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危重症84小时实录:纯中医治疗急性心衰

 为什么73 2022-06-30 发表于北京

张耕铭 灵兰书院 2022-06-30 12:11 发表于北京
厥阴重症84小时纪实——
高龄急性全心衰(疑似并发肺性脑病)合并下肢深静脉血栓一例
作者/张耕铭

一诊: 2022年6月10日

1、病史与刻下症状

患者男,76岁,既往COPD、瓣膜病(三尖瓣重度关闭不全,因年龄太大手术风险高遂选择中药保守治疗)合并全心衰将近两年,近半年期间出现多次病情反复与急性加重,每次均以笔者经验结合火针焠刺任脉、督脉、背俞穴、足阳明、足太阴相关腧穴短期抢救复稳。

患者两周前,因自感症状趋于稳定,停用中药利水剂与家庭氧疗,导致急性左心衰骤发,持续性端坐呼吸伴随强迫侧卧位、烦躁不安、濒死感数天,双腿水肿加剧

时值笔者近期停诊一个月,患家不忍打扰,但昨日(6月9日)自觉左侧腿痛无力,今晨起八点左右左小腿上方突起红晕一圈(见下图),零星似有水泡透出。

 

图片

微信补充问诊后,发现患者局部胀痛明显,双腿水肿压之凹陷不起,加之近两周患者长期卧床,临床直觉高度怀疑可能为下肢深静脉血栓导致的血栓性深静脉炎,因尚处急性期,有并发急性肺栓塞或肺梗死的风险。


小贴士:

下肢深静脉血栓具有很高的发病率、误诊率以及死亡率。在美国,每年有30万人患深静脉血栓,15万人死于肺栓塞。深静脉血栓在中国的发病率也非常高,在各种手术前后,尤其在骨科创伤后,甚至可达40%以上。深静脉血栓若没有及时治疗,可造成不可恢复的严重损伤,甚至可因发生急性大块型肺栓塞在30-120分钟内致人死亡。

遂自备急救包紧急前往急救,上午九点左右抵达患者住处。

当下症见:患者意识较为混乱,时伴呻吟,咳嗽频频,反应迟钝,答之似应非应,三凹征明显,腹形呈舟状腹,腹直正中芯贯穿脐部上下(下达关元),腹式呼吸明显,心下动悸肉眼可见,烦躁欲死,手脚厥冷,四肢频频蠕动抽搐(似真武汤之阳虚水泛动风)。

小腿红晕较一小时前迅速扩散蔓延增剧且颜色变深(见下图),局部皮温增高,触痛剧烈,Homans征阳性,指测血氧饱和度88体温37.7℃(坏死物发热?),汗出不明显,交替脉(?),大便溏稀,手持尿壶小便难以排出。

图片

 

2、刻下诊断

急性全心衰(疑似并发肺性脑病)合并下肢深静脉血栓,最凶险的心血管与周围血管急症同时合并,病属厥阴阴盛阳衰里证,无论是急性肺水肿还是深静脉血栓抑或是肺性脑病,分分钟都会置人于猝死与休克节点,如此凶险的情况无异于“至虚有盛候”。

3、治疗方案


 笔者提早备有张氏经验法心衰急救膏方,嘱温水紧急送服两大勺,后每隔三小时送服两勺,剂量无上限。甘遂1g单独打粉,于下午3时兑枣水服用。

小贴士:

因长期抢救农村心衰患者,遂借鉴广东省中医院中医经典病房提前将抢救中药煎煮备好,有必要可以制备成药制剂以图急治。

心衰急救膏方组成为:通脉+茯苓四逆汤合甘遂半夏汤(去甘遂,因为甘遂有效物质不溶于水故不入煎剂,单独打粉服用)

 针对下肢深静脉血栓,另拟桂枝茯苓丸变通方:肉桂15g,茯苓40g,赤芍30g,桃仁30g,枳壳15g,生甘草10g。抓齐饮片加急煎煮30分钟;

熬药期间,紧急为患者施用火针焠刺,进出针间隔控制在0.5s以内,以免停留时间过长反损筋骨血络。

选穴:双腿阴陵泉、肾关、地机、足三里、上下巨虚、丰隆、三阴交、太溪、太冲,双上肢太渊、尺泽(连刺三次),前胸天突、膻中、鸠尾,腹部气海、关元、气冲,后背横平第七胸椎棘突水平线上督脉、膀胱经第一侧线循行。

