌象特征】 苔质致密,颗粒细小,融合成片,如涂有油腻之状,中间厚边周薄,紧贴舌面,揩之不去,刮之不脱,称为腻苔。苔质疏松,颗粒粗大,形如豆腐渣堆积舌面,边中皆厚,揩之易去,称为腐苔。若舌上黏厚一层,有如疮脓,则称脓腐苔。

【临床意义】 主要测知阳气与湿浊的消长。皆主痰浊、食积;脓腐苔主内痈。

【机理分析】 腻苔多由湿浊内蕴,阳气被遏,湿浊痰饮停聚舌面所致。舌苔薄腻,或腻而不板滞者,多为食积,或脾虚湿困,阻滞气机;舌苔白腻而滑者,为痰浊、寒湿内阻,阳 气被遏,气机阻滞;舌苔黏腻而厚,口中发甜,是脾胃湿热,邪聚上泛;舌苔黄腻而厚,为痰热、湿热、暑湿等邪内蕴,腑气不畅。

腐苔的形成,多因阳热有余,蒸腾胃中秽浊之邪上泛,聚积舌面,主食积胃肠,或痰浊内蕴。脓腐苔,多见于内痈或邪毒内结,是邪盛病重的表现。病中腐苔渐退,续生薄白新苔,为正气胜邪之象,是病邪消散;若腐苔脱落,不能续生新苔者,为病久胃气衰败,属于无根苔。

(四)剥(落)苔

【舌象特征】 舌面本有舌苔,疾病过程中舌苔全部或部分脱落,脱落处光滑无苔而可见舌质。

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根据舌苔剥脱的部位和范围大小不同,可分为以下几种:舌前半部苔剥脱者,称前剥苔;舌中部苔剥脱者,称中剥苔;舌根部苔剥脱者,称根剥苔。舌苔多处剥脱, 舌面仅斑驳残存少量舌苔者,称花剥苔;舌苔周围剥脱,仅留中心一小块者,称为鸡心苔;舌苔全部剥脱,舌面光洁如镜者,称为镜面舌。舌苔不规则地 剥脱,边缘凸起,界限清楚,形似地图,部位时有转移者,称为地图舌。舌苔剥脱处,舌面不光滑,仍有新生苔质颗粒,或舌乳头可见者,称为类剥苔。

【临床意义】 一般主胃气不足,胃阴枯竭或气血两虚,亦是全身虚弱的一种征象。

【机理分析】 剥脱苔的形成,总因胃气匮乏,不得上熏于舌,或胃阴枯涸,不能上朝于舌所致。由于导致胃气、胃阴亏损的原因不同,损伤的程度亦有轻重,因而形成各种类型的剥脱苔。

舌红苔剥多为阴虚;舌淡苔剥或类剥苔,多为血虚或气血两虚。镜面舌色红绛者,为胃阴枯竭,胃乏生气之兆,属阴虚重证;舌色白光白如镜,甚则毫无血色者,主营血大虚,阳气虚衰,病重难治。舌苔部分脱落,未剥脱处仍有腻苔者,多为正气亏虚,痰浊未化,病情较为复杂。

剥苔的范围大小,多与气阴或气血不足程度有关。剥脱部位,多与舌面脏腑分布相应,如舌苔前剥,多为肺阴不足;舌苔中剥,多为胃阴不足;舌苔根剥,为肾阴枯竭。

总之,观察舌苔的有无、消长及剥脱变化,不仅能测知胃气、胃阴的存亡,亦可反映邪正盛衰,判断疾病的预后。舌苔从全到剥,是胃的气阴不足,正气渐衰的表现;舌苔剥脱后,复生薄白之苔,为邪去正胜,胃气渐复之佳兆。

辨舌苔的剥落还应与先天性剥苔加以区别。先天性剥苔是生来就有的剥苔,其部位常在舌面中央人字沟之前,呈菱形,多因先天发育不良所致。

观剥落,可测胃气、胃阴之存亡,判断疾病预后。
    光剥舌主病已如前述,花剥苔也是胃之气阴两伤所致。若花剥而兼腻苔者,多为痰浊未化,正气已伤,病情更为复杂。类剥苔则主久病气血不续。

