人工髋关节置换术 精细的术前准备是手术成败的决定因素 每台全髋关节置换手术之前至少需要回答以下问题: ①该患者具备手术适应证并且排除了禁忌症。(经得起同行评议) ②该患者术前身体状况是否已调整到耐受麻醉和手术风险的状态。 ③该患者的手术难以程度(常规与非常规),以现在的医院设备、技术团队、器械商准备假体种类和配合能力是否有九成以上的把握完成手术,并保证至少八成以上优良率,如果不能,请不要尝试冒险。 ④非常规手术对可能出现的并发症和预后有个预判,如果不能获得患者对术后并发症的信任理解,不要尝试挑战高难度。 如何制定手术方案? 1.怎么样才是一个接近完美的初次全髋置换? ①合适的外展角、前倾角、联合前倾角(防止脱位和延长假体使用寿命); ②正确的旋转中心(将髋臼放入真臼、双下肢基本恢复等长); ③合适的偏心距、保持臀中肌张力(良好步态和远期假体生存率); ④尽可能多保留骨量情况下获得可靠的初始稳定性(促进骨长入及为下次翻修保留骨量); ⑤在骨性结构改造与软组织松解间取得某种平衡(不能为了恢复长度牺牲过多软组织)。 2.如何设计一个完美的髋关节置换? 入路选择,后外?前侧?前外? ①术前模板测量,假体安放设计:(可借助模板或CT测量) ②髋臼侧:需要多大的臼,是涂层还是金属骨小梁,是否需要加强杯;准备把髋臼放在什么位置?(旋转中心)多大角度?(前倾,外展),有没有足够的骨量(是否需植骨); ③股骨侧:是否存在明显畸形,需要准备何种假体,是否需要股骨近端截骨、骨重建? 人工髋关节置换术四步曲 髋关节术前计划 髋臼侧操作 股骨侧操作 术后影响学评估 一、术前评估: 如何从一张普通骨盆片中获取足够信息 中心边缘角(CE角): 髋臼外上缘到股骨头中心连线与垂线所成之角,正常20°~30°,DDH患者此角变小,反应股骨头旋转中心移位程度,小于20°提示先天性髋臼发育不良。 Sharp角: 在骨盆正位片上,双侧泪滴下缘连线与泪滴下缘至髋臼上缘连线的夹角,正常值为33°~38°,此角大于40°提示髋臼发育不良。 髋臼指数: 成年人则为髋臼外上缘到髋臼窝中心连线与水平线夹角。髋关节结构和发育状况的一个重要判断指标。正常髋臼指数为20°~25°,大于25为髋臼发育不良。 髋日深度: 骨盆正位片,耻骨联合上缘与髋臼外上缘连线至髋臼底的最大距离即为髋臼深度。正常成人:男13(7-18)mm,女12(9-18)mm,临床上常与CE角配合使 用表示骨髋臼发育程度。 髋臼覆盖率: 股骨头受髋臼覆盖部分的横径(A)除以股骨头的横径(B),即为髋臼覆盖率,其正常值应大于075。判断股骨头移位情况。 髂坐线 Kohler line: 从坐骨切迹外侧到闭孔内侧。实际反映髋臼底部(中央部、内壁)的缺损深度及范围。髋臼窝超过髂坐线内侧称为突出。 泪滴组成:外侧有髋臼最下部和前部组成,内侧有髂骨四边形骨面的前部组成。呈U形或泪滴形者表明髋臼窝底部骨质较厚,线条形者骨质菲薄,反应底部壁厚度骨量存留。 髋关节置换的几个基本概念 外展角、前倾角、颈干角,联合前倾角: ①髋臼正常外展角35-45°,前倾角15-20°,股骨颈干角130°,股骨颈前倾角10-15°; ②手术就是为了模拟重建正常关节角度,为防止后脱位可适当增加前倾,为防止后上脱位和减少磨损可减少髋臼外展,目前主流观点外展在35-45°,前倾在15-20; ③联合前倾角:即髋臼假体的前倾角与股骨假体前倾角之和,多采用Dor的标准25-50°。