【外科知识点】胸外科（二）

壹亩莳 2022-06-29 发布于浙江

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徐琦老师“外科知识点”专题

知识回顾

一、肺癌

(1)病理

肺癌起源于支气管黏膜上皮或肺泡上皮。把起源肺段支气管开口以近,位置靠近肺门的肺癌称为中心型(中央型)肺癌;起源于肺段支气管开口以远,位于肺周围部分的肺癌称为周围型肺癌。常见的肺癌病理组织学分类包括鳞状细胞癌腺癌,小细胞癌、大细胞癌四种。

	鳞状细胞癌	腺癌	小细胞癌	大细胞癌
发病情况	最常见(病理学观点)	女性最常见(病理学观点)	约占10%-20%	约占15%-20%
好发人群	中老年男性	女性	中老年男性	老年男性
吸烟关系	多有长期大量吸烟史	与吸烟关系不密切	与吸烟关系密切	与吸烟有关
肿瘤起源	较大的支气管	较小的支气管黏膜上皮	较大支气管	大支气管(半数)
大体类型	中央型多见(80%-85%)	周围型(65%)多见	中央型多见	周围型(?)多见
分化程度	分化程度不一	分化程度较高	分化程度最低	分化程度较低
生长速度	较缓慢	较缓慢	迅速	迅速
转移特性	淋巴转移早，血行转移晚	血行转移早,淋巴转移晚	早期淋巴和血行转移	转移早而广泛
其他特点	易经纤维支气管镜发现高分化者癌巢中有角化珠形成	常累及胸膜(77%)高分化腺癌主要表现为细支气管肺泡癌	小细胞神经内分泌癌恶性程度最高对放化疗敏感	恶性程度高部分呈神经内分泌分化

(2)病理学检查方法

中央型肺癌的确诊通常首选纤维支气管镜检查(支气管镜下取活检),周围型肺癌的确诊通常首选经胸壁针吸细胞学或组织学检查(胸壁穿刺活检)。

二、食管癌
(1)概述

采用国际抗癌联盟的食管分段标准,食管可分为颈段、胸段和腹段,其中胸段又分为上、中、下三段。胸中段食管癌较多见(最常见),下段次之,上段较少。我国以鳞癌最常见,占80%以上。
(2)病理分型

按病理形态,临床上食管癌分为四型，如下表:

	病理特点和(或)临床特点
髓质型	管壁明显增厚并向腔内外扩展,使癌瘤的上下端边缘呈坡状隆起
蕈伞型	瘤体呈卵圆形扁平肿块状,向腔内呈蘑菇样突起。瘤体表面多有浅表溃疡,其底部凹凸不平
溃疡型	瘤体的黏膜面呈深陷而边缘清楚的溃疡。溃疡的大小和外形不一,深入肌层,阻塞程度较轻
缩窄型	瘤体形成明显的环行狭窄,累及食管全部周径,较早出现阻塞症状

(3)临床表现
①早期食管癌症状不明显,吞咽粗硬食物时可能偶有不适,如胸骨后烧灼样、针刺样或牵拉摩擦样疼痛。食物通过缓慢,并有停滞感或异物感。梗噎停滞感常通过吞咽水后缓解消失。症状时轻时重,进展缓慢。

②中晚期食管癌典型症状为进行性吞咽困难。病人逐渐消瘦脱水、无力。持续性胸痛或背痛表示癌已侵犯食管外组织。癌肿侵犯喉返神经可出现声音嘶哑;压迫颈交感神经节可产生Homer综合征。最后出现恶病质状态。若有肝、脑等脏器转移,可出现黄疸、腹水、昏迷等状态。
(4)诊断纤维食管镜检查+活检可以确诊。
(5)治疗食管癌治疗包括手术治疗(首选治疗方法)、放射治疗和化学治疗。
三、贲门失弛缓症
贲门失弛缓症是指吞咽时食管体部无蠕动,贲门括约肌松弛不良,临床表现为间断性吞咽困难。多见于20~50岁,女性稍多。
(1)病因和病理

病因至今未明。一般认为本病系食管肌层内神经节的变性、减少或缺如，食管失去正常的推动力。食管下括约肌不能松弛,致食物滞留于食管内。久之食管扩张、肥厚、伸长、屈曲、失去肌张力。食物淤滞,慢性刺激食管黏膜,致充血、发炎,甚至发生溃疡。时间久后,少数病人可发生癌变。
(2)临床表现

主要症状为间断性咽下困难胸骨后沉重感或阻塞感。多数病程较长,症状时轻时重,发作常与精神因素有关。热食较冷食易于通过,有时咽固体食物因可形成一定压力,反而可以通过。食管扩大明显时,可容纳大量液体及食物。在夜间可发生气管误吸,并发肺炎。
(3)诊断

食管吞钡造影特征为食管体部蠕动消失,食管下端及贲门部呈鸟嘴状,边缘整齐光滑，上端食管明显扩张,可有液面。钡剂不能通过贲门。食管腔内压力测定可以确诊。食管纤维镜检查可帮助排除癌肿。

(4)治疗
①非手术治疗

改变饮食习惯,如少吃多餐,细嚼慢咽,避免吃过热或过冷食物。部分轻症早期病人可先试行食管扩张术。扩张的方法有用机械、水囊、气囊、钡囊等。
②手术治疗

通常采用经腹或经左胸作食管下段贲门肌层切开术(Heller手术) ,方法简单,效果良好。近年来,本症多采用经腹腔镜或胸腔镜治疗,创伤小、恢复快。
四、原发性纵隔肿瘤
(1)纵隔分区法临床常将纵隔分成上、下两部,下纵隔再以心包前后界分为前、中、后三部分。

(2)常见纵隔肿瘤的好发部位
①神经源性肿瘤：多位于后纵隔脊柱旁肋脊区内(后纵隔最常见的为神经源性肿瘤)。

②畸胎瘤与皮样囊肿：多位于前纵隔(前纵隔最常见的为畸胎瘤与皮样囊肿)。
③胸腺瘤：多位于前上纵隔(前上纵隔最常见的为胸腺瘤)。
④纵隔囊肿包括支气管囊肿、心包囊肿等，多位于中纵隔(中纵隔最常见的为先天性囊肿、淋巴瘤等)。

真题再现

2007N154A下列关于肺癌发病的叙述，错误的是(C)
A.肺癌发病率是男性肿瘤的首位

B.女性肺癌发病率明显增加
C. 长期大量吸烟者周围型肺癌发病率高

D.城市比农村发病率高