最后散刺、深刺左小腿红肿灼热患处,刺后血液呈喷射性喷出,针眼处频频流水如注。

之后效法周楣声《灸绳》经验用万应点灸笔点灸患者双侧耳尖。

针灸结束后,将煮好的桂枝茯苓丸变通方一次性送服,后施以持续吸氧(3L/min),双腿下垫枕头略抬高(患者自感不适后又撤掉),嘱患者持续卧床勿大幅度挪动,局部红肿处勿按摩捏揉,三个儿女全程24小时陪护,遇到紧急情况随时联系。

4、当天治疗情况

经过上午为期3个小时的抢救后,患者痛苦象略有减轻。

下午三点服用甘遂后泻下大量清水,嘱及时补充青汁或枣水以防低钾血症发生。

当晚,患者烦躁、端坐、呼吸困难象明显缓解,可以平卧,体温降低,四肢抽动表现减少,意识转清,下肢红肿灼热处似有减轻(见下图)。

 

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二诊:2022年6月11日

1、上午九点家属反馈

上午九点左右,微信复诊时家属反馈,患者半夜未再出现夜间阵发性呼吸困难,晨起患者泄水数次,自觉小腿肚子疼痛明显缓解,但转为左脚趾疼痛拒按较明显,下肢水肿明显缓解(见下图),小便量多色深红,体力较昨日转佳,腋测体温36.5℃濒死感消失殆尽,指测血氧饱和度96

图片

因患者惧针,故二诊治疗方案未予针灸外治,仅以内服中药为主,仍用心衰急救膏方,去掉冲服甘遂,考虑次日再服,与桂枝茯苓丸变通方续服同上。

上午一切正常,与前来探望的亲戚唠了长嗑。

2、下午四点家属反馈

老人下午开始身倦嗜睡,呼之少应,无呼吸困难,抽动完全消失,体温正常,指测血氧饱和度96,下肢红肿较上午进一步减轻(见下图)。

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考虑可能为,上午说话太久加之先前峻泻膜府、近一天半内进食不多太阴不足所致,亦有可能为使用回阳固脱重剂后患者元气蓄积、休养生息之生理性转归(与“瞑眩”本质相同),回光返照后衰退期可能性不大,但也不能排除,毕竟病情危重。

腹直正中芯已下达关元,汉方腹诊认为腹直正中芯多代指阴性极虚证,多属茯苓四逆汤、肾气丸、真武汤等类证,元窟真阴真阳恐所剩无几。

予患者苓枣薯蓣膏一瓶(此方为笔者所拟,听闻单味红枣浓缩取汁填补亏空血海,并受近代中医泰斗张锡纯单味薯蓣饮补阴益气固脱,治疗气阴亏耗重症的启发),嘱日三次分服,每次三勺。

3、当晚家属反馈

患者除吃药、吃饭、解手外,均处于持续嗜睡状态,对周围反应爱搭不理,指测血氧饱和度维持在97、98左右,晚上10点左右嘱测血压,结果显示47/86,心率62,余无异常。

嘱每隔一段时间监测血压、心率一次,观察是否平稳。

三诊:2022年6月12日

1、早晨6点家属反馈

患者血压恢复至58/103,心率72,照片显示患者肿势进一步明显减轻(见下图),自述腿痛腿胀几乎可以忽略已无大碍,无呼吸困难,精神状态好转。

图片

结合昨天的分析,考虑应该属于“瞑眩”的元气蓄积过程,患者持续深睡眠是为了避免气血不必要的透支与浪费,这就好比充电时不能玩手机一样,以便机体尽快恢复稳定,并减少元气暴脱等临床意外的发生,对于患者长远恢复与发展来说应该也是关键一环。

治疗方案不变,以内服中药心衰急救膏方为主,因患者急性肺水肿状态祛除,酌去甘遂,以图恢复胃气,与桂枝茯苓丸变通方续服同上。同时加服自配苓枣薯蓣膏,一天三次,一次三勺。

2、下午家属反馈

老人较昨天已无明显嗜睡表现,精神状态良好,一切趋于稳定正常,发来照片显示小腿肿势进一步减轻。

深静脉血栓在中医外科学中称之为“股肿”,治疗要点务必蠲邪殆尽以免死灰复燃,亦即叶天士所谓的“追拔沉混气血之邪”,故嘱患者家属续抓桂枝茯苓丸变通方两副,来日续服。

3、晚上家属反馈

老人自感呃逆反酸胃中嘈杂,考虑可能为过服苓枣薯蓣膏反致壅遏胃气(心衰本易伴随消化道瘀血,消化道负担较重),仿栀子豉汤予单味豆豉15g煎汤顿服,稍佐理气宣通,服药后患者很快安然入睡,考虑为豆豉和胃除烦之效。