如果髋臼前倾角稍大,前方覆盖不足,股骨侧前倾角可适当放小,避免前脱位;反之亦然。 伸髋0°,屈膝90°,大腿与地面平行,内旋使得股骨头假体缘与内衬缘平行,此时小腿与水平面所成的角度(髋关节内旋的角度)即为联合前倾角。 股骨头旋转中心: 股骨头旋转中心的上移、内陷等都将造成软组织平衡丟失,应力分布的改变,如旋转中心上移将造成外展肌力臂显著减小、髋臼压力增大、磨损松动增加等。尽量实现旋转中心的解剖重建,特别是对于DDH患者应力争将髋日建在解剖位置,并尽量保证合适的外展角、前倾角、足够髋臼包容性与骨性接触、髋臼底应紧贴 Kohler’s线,髋臼下缘基本与泪滴下缘持平。 偏心距( offset): ①指股骨头旋转中心与股骨干纵轴的垂直距离,即髋外展肌的杠杆臂; ②偏心距变化的生物力学: ③重建髋关节偏心距(增加),相应外展肌力臂增加,关节活动范围增加,外展肌力工作效率增加,增加关节稳定性,减少脱位发生,同时使假体应力分布最佳,也可减少术后聚乙烯的磨损,减少假体无菌性松动的发生。 ④偏心距减小、力臂减小、臀中肌无力、跛行、磨损增加。 ⑤对某些外展肌肌力较弱患者,可适当增加偏心距以恢复外展肌的力臂以提高关节的稳定性。 如何恢复增加偏心距: ①增加假体的股骨颈长度; ②减小股骨假体颈干角; ③髋臼内衬侧方内移; ④大转子截骨外移; ⑤组配式假体系统。 股骨假体分型与临床手术方案选择: 隨腔闪烁指数:指小转子近端2cm处与股骨峡部的髓腔宽度比值,用于描述股骨近端內部形态。 A:大于4.7为倒香槟杯型,建议生物固定B:3.0-4.7为标准型,年轻患者:生物固定;年老患者:可以考虑水泥固定C:小于3.0为烟囱型,建议水泥固定。 股骨近端形态与假体选择(Door分型) 股骨近端发育异常与手术方案选择:最常见畸形为DDH患者的髓腔细小与前倾角増大,需要用到特殊假体如组配柄,或者小尺寸远端固定柄,甚至需要做股骨近端成形,在设计髋臼前倾角时需适当减小,以保持联合前倾角在合理范围内(S-R○M, Wagner SL,Wagηer Cone)。 髋臼三柱组成:髋臼假体稳定性最重要靠前后壁“夹持”力量稳定。 术前评估——髋臼侧评估 髋中心内移程度和泪滴骨溶解程度:实际反映髋臼底部(中央部、内壁)的缺损深度及范围。 “Ⅰ度”旋转中心在Kohler线外侧 “轻度泪滴溶解”外侧缘少量股缺失 “Ⅱ度”Kohler线与骨盆内侧皮质处 “中度泪滴溶解”指外侧缘完全缺失 “Ⅲ度”旋转中心移至盆腔内 “重度泪滴溶解”外侧缘与内侧缘都有股缺失 术前评估——髋臼磨损或缺损程度 ParproskyⅠ型:极少量骨量丢失,髋臼壁磨损、变形,髋臼承重结构及前后柱完整,髋关节旋前中心无移位,也就是腔隙性缺损。 处理原则:不需要特殊假体或工具的准备,手术相对简单。 ParproskyⅡa型:指中等骨量丢失,旋转中心上移<3cm,髋臼顶部结构完整,髋臼环不完整但能支撑髋臼杯半球结构。 ParproskyⅡb型:指中等骨量丢失,旋转中心出现上移及内移,移位<3cm,髋臼上缘有缺损,髋臼缘不完整,但前后壁能支撑髋臼杯半球结构。 ParproskyⅡc型:指中等骨量丢失,旋转中心内移,移位<3cm,髋臼内侧壁骨缺损,前后柱完整,髋臼缘不完整,但前后壁能支撑髋臼杯半球结构。 ParproskyⅡ常见处理方法: ①顶壁的缺损可以选择旋转中心的上移或结构性植骨; ②髋臼底部缺损可选择钛网和打压植骨; ③为提高假体骨长入,选择金属骨小梁假体,多孔钽金属髋臼杯。 