(五)偏、全苔

【舌象特征】 舌苔遍布舌面,称为全苔。舌苔仅布于前、后、左、右之某一局部,称为偏苔。

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【临床意义】 病中见全苔,常主邪气散漫,多为湿痰阻滞之征。舌苔偏于某处,常示舌所分候的脏腑有邪气停聚。

【机理分析】 舌苔偏于舌尖部,是邪气入里未深,而胃气却已先伤;舌苔偏于舌根部,是外邪虽退,但胃滞依然;舌苔仅见于舌中,常是痰饮、食浊停滞中焦;舌苔偏于左或右,

偏苔应与剥苔相鉴别,偏苔为舌苔分布上的病理现象,并非剥苔之本来有苔而剥落,以致舌苔显示偏于某处。若因一侧牙齿脱落,摩擦减少而使该侧舌苔较厚者,亦与病理性偏苔有别。

(六)真、假苔

【舌象特征】 舌苔紧贴于舌面,刮之难去,刮后仍留有苔迹,不露舌质,舌苔像从舌体上长出者,称为有根苔,此属真苔。若舌苔不紧贴舌面,不像舌所自生而似涂于舌面,苔易刮脱,刮后无垢而舌质光洁者,称为无根苔,即是假苔。

【临床意义】 对辨别疾病的轻重、预后有重要意义。

【机理分析】 判断舌苔真假,以有根无根为标准。真苔是脾胃生气熏蒸食浊等邪气上聚于舌面而成,苔有根蒂,故舌苔与舌体不可分离。假苔是因胃气匮乏,不能续生新苔,而已生之旧苔逐渐脱离舌体,浮于舌面,故苔无根蒂,刮后无垢。

病之初期、中期,舌见真苔且厚,为胃气壅实,病较深重;久病见真苔,说明胃气尚存。

新病出现假苔,乃邪浊渐聚,病情较轻;久病出现假苔,是胃气匮乏,不能上朝,病情危重。舌面上浮一层厚苔,望似无根,刮后却见已有薄薄新苔者,是疾病向愈的善候。

(七)消长
    消长:消是舌苔由厚变薄,由多变少地消退;长是舌苔由无而有,由薄变厚地增长。苔的消长,反映着邪正相争的过程,可判断疾病的进退预后。凡舌苔由少变多由薄变厚,一般都说明邪气渐盛,主病进;反之,苔由厚变薄,由多变少,则说明正气渐复,主病退。

    无论消长,都应逐渐转变为佳。若骤增骤退,多为病情暴变的征象。

    如薄苔突然增厚,说明正气暴衰,邪气急剧入里;若满舌厚苔,骤然消退,往往是胃气暴绝的反映。《察舌辨证新法》称舌苔逐渐消退为“真退真化”,即由化而后退,退后渐生薄白新苔,是“胃气渐复,谷气渐进”之佳兆;反之,骤然退去,多是“假退”。一种是骤然退去,不再生新苔,以致出现镜面舌,这是胃之气阴衰竭的恶候。另一种是多处剥落,形成花剥苔,亦非佳兆,仍属逆证。再一种是满舌厚苔忽然退去,舌面仍留污质腻湿,或见朱砂点,或见发纹,一二日间,必续生厚苔,此为湿浊邪盛,邪正相持。

二、苔色

苔色的变化主要有白苔、黄苔、灰黑苔三类,临床可单独出现,亦可相兼出现。各种苔色变化需要同苔质、舌色和舌的形态变化结合起来综合分析。

(一)白苔

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【舌象特征】 舌面上所附着的苔垢呈现白色。白苔有厚薄之分,苔白而薄,透过舌苔可看到舌体者,是薄白苔;苔白而厚,不能透过舌苔见到舌体者,是厚白苔。

