【原】经皮肾镜取石术的并发症：空肠穿孔及其治疗

医学镜界 2022-06-28 发布于江苏

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经皮肾镜取石术的罕见并发症：空肠穿孔及其治疗

Sivashankar Meganathan, Kanchana Edirisinghe, Agalawatta Asmgbb,

A rare complication of percutaneous nephrolithotomy: Jejunal perforation and its management,

Urology Case Reports,

Volume 43,

2022,

102045,

ISSN 2214-4420,

https:///10.1016/j.eucr.2022.102045.

(https://www./science/article/pii/S2214442022000572)

Abstract: A 55-year-old healthy lady underwent left side PCNL for a 1.5cm upper ureteric stone. The surgery was straightforward, and the stone was removed by pneumatic lithotripsy. We diagnosed bowel perforation while we were withdrawing the scope at the end of the procedure. Subsequently, she underwent exploratory laparotomy and jejunal perforation was identified, which was repaired primarily. To our knowledge, there were few similar case scenarios in the English literature, therefore we are sharing our experience on diagnosis and management of bowel perforation during PCNLs.

Keywords: PCNL; Jejunal perforation; Exploratory Laparotomy; Primary intestinal repair

一名 55 岁的健康女性因 1.5 cm 上输尿管结石接受左侧 PCNL 治疗。手术很简单，通过气动碎石术去除了结石。我们在手术结束时撤回范围时诊断出肠穿孔。随后，她经历了剖腹探查术并确定了空肠穿孔，主要修复了。据我们所知，英国文献中很少有类似的病例情况，因此我们正在分享我们在PCNLs期间诊断和管理肠穿孔的经验。经皮肾镜取石术（PCNL）是肾脏和上输尿管结石的标准治疗选择之一。该手术的并发症从小的肾周血肿到严重的并发症，如肠损伤，尽管其先进的技术，仪器和操作经验。肠穿孔占PCNL后主要并发症的不到1%。1 结肠穿孔比小肠穿孔更常见。PCNL期间的空肠穿孔很少见，在英国文献中仅报告了不到十例。2， 3 因此，我们愿意分享我们在PCNL期间诊断和管理空肠损伤的经验。

2. 案例介绍

一名 55 岁的女士因治疗左侧上输尿管结石 1.5 cm 的膀胱内科医生行进泌尿外科（图 1）。她计划进行选择性输尿管镜检查和激光碎石术，她没有任何医疗用品或腹部手术干预。我们对左输尿管进行了半刚性输尿管镜检查，在盆腔输尿管交界处正下方的上输尿管中发现了结石，并且在尝试激光碎石术时进行了后脉搏。因此，我们计划继续进行易感PCNL。

下盏通过三角测量技术和用Alcon金属扩张器直接扩张到30 Fr（图2a）。我们没有感觉到任何我们之前在我们的系列中经历过的肠穿孔的迹象，比如当我们扩张肠道部分时的空气净化和颠簸感。

结石被气动碎石术分成两块并被移除。我们在轨道上观察肠粘膜，同时去除通道鞘，因为我们习惯于在直接视觉下观察道路。我们保留了输尿管导管，没有进行肾造瘘术。我们决定做一个探索性剖腹手术，病人被转到仰卧位。首先，我们在透视下使用输尿管导管（C臂）对左侧输尿管进行支架置入术。然后，我们在胃肠病外科医生的帮助下进行了上中线剖腹手术。对脾屈曲和降结肠进行动员和检查，但未发现穿孔。后来，我们从十二指肠观察小肠，穿孔位于距离十二指肠 - 空肠弯曲20厘米处（图2b）。它主要用3 O可吸收缝合线修复，并保留了腹部引流管。术后立即X射线（图3）显示结石完全清除和DJ支架的正确位置。她恢复迅速，没有任何术后并发症，第二天取出腹腔引流管和导管，第三天出院。

3. 讨论

PCNL 后的主要并发症发生率在 1.1% 至 7% 之间变化^。尽管在此过程中开发了新技术，例如微型PCNL，仰卧PCNL和腹腔镜辅助PCNL，但这是一个挑战。PCNL期间肠损伤不常见，占病例的0.2%~0.8%。3 PCNL期间肠损伤的危险因素多种，如肾后结肠、马蹄肾、空肠旁路术、老年人、体重不足的女性患者、移动肾、后凸、前肾通道等。通常，在 PCNL 期间，小肠远离肾道扩张的路径，因此很少损伤，除非持续腹腔内入路。此外，如果针头推进得太深，十二指肠的第二和第三部分位于右肾的前部，在右侧手术期间可能会受损。常规使用非造影剂 CT 有助于检测肾脏的任何解剖异常，发现肠道和肾脏之间的关系，评估结石负荷，并计划适当的经皮通路。不幸的是，由于经济和组织困难，我们无法在医院进行这种CT作为所有病例的常规检查。轻度肠道损伤的诊断可以在术中和术后进行。在手术过程中，肠粘膜或内容物的直接可视化以及在肾盂图上显示交流，可诊断轻微的肠道损伤。八年来，我们在中心的1000个PCNLs中只发现了五个肠穿孔。我们通过我们的系列经历了以下迹象，这些迹象也有助于怀疑肠穿孔，穿刺时的颠簸或弹跳感，以及突然脱落的感觉或扩张时相同的弹性感觉，在去除石头碎片时空气冒泡。

有时，可能会遗漏，患者在术后出现腹痛、恶心、呕吐和发热等腹脓毒症的特征。在这种情况下，可以在肾盂图上观察到肾肠瘘，或者腹部的造影剂计算断层扫描。几乎所有在PCNL期间报告的轻微肠道损伤病例都是在术后期间诊断出来的，除了一个点在术中诊断并保守治疗。³^,⁴然而，我们也诊断出损伤，同时撤回Amplatz鞘，作为外科医生通过肾镜直接观察束的习惯。PCNL期间小肠穿孔的管理取决于诊断时间，损伤的性质和患者的一般临床状况。治疗方案从保守方法到探索性剖腹手术和修复。根据报告的病例报告，小肠的大部分部分是腹膜内，因此需要探索和康复。在Al-Assiri及其同事的叙述中，空肠损伤是用保守的方法处理的。在手术过程中，他们被诊断出在骨盆内有一个双j支架，并在小肠内放置了一个肾造瘘管。4Santigo等人分析了经皮肾手术四天后的空肠和脾损伤。他们已经进行了探索性剖腹手术，包括脾切除术和小肠切除术，因为他们未能通过最初的保守方法。