Parprosky Ⅲ型:髋臼壁出现>50%面积缺损,髋臼环也有明显破坏,对于中央部而言往往突入骨盆内,对于前壁而言则破坏到前柱,后壁则破坏到后柱(旋转中心上移>3cm) 处理方法: ①有时需先重建髋臼结构(顶部、坐骨支髋臼结合部、耻骨支髋臼结合部的完整存在是提供髋臼假体稳定的3个支撑点); ②需要准备加强杯、植骨块、钛填充物、金属骨小梁假体等; ③有时需要用翻修的思路解决初次置换问题。 股骨模板测量: ①选择骨盆正位片与合适比例模板; ②股骨距应与模板上的股骨距部相吻合; ③对应颈长的中心应与股骨头中心相吻合; ④经过假体中心的横线应与大粗隆顶点相切; ⑤填充髓腔,注意股骨距的高度。 髋臼模板测量: ①选择骨盆正位片与合适比例模板; ②将模板按照45°倾斜角度放入髋臼; ③估计锉后髋臼的大小,内壁的厚度; ④假体的大小应与软骨下最少的截骨量一致; ⑤假体的中心与原髋臼的旋转中心尽可能一致。 做完以上工作之后,我们即可以了解到: ①术前模板测量可以限定手术用假体的规格在3个以内; ②术前发现不常见的解剖异常,节省手术时间,减少透视次数。 术前评估——合并疾病评估与处理 高血压: ①术前常规行血压监测,必要时24小时观察血压波动谱,有异常时请心内科治疗评估血管情况。 ②术前血压控制在140/90以下,且保持平稳,手术当天继续服用降压药。 ③口服利血平降压药,提前2周更改降压方案,控制血压稳定后再手术。 ④糖尿病:糖尿病控制目标:尿糖、尿酮阴性,血糖控制8-10mmol/L,血糖平稳。 心脏病: ①常规心电图筛查,有异常加做心脏B超(60岁以上常规),心律不齐加做24小时动态心电图。 ②心功能评级:1-3级耐受性较好,术前治疗应改善;心梗稳定6个月以上才能实施择期手术。 ③服用抗血小板药物患者,建议提前5天低分子肝素替换桥接。 ④既往有心内支架植入或者高疑冠脉狭窄患者,术前常规冠脉CTA检查。 详细术前评估——常见疾病与处理 肝、肾功能: ①无黄疸、腹水、转氨酶指标<正常值2倍,尤其以谷丙更为敏感和重要; ②白蛋白>30G,血小板>50,凝血功能正常; ③无肾衰、尿蛋白<2 ,肌酐(scr)<353umol/L,尿素氮<14.3mmol/L。 肺功能: ①胸片提示肺部异常或有肺部疾患,常规检查肺功能; ②急性肺部感染应在感染完全治愈后1-2周,择期手术; ③哮喘病人术前使用支气管扩张剂及激素; ④术前血气:Pao2>60mmhg,Paco2<50mmhg。 详细术前评估——手术耐受性评估: 美国麻醉医师协会(ASA)病情分级 Ⅰ正常健康; Ⅱ轻度系统疾病; Ⅲ严重系统性疾病日常活动受限,有一定工作能力; Ⅳ严重系统性疾病已丧失工作能力,面临生命危险; Ⅴ不论手术与否,生命难以维持24小时,濒死状态。 注:Ⅲ级病人麻醉有一定风险性,应做好麻醉前准备及防治并发症,Ⅳ病人危险性很大,围麻醉期随时有意外发生可能,需做好抢救准备。 手术难点: ①髋臼位置准确 ②股骨前倾角 ③双下肢长度 二、髋臼侧操作: 患者体位注意事项: ①躯干长轴位于手术床中央,长轴与手术床平行; ②患侧在上,躯干及骨盆与手术床垂直,骨性突起部位及腋下垫软枕; ③骨盆倾斜:前倾(骨盆猫眼变小说明前倾,容易髋臼前倾偏小,见于髋关节屈曲畸形,容易后脱位);后倾(骨盆猫眼变大说明后倾,容易前倾偏大,见于髋关节强直畸形,容易前脱位); ④前后挡板要固定牢固,前侧固定再耻骨联合,后侧固定住骶骨,注意支架不能影响透视。 