【临床意义】 可为正常舌苔,病中多主表证、寒证、湿证,特殊情况下,白苔也主热证。如积粉苔、糙裂苔 。

【机理分析】 白苔为舌苔之本色,是最常见的苔色,其他苔色均可由白苔转化而成。

苔薄白而润,可为正常舌象,或为表证初起,或是里证病轻,或是阳虚内寒。苔薄白而滑,多为外感寒湿,或脾肾阳虚,水湿内停。苔薄白而干,多由外感风热所致。

苔白厚腻,多为湿浊内停,或为痰饮、食积。苔白厚而干,主痰浊湿热内蕴;苔白如积粉,扪之不燥者,称为积粉苔,常见于瘟疫或内痈等病,系秽浊湿邪与热毒相结而成。苔白而燥裂,粗糙如砂石,提示燥热伤津,阴液亏损。

(二)黄苔

【舌象特征】 舌苔呈现黄色。根据苔黄的程度,有淡黄、深黄和焦黄之分。淡黄苔又称微黄苔(彩图10),苔呈浅黄色,多由薄白苔转化而来;深黄苔又称正黄苔,苔色黄而深 厚;焦黄苔又称老黄苔,是正黄色中夹有灰黑色苔。黄苔还有厚薄、润燥、腻等苔质变化。黄苔多分布于舌中,亦可布满全舌。黄苔多与红绛舌同时出现。
【临床意义】 主热证、里证。
【机理分析】 邪热熏灼于舌,故苔呈黄色。苔色愈黄,说明热邪愈甚,淡黄苔为热轻,深黄苔为热甚,焦黄苔为热极。

舌尖苔黄,为热在上焦;舌中苔黄,为热在胃肠;舌根苔黄,为热在下焦;舌边苔黄,为肝胆有热。

舌苔由白转黄,或呈黄白相兼,为外感表证处于化热入里,表里相兼阶段。故《伤寒指常》说:“白苔主表,黄苔主里,太阳主表,阳明主里,故黄苔专主阳明里证。辨证之法,但看舌苔带一分白,病亦带一分表,必纯黄无白,邪方离表入里。”

薄黄苔提示热势轻浅,多见于风热表证,或风寒化热入里。

苔淡黄而润滑多津者,称为黄滑苔,多为阳虚寒湿之体,痰饮聚久化热;或为气血亏虚,复感湿热之邪所致。

苔黄而干燥,甚至苔干而硬,颗粒粗大,扪之糙手者,称黄糙苔;苔黄而干涩,中有裂纹如花瓣状,称黄瓣苔;黄黑相兼,如烧焦的锅巴,称焦黄苔。均主邪热伤津,燥结腑实之证。

黄苔而质腻者,称黄腻苔,主湿热或痰热内蕴,或为食积化腐。

淡黄热轻,深黄热重,焦黄为热结。
外感病,苔由白转黄,为表邪入里化热的征象。
苔薄淡黄,也常见于外感风热表证或风寒化热。
若舌淡胖嫩,苔黄滑润者,多是阳虚水湿不化。

(三)灰黑苔

【舌象特征】 苔色浅黑,称为灰苔;苔色深灰,称为黑苔(彩图12)。灰苔与黑苔只是颜色浅深之差别,故常并称为灰黑苔。灰黑苔的分布,在人字界沟附近苔黑较深,越近舌尖,灰黑色渐浅。灰黑苔多由白苔或黄苔转化而成,多在疾病持续一定时日、发展到相当程度后才出现。

【临床意义】 主阴寒内盛,或里热炽盛等。

【机理分析】 灰黑苔可见于热性病中,亦可见于寒湿病中,但无论寒热均属重证,黑色越深,病情越重。如《敖氏伤寒金镜录》说:“舌见黑色,水克火明矣,患此者百无一 治。”又说:“若见舌胎如黑漆之光者,十无一生。”但亦有苔灰黑而病轻,甚至无明显症状者,如吸烟过多者,可见舌苔灰黑。

苔质的润燥是辨别灰黑苔寒热属性的重要指征。在寒湿病中出现灰黑苔,多由白苔转化而成,其舌苔灰黑必湿润多津;在热性病中出现,多由黄苔转变而成,其舌苔灰黑必干燥无津液。