四诊:2022年6月13日

1、早晨7点家属反馈

患者服完豆豉后胃中嘈杂反酸烦闷消失。微信随拍照片显示左下肢深静脉炎较昨天进一步减轻(见下图)。

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治疗方案不变,以内服中药心衰急救膏方为主,用大枣水冲服甘遂粉1g(与膏方间隔半个小时以上)。因患者一夜未出现腹泻,患者自述有轻微憋气,担心肺水肿与胸腔积液反复无常,故此次未去甘遂,与桂枝茯苓丸变通方续服同上。同时加服自配苓枣薯蓣膏,一天三次,一次三勺,自感胃中不消化时配服豆豉。

2、晚上家属反馈

患者下午、晚上中药未服,精神状态良好,血压71/112,心率87,血氧95,与患者近半年心衰稳定期生理数值相当,考虑急性危重期较平稳渡过,病情趋于稳定。

患者自觉无饥饿感不欲吃饭喝药,加之依从性不理想(X可能也是关键问题所在,这个问题也一直贯穿这半年治疗始终,如吸氧、艾灸、服药等等,均履行起来比较费劲,老年病治疗最令人头疼的就是这种情况),对服药比较排斥,除上午服药外下午、晚上均未服药,考虑为近几天重剂频服膏方患者产生疲劳,机体中药有效血浓度可能已经达到阈值,故嘱将膏方减量,恢复至每日三次,每次1~2勺,桂枝茯苓丸变通方亦随之减量。

嘱患者家属,务必保证患者规律服药(最最最为关键,保命第一原则),以确保深静脉血栓恢复期与心衰稳定期平稳过渡,持续吸氧,定期艾灸膻中、中脘(用日本产纽扣灸,患者易接受),一周后待左腿完全恢复无任何不适后可下地稍微活动,避免长期坐轮椅或卧床,可配合盐袋等对下肢进行热敷理疗,以促进局部血循畅通,避免深静脉血栓复发。

总结

最后简要做一个临床总结,捎带缕一缕我们的整体思路:

1、纯中药结合火针治疗

可能在医疗同行眼中,急性心衰发作合并下肢深静脉血栓这种分秒夺人性命、极为险恶的危重症,非西医强心、利尿、扩管、抗凝、溶栓甚至外科介入等不能挽回。

笔者之前在黄煌经方论坛中专门同诸多中医同道就此探讨过,大部分网友对纯中药治疗急性心衰不抱有任何希望,更何况还有多种凶险的合并症?

实际上不是不抱有希望,而是大部分中医临床大夫的临证手脚,已经被完全束缚、临证思维也已被教材指南完全屏蔽,医院的十八项核心规定中这种疾病也轮不上中医插手,导致中医临床大夫不仅不会治,也不能治,更不敢治。

治好了不要紧,出了事谁敢担这个责任?家属明理吗?患者支持吗?同行理解吗?医疗制度与社会舆论允许吗?在CCU中亦称得上是九死一生。

此例由于各种复杂因素的影响,同时也深知在医院里经不起折腾,我们仅单纯选用纯中药结合火针治疗,在四天内便取得了现代医学绝对无法想象的疗效。

2、始终未离《伤寒》《金匮》法方

综合这几天的治疗历程,笔者始终未离《伤寒》《金匮》法方,以《伤寒论》通脉、茯苓四逆汤稳固患者性命根本,以《金匮要略》甘遂半夏汤祛菀陈莝、峻泻膜府以达“标而本之”之图。

同时灵活变通,选用《金匮要略》原本治疗妇科癥疾的桂枝茯苓丸,暗合“追拔沉混气血之邪”之义(赤芍是唯一可以媲美动物药实现搜剔入络的植物药),精准施治于看似毫不相干的下肢深静脉血栓。

因患者阳气虚衰,恐凉血过犹不及,酌去原方丹皮,同时酌加枳壳,以取《伤寒论》四逆散理气止痛消胀之效,最后增添甘草一味暗合《伤寒论》芍药甘草汤方基以除“脚挛急”。

以上仅为理法之要,看似寥寥几笔,相信但凡学过《伤寒》《金匮》的同道对以上方剂并不陌生,只不过会不会用、敢不敢用又是一个问题,因为涉及到十八反、超药典剂量等问题,而涉及的对应条文证机思辨与临证变通也是一大突破门槛