手术入路选择: 手术者最熟悉的入路即为最佳手术入路,如图所示为最常用的体位及入路 下面主要从后外侧入路进行讲解: 后外侧入路——髋臼显露 髋臼拉钩位置放置: ①带钩头直髋臼拉钩勾住髋臼前臂,牵开前侧关节囊,撬开股骨; ②髋臼顶和髋臼后壁配合斯氏针牵开; ③直角髋臼钩至于髋臼横韧带下方,牵拉下方软组织。 髋臼准备——四要素 缘 角度 深度 中心 髋臼准备——缘 如何寻找髋臼“缘” ①尽可能切除关节盂唇(半髋关节除外); ②清理骨赘,原则上不造成撞击的骨赘不需要切除(上缘骨赘导致臀中肌悬吊,减小外展力臂,造成不稳;同时影响内衬安放)。 寻找到髋臼“缘”有何意义? 为髋臼安放角度的参考平面; 判断剩余骨量; 保证髋臼挫“圆”。 股骨头直径与臼锉及髋臼假体的关系(大致尺寸) 髋臼准备——角度 先垂直于髋臼窝方向,到达髋臼底,在沿髋臼方向外展35-45°并前倾15-20°,逐渐增大的髋臼锉进行磨锉。 髋臼准备——深度(打磨成同心圆) 探查出“真髋臼”的位置 研磨至“真髋臼(马蹄窝)” 磨平马蹄窝,呈现“腮红征” 髋臼准备——“旋转中心”和“深度” 如何确定髋臼“深度”? ①旋转中心和保留骨量是矛盾的,既要往内往下磨,也要保留足够的骨量; ②影像学上不突破泪滴;透视时,“真臼”位于泪滴外侧; ③“真髋臼”与试样髋臼之间必须没有空隙; ④术中挫平“马蹄窝”,适当内移髋臼可以接受,如果挫透不影响稳定性。 髋臼假体安装: (侧卧位从上往下看) (从后往前看) ①安装髋臼假体控制角度,清理髋臼缘软组织,避免软组织嵌入假体界面; ②植入假体后,摇晃睆臼锉把手时能够带动整个骨盆--紧密匹配,初始稳定性最重要; ③选择比最后一把髋臼锉大1mm或2mm的髋臼假体,骨质疏松患者,可在后上象限打入螺钉增强固定。但是,主要靠前后壁夹持; ④最后放入内衬,注意内衬是否与金属臼杯充分“坐实”、锁紧。 从手术位置判断臼杯位置: ①股骨颈骨折-与原髋臼相对应,髋臼假体下缘与横韧带走形方向平行; ②其他情况下,日杯下缘与髋日横韧带呈5°左右夹角; ③唐锉髋日安装臼杯后,髋臼前缘仍有大约5mm露出; ④如果选择带高边内衬,髋臼前倾角可以适当放小,通过內衬高边代偿预防后脱位,增加前后的覆盖,减少磨损。 髋臼螺钉的放置区域: 安放位置大多选择在上图红色阴影部分(后上区)。 三、股骨侧操作 股骨截骨 ①髋关节屈曲,内收,内旋,脚心朝上; ②一般小转子上0.5-1.5cm(尽量显露小转子)垂直于股骨颈轴线方向; ③用电刀标记出截骨线,摆锯沿标记线垂直于股骨颈冠状面截骨,然后记录结果。 开口位置可以决定股骨颈前倾角方向: 前倾角:股骨颈轴线与股骨后髁连线的夹角,可在一定范围调节 ——开口偏前,减小前倾角; ——开口偏后,增加前倾角。 开口位置大多都位于梨状窝。开口后清理梨状窝软组织,尽量靠后外放,逐级进行扩大。 术中下肢长度控制: 比较膝足跟是否在同一平面(侧卧患肢长度稍短于健侧) 大转子与股骨头中心的关系 小转子与坐骨结节的关系 如何调整下肢长度? ①股骨颈截骨线水平:适当减少或增加股骨颈长度,可调解柄植入深度; ②柄的植入深度:肢体过长,小一号柄打深一点; ③假体的颈长和角度:偏心距更改不能调节长度,但是可以增加张力和稳定性; ④头的型号:通过短颈,标准颈,长颈选择调节长度。 