舌边舌尖部呈白腻苔,而舌中舌根部出现灰黑苔,舌面湿润,多为阳虚寒湿内盛,或痰饮内停。

舌边舌尖见黄腻苔,而舌中为灰黑苔,多为湿热内蕴,日久不化所致。

苔焦黑干燥,舌质干裂起刺者,无论是外感内伤,均为热极津枯之证。苔黄黑者,为霉酱苔,多由胃肠素有湿浊宿食,积久化热,熏蒸秽浊上泛舌面所致,亦可见于湿热夹痰的病证。

白灰苔
灰苔:灰即浅黑色。

主里证,常见于里热证,也见于寒湿证。
   苔灰而干,多属热炽伤津,可见于外感热病;或为阴虚火旺,常见于内伤杂病。
   苔灰而润,见于痰饮内停,或为寒湿内阻。

黑苔

黑苔:黑苔较灰苔色深,多由灰苔或焦黄苔发展而来,常见于疫病严重阶段。
主里证,或为热极,或为寒盛。

    若苔黑而燥裂,甚则生芒刺,多为热极津枯。
    若苔黑而滑润,多属寒盛阳衰。
    若苔黑而燥裂,甚则生芒刺,多为热极津枯。
    若苔黑而滑润,多属寒盛阳衰。

绿苔
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    绿苔多由白苔转化而来,无论浅绿、深绿,其意义皆与灰黑苔同,但却主热不主寒。若满舌滑腻,中见绿色,为湿热痰饮,属阴邪化热之候,因湿热郁蒸之故。常见于瘟疫、湿温病。

霉酱苔
    霉酱苔是苔色红中发黑,又带黄色,类似霉酱故名。往往是由于胃肠先有宿垢湿浊,积久化热而成。因此说霉酱苔主病是湿热久郁,常见于夹食中暑,夹食伤寒传太阴者,或内热久郁者。

舌象分析要点及舌诊意义

舌质与舌苔的综合诊察
    察舌质重在辨正气的虚实,当然也包括邪气的性质。
    察舌苔重在辨邪气的浅深与性质,当然也包括胃气的存亡。
    此外血病观质,气病察苔。

一、舌象分析的要点

(一)察舌之神气和胃气

舌象有神气、有胃气者,说明病情较轻,正气未衰,或疾病虽重,但预后较好;舌象无神气、无胃气者,说明病情较重,或不易恢复,预后较差。

1. 舌之神气

舌神是全身神气表现的一部分。无论舌象如何变化,通过观察舌神的有无,可把握体内气血、津液的盈亏,脏腑的盛衰及疾病转归之凶吉等基本情况。《望诊遵经·望舌诊法提纲》指出:“神也者……得之则生,失之则死,变化不可离,斯须不可去者也。”

舌神的基本特征主要表现在舌体的色泽和舌体运动两方面。舌之颜色反映气血的盛衰,舌体润泽与否可反映津液的盈亏,而舌体运动可反映脏腑的虚实。舌色红活明 润,舌体活动自如者,为有神气;舌色晦暗枯涩,活动不灵者,为无神气。其中尤以舌色是否“红活润泽”作为辨别要点。有神之舌,说明阴阳气血精神皆足,生机 乃旺,虽病也是善候,预后较好;无神之舌,说明阴阳气血精神皆衰,生机已微,预后较差。正如《辨舌指南》所说:“荣者谓有神,凡舌质有光有体,不论黄、 白、灰、黑,刮之里面红润,神气荣华者,诸病皆吉;若舌质无光无体,不拘有苔无苔,视之里面枯晦,神气全无者,诸病皆凶。”

2. 舌之胃气

胃气的盛衰,可从舌苔是否有根表现出来。有根苔提示胃气充足,无根苔提 示胃气衰败,是无胃气的征象。正如《形色外诊简摩·舌苔有根无根辨》所说:“前人论有地无地,只可辨邪气之浮沉虚实,有根无根才能辨中气之存亡,地是苔之 里一层,根是舌质与舌苔之交际;无苔是胃阳不能上蒸,肾阴不能上濡,胃肾乃舌与苔之根。”