至于量效问题,笔者想引用拙著《伤寒耕读录》中的一段原文:

“用量不同,它们的作用靶向截然不同,病位、病性是基础考虑,而量效问题是打破常规思路与临床局限的一把钥匙,是带动六经辨证飞升的灵魂。对于沉疴痼疾,即便有时方子考虑得很到位,但如果药量不够,达不到起沉疴的效果,是没有任何意义的。”

近四天的治疗一晃而过,未来的日子漫且无常,感谢患者的坚强,感谢患家的信任与支持……更希望无愧于患家之艰辛陪伴,无愧于自己之辛苦所学。

(编者按:本文涉及到的治法及方药,请在医师指导下使用,勿随意试药。)

—END—

凭脉辨证,中医会诊ICU危重病例

跌宕起伏两病案:让你看清针灸调整血脉的力量


版权声明

  • 本文摘自公众号“耕铭医轩”丨作者/张耕铭丨编辑/千诚、居业

  • 本文版权归权利人所有。仅供学习交流,请勿随意试药。



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危重症84小时实录:纯中医治疗急性心衰

张耕铭 灵兰书院 2022-06-30 12:11 发表于北京
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厥阴重症84小时纪实——
高龄急性全心衰(疑似并发肺性脑病)合并下肢深静脉血栓一例
作者/张耕铭

一诊: 2022年6月10日

1、病史与刻下症状

患者男,76岁,既往COPD、瓣膜病(三尖瓣重度关闭不全,因年龄太大手术风险高遂选择中药保守治疗)合并全心衰将近两年,近半年期间出现多次病情反复与急性加重,每次均以笔者经验结合火针焠刺任脉、督脉、背俞穴、足阳明、足太阴相关腧穴短期抢救复稳。

患者两周前,因自感症状趋于稳定,停用中药利水剂与家庭氧疗,导致急性左心衰骤发,持续性端坐呼吸伴随强迫侧卧位、烦躁不安、濒死感数天,双腿水肿加剧

时值笔者近期停诊一个月,患家不忍打扰,但昨日(6月9日)自觉左侧腿痛无力,今晨起八点左右左小腿上方突起红晕一圈(见下图),零星似有水泡透出。

 

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微信补充问诊后,发现患者局部胀痛明显,双腿水肿压之凹陷不起,加之近两周患者长期卧床,临床直觉高度怀疑可能为下肢深静脉血栓导致的血栓性深静脉炎,因尚处急性期,有并发急性肺栓塞或肺梗死的风险。


小贴士:

下肢深静脉血栓具有很高的发病率、误诊率以及死亡率。在美国,每年有30万人患深静脉血栓,15万人死于肺栓塞。深静脉血栓在中国的发病率也非常高,在各种手术前后,尤其在骨科创伤后,甚至可达40%以上。深静脉血栓若没有及时治疗,可造成不可恢复的严重损伤,甚至可因发生急性大块型肺栓塞在30-120分钟内致人死亡。

遂自备急救包紧急前往急救,上午九点左右抵达患者住处。

当下症见:患者意识较为混乱,时伴呻吟,咳嗽频频,反应迟钝,答之似应非应,三凹征明显,腹形呈舟状腹,腹直正中芯贯穿脐部上下(下达关元),腹式呼吸明显,心下动悸肉眼可见,烦躁欲死,手脚厥冷,四肢频频蠕动抽搐(似真武汤之阳虚水泛动风)。

小腿红晕较一小时前迅速扩散蔓延增剧且颜色变深(见下图),局部皮温增高,触痛剧烈,Homans征阳性,指测血氧饱和度88体温37.7℃(坏死物发热?),汗出不明显,交替脉(?),大便溏稀,手持尿壶小便难以排出。

图片

 

2、刻下诊断

急性全心衰(疑似并发肺性脑病)合并下肢深静脉血栓,最凶险的心血管与周围血管急症同时合并,病属厥阴阴盛阳衰里证,无论是急性肺水肿还是深静脉血栓抑或是肺性脑病,分分钟都会置人于猝死与休克节点,如此凶险的情况无异于“至虚有盛候”。

3、治疗方案


 笔者提早备有张氏经验法心衰急救膏方,嘱温水紧急送服两大勺,后每隔三小时送服两勺,剂量无上限。甘遂1g单独打粉,于下午3时兑枣水服用。

小贴士:

因长期抢救农村心衰患者,遂借鉴广东省中医院中医经典病房提前将抢救中药煎煮备好,有必要可以制备成药制剂以图急治。

心衰急救膏方组成为:通脉+茯苓四逆汤合甘遂半夏汤(去甘遂,因为甘遂有效物质不溶于水故不入煎剂,单独打粉服用)

 针对下肢深静脉血栓,另拟桂枝茯苓丸变通方:肉桂15g,茯苓40g,赤芍30g,桃仁30g,枳壳15g,生甘草10g。抓齐饮片加急煎煮30分钟;

熬药期间,紧急为患者施用火针焠刺,进出针间隔控制在0.5s以内,以免停留时间过长反损筋骨血络。

选穴:双腿阴陵泉、肾关、地机、足三里、上下巨虚、丰隆、三阴交、太溪、太冲,双上肢太渊、尺泽(连刺三次),前胸天突、膻中、鸠尾,腹部气海、关元、气冲,后背横平第七胸椎棘突水平线上督脉、膀胱经第一侧线循行。

最后散刺、深刺左小腿红肿灼热患处,刺后血液呈喷射性喷出,针眼处频频流水如注。

之后效法周楣声《灸绳》经验用万应点灸笔点灸患者双侧耳尖。

针灸结束后,将煮好的桂枝茯苓丸变通方一次性送服,后施以持续吸氧(3L/min),双腿下垫枕头略抬高(患者自感不适后又撤掉),嘱患者持续卧床勿大幅度挪动,局部红肿处勿按摩捏揉,三个儿女全程24小时陪护,遇到紧急情况随时联系。

4、当天治疗情况

经过上午为期3个小时的抢救后,患者痛苦象略有减轻。

下午三点服用甘遂后泻下大量清水,嘱及时补充青汁或枣水以防低钾血症发生。

当晚,患者烦躁、端坐、呼吸困难象明显缓解,可以平卧,体温降低,四肢抽动表现减少,意识转清,下肢红肿灼热处似有减轻(见下图)。

 

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二诊:2022年6月11日

1、上午九点家属反馈

上午九点左右,微信复诊时家属反馈,患者半夜未再出现夜间阵发性呼吸困难,晨起患者泄水数次,自觉小腿肚子疼痛明显缓解,但转为左脚趾疼痛拒按较明显,下肢水肿明显缓解(见下图),小便量多色深红,体力较昨日转佳,腋测体温36.5℃濒死感消失殆尽,指测血氧饱和度96

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因患者惧针,故二诊治疗方案未予针灸外治,仅以内服中药为主,仍用心衰急救膏方,去掉冲服甘遂,考虑次日再服,与桂枝茯苓丸变通方续服同上。

上午一切正常,与前来探望的亲戚唠了长嗑。

2、下午四点家属反馈

老人下午开始身倦嗜睡,呼之少应,无呼吸困难,抽动完全消失,体温正常,指测血氧饱和度96,下肢红肿较上午进一步减轻(见下图)。

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考虑可能为,上午说话太久加之先前峻泻膜府、近一天半内进食不多太阴不足所致,亦有可能为使用回阳固脱重剂后患者元气蓄积、休养生息之生理性转归(与“瞑眩”本质相同),回光返照后衰退期可能性不大,但也不能排除,毕竟病情危重。

腹直正中芯已下达关元,汉方腹诊认为腹直正中芯多代指阴性极虚证,多属茯苓四逆汤、肾气丸、真武汤等类证,元窟真阴真阳恐所剩无几。

予患者苓枣薯蓣膏一瓶(此方为笔者所拟,听闻单味红枣浓缩取汁填补亏空血海,并受近代中医泰斗张锡纯单味薯蓣饮补阴益气固脱,治疗气阴亏耗重症的启发),嘱日三次分服,每次三勺。

3、当晚家属反馈

患者除吃药、吃饭、解手外,均处于持续嗜睡状态,对周围反应爱搭不理,指测血氧饱和度维持在97、98左右,晚上10点左右嘱测血压,结果显示47/86,心率62,余无异常。

嘱每隔一段时间监测血压、心率一次,观察是否平稳。

三诊:2022年6月12日

1、早晨6点家属反馈

患者血压恢复至58/103,心率72,照片显示患者肿势进一步明显减轻(见下图),自述腿痛腿胀几乎可以忽略已无大碍,无呼吸困难,精神状态好转。

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结合昨天的分析,考虑应该属于“瞑眩”的元气蓄积过程,患者持续深睡眠是为了避免气血不必要的透支与浪费,这就好比充电时不能玩手机一样,以便机体尽快恢复稳定,并减少元气暴脱等临床意外的发生,对于患者长远恢复与发展来说应该也是关键一环。