试模复位,假体稳定性判断: Shuck试验(牵开试验):软组织张力(关节间隙5mm合适或50%股骨头半径) 前侧稳定性:伸直位——外旋位检查 后侧稳定性:屈曲位——内旋位检査 多数情况下,髋关节屈曲90°、内收20°及内旋50°时都应当是稳定的。 常见不稳定的原因: ①患者因素:神经肌肉疾病软组织张力异常; ②手术因素:软组织松解过多; ③髋臼因素:假体植入角度不合适。 解决方案: ①软组织松弛,更换假体型号; ②位置安放不当,调整假体位置。 大多数情况下,髋关节置换需要在稳定性和假体长度之间做出一些妥协,首先必须保证稳定性,然后再恢复下肢的长度。做完手术之后,需要对髋关节的外形进行修复。 全部缝合后测试缝合力学强度,用拉钩或者手指强力牵拉后侧修复组织,联合腱和关节囊缝合部位不会撕裂,用力牵拉完全可以带动整个骨盆活动及下肢活动。 四、髋关节置换术后评估 术后评估内容: ①肢体长度:真实长度(髂前上棘到内踝长度); ②影像学长度(耻骨下沿连线通过双侧股骨同一高度) ③髋臼角度:外展角在35°-45°之间前倾角在15°-20°之间; ④髋臼位置:恰好贴近泪滴外绿的外侧,日杯缘应位于髋臼内外侧壁之间; ⑤假体触面:假体骨界面;假体骨水泥界面;骨水泥骨界面; ⑥股骨假体:颈干角、前倾角、柄-髓腔。 肢体长度: 真实长度(髂前上棘到内踝长度)测量即可; 影像学长度(耻骨下沿连线通过双侧股骨同一高度),有些患者可能影像学上看着不等长,这时候考虑是处于外旋位,摆到正常内旋位即可准确判断是否等长。 Pradhan法测量:髋臼假体前倾角在X线片上标记髋臼杯口形成椭圆的最大直径D,在最大直径的1/5处标记点M,经过点M做最大直径的垂线并与椭圆相交于两点A、B。测量最大直径D和点M到点A或B的距离P,则髋臼前倾角为 髋臼位置:恰好贴近泪滴外侧缘,臼杯缘应位于髋臼内外侧壁之间; 髋臼假体位置评估: Hubard法: ①在X线上两侧闭孔上缘连线与通过髋臼外上角垂线的交点为A; ②点A线上1/4骨盆高度处为B,再在闭孔连线上作点C,使AC=AB; ③以A为中心,以AB为半径做圆弧BC,正常髋臼应在此等腰三角扇形内。 股骨假体评估: ①柄-髓腔轴线夹角; ②通过正位X线片上测量假体柄长轴与股骨长轴间夹角来确定,夹角≤3°为中心固定; ③超出3°为内翻或外翻固定; ——远端尖端在外侧-内翻 ——远端尖端在内侧-外翻 前倾角:10°-15°; 必须由侧位片评估。 注意:部分假体自带前倾角(绝大多数不带),术中应予注意,以免术中再前倾放置引起前倾过度。 手术中常见问题: ①旋转中心不佳:旋转中心上移外移,除了造成下肢短缩臀中肌无力外,也会早期假体松动。 ②假体边缘出现透亮线:如果Ⅰ区和Ⅱ区出现透亮线则更糟糕,透亮线的存在往往是由于非同心圆磨挫导致的,影响骨长入,可能会引起早期松动。 ③髋臼旋转中心外移 问题:旋转中心上移外移,没打在真臼上。 原因:可能没找到马蹄窝,横韧带,磨挫上移。 小 / 结 一个接近完美的初次全髋置换需具备: ①合适的外展角,前倾角,联合前倾角; ②良好的稳定性; ③正确的旋转中心; ④合适的偏心距,保持臀中肌张力; ⑤尽可能多保留骨量情况下获得可靠的初始稳定性(促进骨长入及为下次翻修保留骨量)。 |
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