(二)舌质舌苔综合分析

舌苔和舌质的变化,所反映的生理病理意义各有侧重。一般认为,舌质颜 色、形态主要反映脏腑气血津液的情况;舌苔的变化,主要与感受病邪和病证的性质有关。所以,察舌质可以了解脏腑虚实、气血津液的盛衰;察舌苔重在辨别病邪 的性质、邪正的消长及胃气的存亡。如《医门棒喝·伤寒论本旨》指出:“观舌体,可验其阴阳虚实;审舌垢,即知其邪之寒热浅深也。”

然而人是有机的整体,疾病是一个复杂的发展过程,舌象与机体的脏腑、气血以及各项生理功能都有密切联系。因此,临床诊病时,不仅要分别掌握舌质、舌苔的基本变化及其主病,还应注意舌质和舌苔之间的相互关系,将舌体和舌苔综合起来进行分析。

1. 舌苔或舌质单方面异常

一般无论病之新久,提示病情尚属单纯。如淡红舌而伴有干、厚、腻、滑、剥等苔质变化,或苔色出现黄、灰、黑等异常时,主要提示病邪性质、病程长短、病位深 浅、病邪盛衰和消长等方面情况,正气尚未明显损伤,故临床治疗时应以祛邪为主。舌苔薄白而出现舌质老嫩、舌体胖瘦或舌色红绛、淡白、青紫等变化时,主要反 映脏腑功能强弱,或气血、津液的盈亏及运行的畅滞,病邪损及营血的程度等,临床治疗应着重于调整阴阳,调和气血,扶正祛邪。

2. 舌苔和舌质均出现异常

(1)舌质与舌苔变化一致:提示病机相同,所主病证一致,说明病变比较单纯。例如舌质红,舌苔黄而干燥,主实热证;舌质红绛而有裂纹,舌苔焦黄干燥,多主 热极津伤;舌质红瘦,苔少或无苔,主阴虚内热;舌质淡嫩,舌苔白润,主虚寒证;青紫舌,舌苔白腻,多为气血瘀阻,痰湿内停的病理特征。

(2)舌苔和舌质变化不一致:舌质与舌苔不一致,甚至相反的变化,多提示病因病机比较复杂,此时应对二者的病因病机以及相互关系进行综合分析。如淡白舌黄 腻苔,舌色淡白主虚寒,而苔黄腻又主湿热,舌色与舌苔反映的病性相反,但舌质主要反映正气,舌苔主要反映病邪,所以,若平素脾胃虚寒者,再复感湿热之邪便 可见上述舌象,此为寒热夹杂,本虚标实。又如舌质红绛,舌苔白滑腻,舌质红绛,本属内热,而苔白腻,又常见于寒湿内郁,苔与舌反映出寒、热二种病性,其成 因可由外感热病,营分有热,故舌质红绛,但气分有湿,则苔白滑腻;或平素为阴虚火旺之体,复感寒湿之邪,痰食停积,故舌苔白而滑腻;或外感湿温病,因体内 有热可见舌红绛,但又因为内有湿邪困阻,阳气不能外达,亦可见苔白腻。所以,当舌质舌苔所反映的病性不一致时,往往提示体内存在二种或二种以上的病理变 化,舌象的辨证意义亦是二者的结合,临床应注意分析病变的标本缓急。

(三)舌象的动态分析

在疾病发展过程中,无论外感或内伤,都有一个发生、发展及转归的变动过程,舌象作为反应疾病的敏感体征,亦会随之发生相应的改变,通过对舌象的动态观察,可以了解疾病的进退、顺逆等病变势态。

如外感病中舌苔由薄变厚,表明邪气由表入里;舌苔由白转黄,为病邪化热的征象;舌色由淡红变红绛,舌苔干燥为邪热充斥,气营两燔;舌苔剥落,舌质红绛,为 热入营血,气阴俱伤等等。内伤杂病的发展过程中,舌象亦会产生一定的变化规律。如中风病人见舌色淡红,舌苔薄白,表示病情较轻,预后良好;如舌色由淡红转 红、转暗红、红绛、紫暗,舌苔黄腻或焦黑,或舌下络脉怒张,表明风痰化热,瘀血阻滞;反之,舌色由暗红、紫暗转为淡红,舌苔渐化,多提示病情趋向稳定好 转。掌握舌象与疾病发展变化的关系,可以充分认识疾病不同阶段所发生的病理改变,为早期诊断、早期治疗提供重要依据。