治疗方案不变,以内服中药心衰急救膏方为主,因患者急性肺水肿状态祛除,酌去甘遂,以图恢复胃气,与桂枝茯苓丸变通方续服同上。同时加服自配苓枣薯蓣膏,一天三次,一次三勺。

2、下午家属反馈

老人较昨天已无明显嗜睡表现,精神状态良好,一切趋于稳定正常,发来照片显示小腿肿势进一步减轻。

深静脉血栓在中医外科学中称之为“股肿”,治疗要点务必蠲邪殆尽以免死灰复燃,亦即叶天士所谓的“追拔沉混气血之邪”,故嘱患者家属续抓桂枝茯苓丸变通方两副,来日续服。

3、晚上家属反馈

老人自感呃逆反酸胃中嘈杂,考虑可能为过服苓枣薯蓣膏反致壅遏胃气(心衰本易伴随消化道瘀血,消化道负担较重),仿栀子豉汤予单味豆豉15g煎汤顿服,稍佐理气宣通,服药后患者很快安然入睡,考虑为豆豉和胃除烦之效。

四诊:2022年6月13日

1、早晨7点家属反馈

患者服完豆豉后胃中嘈杂反酸烦闷消失。微信随拍照片显示左下肢深静脉炎较昨天进一步减轻(见下图)。

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治疗方案不变,以内服中药心衰急救膏方为主,用大枣水冲服甘遂粉1g(与膏方间隔半个小时以上)。因患者一夜未出现腹泻,患者自述有轻微憋气,担心肺水肿与胸腔积液反复无常,故此次未去甘遂,与桂枝茯苓丸变通方续服同上。同时加服自配苓枣薯蓣膏,一天三次,一次三勺,自感胃中不消化时配服豆豉。

2、晚上家属反馈

患者下午、晚上中药未服,精神状态良好,血压71/112,心率87,血氧95,与患者近半年心衰稳定期生理数值相当,考虑急性危重期较平稳渡过,病情趋于稳定。

患者自觉无饥饿感不欲吃饭喝药,加之依从性不理想(X可能也是关键问题所在,这个问题也一直贯穿这半年治疗始终,如吸氧、艾灸、服药等等,均履行起来比较费劲,老年病治疗最令人头疼的就是这种情况),对服药比较排斥,除上午服药外下午、晚上均未服药,考虑为近几天重剂频服膏方患者产生疲劳,机体中药有效血浓度可能已经达到阈值,故嘱将膏方减量,恢复至每日三次,每次1~2勺,桂枝茯苓丸变通方亦随之减量。

嘱患者家属,务必保证患者规律服药(最最最为关键,保命第一原则),以确保深静脉血栓恢复期与心衰稳定期平稳过渡,持续吸氧,定期艾灸膻中、中脘(用日本产纽扣灸,患者易接受),一周后待左腿完全恢复无任何不适后可下地稍微活动,避免长期坐轮椅或卧床,可配合盐袋等对下肢进行热敷理疗,以促进局部血循畅通,避免深静脉血栓复发。

总结

最后简要做一个临床总结,捎带缕一缕我们的整体思路:

1、纯中药结合火针治疗

可能在医疗同行眼中,急性心衰发作合并下肢深静脉血栓这种分秒夺人性命、极为险恶的危重症,非西医强心、利尿、扩管、抗凝、溶栓甚至外科介入等不能挽回。

笔者之前在黄煌经方论坛中专门同诸多中医同道就此探讨过,大部分网友对纯中药治疗急性心衰不抱有任何希望,更何况还有多种凶险的合并症?

实际上不是不抱有希望,而是大部分中医临床大夫的临证手脚,已经被完全束缚、临证思维也已被教材指南完全屏蔽,医院的十八项核心规定中这种疾病也轮不上中医插手,导致中医临床大夫不仅不会治,也不能治,更不敢治。

治好了不要紧,出了事谁敢担这个责任?家属明理吗?患者支持吗?同行理解吗?医疗制度与社会舆论允许吗?在CCU中亦称得上是九死一生。

此例由于各种复杂因素的影响,同时也深知在医院里经不起折腾,我们仅单纯选用纯中药结合火针治疗,在四天内便取得了现代医学绝对无法想象的疗效。

2、始终未离《伤寒》《金匮》法方

综合这几天的治疗历程,笔者始终未离《伤寒》《金匮》法方,以《伤寒论》通脉、茯苓四逆汤稳固患者性命根本,以《金匮要略》甘遂半夏汤祛菀陈莝、峻泻膜府以达“标而本之”之图。

同时灵活变通,选用《金匮要略》原本治疗妇科癥疾的桂枝茯苓丸,暗合“追拔沉混气血之邪”之义(赤芍是唯一可以媲美动物药实现搜剔入络的植物药),精准施治于看似毫不相干的下肢深静脉血栓。

因患者阳气虚衰,恐凉血过犹不及,酌去原方丹皮,同时酌加枳壳,以取《伤寒论》四逆散理气止痛消胀之效,最后增添甘草一味暗合《伤寒论》芍药甘草汤方基以除“脚挛急”。

以上仅为理法之要,看似寥寥几笔,相信但凡学过《伤寒》《金匮》的同道对以上方剂并不陌生,只不过会不会用、敢不敢用又是一个问题,因为涉及到十八反、超药典剂量等问题,而涉及的对应条文证机思辨与临证变通也是一大突破门槛

至于量效问题,笔者想引用拙著《伤寒耕读录》中的一段原文:

“用量不同,它们的作用靶向截然不同,病位、病性是基础考虑,而量效问题是打破常规思路与临床局限的一把钥匙,是带动六经辨证飞升的灵魂。对于沉疴痼疾,即便有时方子考虑得很到位,但如果药量不够,达不到起沉疴的效果,是没有任何意义的。”

近四天的治疗一晃而过,未来的日子漫且无常,感谢患者的坚强,感谢患家的信任与支持……更希望无愧于患家之艰辛陪伴,无愧于自己之辛苦所学。

(编者按:本文涉及到的治法及方药,请在医师指导下使用,勿随意试药。)

—END—

凭脉辨证,中医会诊ICU危重病例

跌宕起伏两病案:让你看清针灸调整血脉的力量


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危重症84小时实录:纯中医治疗急性心衰

张耕铭 灵兰书院 2022-06-30 12:11 发表于北京
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厥阴重症84小时纪实——
高龄急性全心衰(疑似并发肺性脑病)合并下肢深静脉血栓一例
作者/张耕铭

一诊: 2022年6月10日

1、病史与刻下症状

患者男,76岁,既往COPD、瓣膜病(三尖瓣重度关闭不全,因年龄太大手术风险高遂选择中药保守治疗)合并全心衰将近两年,近半年期间出现多次病情反复与急性加重,每次均以笔者经验结合火针焠刺任脉、督脉、背俞穴、足阳明、足太阴相关腧穴短期抢救复稳。

患者两周前,因自感症状趋于稳定,停用中药利水剂与家庭氧疗,导致急性左心衰骤发,持续性端坐呼吸伴随强迫侧卧位、烦躁不安、濒死感数天,双腿水肿加剧

时值笔者近期停诊一个月,患家不忍打扰,但昨日(6月9日)自觉左侧腿痛无力,今晨起八点左右左小腿上方突起红晕一圈(见下图),零星似有水泡透出。

 

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微信补充问诊后,发现患者局部胀痛明显,双腿水肿压之凹陷不起,加之近两周患者长期卧床,临床直觉高度怀疑可能为下肢深静脉血栓导致的血栓性深静脉炎,因尚处急性期,有并发急性肺栓塞或肺梗死的风险。


小贴士:

下肢深静脉血栓具有很高的发病率、误诊率以及死亡率。在美国,每年有30万人患深静脉血栓,15万人死于肺栓塞。深静脉血栓在中国的发病率也非常高,在各种手术前后,尤其在骨科创伤后,甚至可达40%以上。深静脉血栓若没有及时治疗,可造成不可恢复的严重损伤,甚至可因发生急性大块型肺栓塞在30-120分钟内致人死亡。

遂自备急救包紧急前往急救,上午九点左右抵达患者住处。

当下症见:患者意识较为混乱,时伴呻吟,咳嗽频频,反应迟钝,答之似应非应,三凹征明显,腹形呈舟状腹,腹直正中芯贯穿脐部上下(下达关元),腹式呼吸明显,心下动悸肉眼可见,烦躁欲死,手脚厥冷,四肢频频蠕动抽搐(似真武汤之阳虚水泛动风)。

小腿红晕较一小时前迅速扩散蔓延增剧且颜色变深(见下图),局部皮温增高,触痛剧烈,Homans征阳性,指测血氧饱和度88体温37.7℃(坏死物发热?),汗出不明显,交替脉(?),大便溏稀,手持尿壶小便难以排出。