二、舌诊的临床意义

舌诊简便易行,舌象的变化能较客观准确地反映病情,可作为诊断疾病、了 解病情的发展变化和辨证的重要依据。《临症验舌法》说:“凡内外杂证,无一不呈其形、著其气于舌……据舌以分虚实,而虚实不爽焉;据舌以分阴阳,而阴阳不 谬焉;据舌以分脏腑、配主方,而脏腑不差,主方不误焉。危急疑难之顷往往无证可参,脉无可按,而惟以舌为凭,妇女幼稚之病,往往闻之无息,问之无声,而唯 有舌可验。”

舌诊的临床意义有如下几个方面:

(一)判断邪正盛衰

正气之盛衰,可在舌象方面反映出来,如舌体淡红,柔软灵活,苔薄白而润,说明正气充足,气血运行正常,津液未伤;舌色淡白,是气血两虚;舌干苔燥,是津液已伤;舌苔有根,是胃气充足;舌苔无根或光剥无苔,是胃气衰败;舌色青紫,或有斑点,或舌下络脉怒张,为血瘀的指征。

(二)区别病邪性质

不同的病邪致病,在舌象上反映出不同的变化。如外感风寒,苔多薄白;外 感风热,苔多薄白而干;寒湿为病,多见舌淡苔白滑;湿浊、痰饮、食积或外感秽浊之气,均可见舌苔厚腻;燥邪为患,则舌红少津;实热证,则舌红绛苔黄燥;内 有瘀血,舌紫暗或有斑点,或舌下络脉怒张。故风、寒、热、燥、湿、痰、瘀、食等诸种病因,大多可从舌象上加以鉴别。

(三)辨别病位浅深

病邪轻浅多见舌苔变化,而病情深重可见舌苔舌质同时变化。如外感病中,苔薄白是疾病初起,病情轻浅;苔黄厚,舌质红为病邪入里,病情较重,主气分热盛;邪 入营分,可见舌绛;邪入血分,可见舌质深绛或紫暗,苔少或无苔。说明不同的舌象提示病位浅深不同。内伤杂病中,若脏腑功能失常,亦可反映于舌。一般舌尖红 起芒刺,属心火亢盛;舌边红多属肝胆有热;舌苔白而厚腻,多因脾失健运,湿邪内阻,如见于湿浊、痰饮等;舌中苔黄厚腻,多属脾胃湿热;舌体颤动,多为肝风 内动;舌体歪斜,为中风或中风先兆等。

(四)推断病势进退

通过对舌象的动态观察,可测知疾病发展的进退趋势。从舌苔上看,若苔色由白转黄,由黄转为灰黑,苔质由薄转厚,由润转燥,多为病邪由表入里,由轻变重,由 寒化热,邪热内盛,津液耗伤,为病势发展。反之,若舌苔由厚变薄,由黄转白,由燥转润,为病邪渐退,津液复生,病情向好的方向转变。若舌苔骤增骤退,多为 病情暴变所致。如薄苔突然增厚,是邪气急骤入里的表现;若满舌厚苔突然消退,是邪盛正衰,胃气暴绝的表现,二者皆为恶候。从舌质上看,舌色由淡红转为红、 绛或绛紫,或舌面有芒刺、裂纹,是邪热内入营血,有伤阴、血瘀之势;若淡红舌转淡白、淡紫湿润,舌体胖嫩有齿痕,为阳气受伤,阴寒内盛,病邪由表入里,由 轻转重,病情由单纯变为复杂,为病进。

(五)估计病情预后

舌荣有神,舌面有苔,舌态正常者,为邪气未盛,正气未伤,胃气未败,预后较好;舌质枯晦,舌苔无根,舌态异常者,为正气亏虚,胃气衰败,病情多凶险。

附一 危重舌象的诊法

病情发展到危重阶段,脏腑气机紊乱,阴阳气血精津告竭,作为疾病外征的舌象,也常有特殊的形色变化,称为危重舌象。总结前人危重舌象如下:

1. 猪腰舌 舌面无苔,如去膜的猪腰。多见于热病伤阴,胃气将绝,主病危。

2. 镜面舌 舌深绛无苔而光亮如镜,主胃气、胃阴枯涸;舌色白光白如镜,毫无血色,也称白光白舌,主营血大亏,阳气将脱,均属病危难治。

3. 砂皮舌 舌粗糙有刺,如沙鱼皮,或干燥枯裂。主津液枯竭,病危。

4. 干荔舌 舌敛束而无津,形如干荔肉。主热极津枯,病危。

5. 火柿舌 舌如火柿色,或色紫而干晦如猪肝色。主内脏败坏,病危。

6. 赭黑舌 舌质色赭带黑。主肾阴将绝,病危。

7. 瘦薄无苔舌 舌体瘦小薄嫩,光而无苔。属胃气将绝,难治。

8. 囊缩卷舌 舌体卷缩,兼阴囊缩入。属厥阴气绝,难治。

9. 舌强语謇 舌体强直,转动不灵,且语言謇涩。多属中风痰瘀阻络,难治。

10. 蓝舌而苔黑或白 舌质由淡紫转蓝,舌苔由淡灰转黑,或苔白如霉点、糜点。主病危重,难治。

以上所列危重舌象,是前人望舌的经验总结。临证参考这些舌象,对推断病情轻重,预测病情吉凶,具有一定意义,但也不能拘泥。同时病至危期,不仅影响舌象,也必然会有全身证候表现,故临床仍应四诊合参,综合判断,并进行积极治疗。

 临床常见舌象及主病

舌象

简 称

主 病

舌质

舌苔

薄 白

淡红舌,薄白苔

健康人;风寒表证;病势轻浅

白 苔

舌尖红,白苔

风热表证;心火亢盛

白似积粉

淡红舌,积粉苔

瘟疫初起;或有内痈

白 腐

淡红舌,白腐苔

痰食内停;胃浊蕴热

黄白相兼

淡红舌,黄白苔

外感表证将要传里化热

白腻而厚

淡红舌,白厚腻苔

湿浊痰饮内停;食积胃肠;寒湿痹证

薄 黄

淡红舌,薄黄苔

里热轻证

黄干少津

淡红舌,黄干苔

里热伤津化燥

黄 腻

淡红舌,黄腻苔

里有湿热,痰热内蕴,食积化热

灰黑湿润

淡红舌,灰黑润苔

寒证;阳虚

白而干燥

红舌,白干苔

邪热入里伤津

白而浮垢

红舌,白垢苔

正气亏虚;湿热未净

白 黏

红舌,白黏苔

里热夹痰湿;阴虚兼痰湿

薄黄少津

红舌,薄黄干苔

里热证,津液已伤

厚黄少津

红舌,厚黄干苔

气分热盛,阴液耗损

??? 腻

红舌,黄腻苔

湿热内蕴;痰热互结

黑而干燥

红瘦舌,黑干苔

津枯血燥

焦黄干燥

绛舌,焦黄苔

邪热深重;胃肠热结

黑而干燥

绛舌,黑干苔

热极伤阴

无苔

绛舌,无苔

热入血分;阴虚火旺

黄燥

紫舌,黄燥苔

热极津枯

焦黑而干

紫舌,苔黑干焦

热毒深重,津液大伤

白润

紫舌,白润苔

阳衰寒盛;气血凝滞

无苔

淡白舌,无苔

久病阳衰;气血俱虚

透明

淡白舌,无苔

脾胃虚寒

边薄白中无

淡白舌,中剥苔

气血两虚;胃阴不足

淡白舌,白苔

阳气不足;气血虚弱

白腻

淡白舌,白腻苔

脾胃虚弱,痰湿停聚

灰黑润滑

淡白舌,黑润苔

阳虚内寒;痰湿内停

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