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2、刻下诊断

急性全心衰(疑似并发肺性脑病)合并下肢深静脉血栓,最凶险的心血管与周围血管急症同时合并,病属厥阴阴盛阳衰里证,无论是急性肺水肿还是深静脉血栓抑或是肺性脑病,分分钟都会置人于猝死与休克节点,如此凶险的情况无异于“至虚有盛候”。

3、治疗方案


 笔者提早备有张氏经验法心衰急救膏方,嘱温水紧急送服两大勺,后每隔三小时送服两勺,剂量无上限。甘遂1g单独打粉,于下午3时兑枣水服用。

小贴士:

因长期抢救农村心衰患者,遂借鉴广东省中医院中医经典病房提前将抢救中药煎煮备好,有必要可以制备成药制剂以图急治。

心衰急救膏方组成为:通脉+茯苓四逆汤合甘遂半夏汤(去甘遂,因为甘遂有效物质不溶于水故不入煎剂,单独打粉服用)

 针对下肢深静脉血栓,另拟桂枝茯苓丸变通方:肉桂15g,茯苓40g,赤芍30g,桃仁30g,枳壳15g,生甘草10g。抓齐饮片加急煎煮30分钟;

熬药期间,紧急为患者施用火针焠刺,进出针间隔控制在0.5s以内,以免停留时间过长反损筋骨血络。

选穴:双腿阴陵泉、肾关、地机、足三里、上下巨虚、丰隆、三阴交、太溪、太冲,双上肢太渊、尺泽(连刺三次),前胸天突、膻中、鸠尾,腹部气海、关元、气冲,后背横平第七胸椎棘突水平线上督脉、膀胱经第一侧线循行。

最后散刺、深刺左小腿红肿灼热患处,刺后血液呈喷射性喷出,针眼处频频流水如注。

之后效法周楣声《灸绳》经验用万应点灸笔点灸患者双侧耳尖。

针灸结束后,将煮好的桂枝茯苓丸变通方一次性送服,后施以持续吸氧(3L/min),双腿下垫枕头略抬高(患者自感不适后又撤掉),嘱患者持续卧床勿大幅度挪动,局部红肿处勿按摩捏揉,三个儿女全程24小时陪护,遇到紧急情况随时联系。

4、当天治疗情况

经过上午为期3个小时的抢救后,患者痛苦象略有减轻。

下午三点服用甘遂后泻下大量清水,嘱及时补充青汁或枣水以防低钾血症发生。

当晚,患者烦躁、端坐、呼吸困难象明显缓解,可以平卧,体温降低,四肢抽动表现减少,意识转清,下肢红肿灼热处似有减轻(见下图)。

 

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二诊:2022年6月11日

1、上午九点家属反馈

上午九点左右,微信复诊时家属反馈,患者半夜未再出现夜间阵发性呼吸困难,晨起患者泄水数次,自觉小腿肚子疼痛明显缓解,但转为左脚趾疼痛拒按较明显,下肢水肿明显缓解(见下图),小便量多色深红,体力较昨日转佳,腋测体温36.5℃濒死感消失殆尽,指测血氧饱和度96

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因患者惧针,故二诊治疗方案未予针灸外治,仅以内服中药为主,仍用心衰急救膏方,去掉冲服甘遂,考虑次日再服,与桂枝茯苓丸变通方续服同上。

上午一切正常,与前来探望的亲戚唠了长嗑。

2、下午四点家属反馈

老人下午开始身倦嗜睡,呼之少应,无呼吸困难,抽动完全消失,体温正常,指测血氧饱和度96,下肢红肿较上午进一步减轻(见下图)。

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考虑可能为,上午说话太久加之先前峻泻膜府、近一天半内进食不多太阴不足所致,亦有可能为使用回阳固脱重剂后患者元气蓄积、休养生息之生理性转归(与“瞑眩”本质相同),回光返照后衰退期可能性不大,但也不能排除,毕竟病情危重。

腹直正中芯已下达关元,汉方腹诊认为腹直正中芯多代指阴性极虚证,多属茯苓四逆汤、肾气丸、真武汤等类证,元窟真阴真阳恐所剩无几。

予患者苓枣薯蓣膏一瓶(此方为笔者所拟,听闻单味红枣浓缩取汁填补亏空血海,并受近代中医泰斗张锡纯单味薯蓣饮补阴益气固脱,治疗气阴亏耗重症的启发),嘱日三次分服,每次三勺。

3、当晚家属反馈

患者除吃药、吃饭、解手外,均处于持续嗜睡状态,对周围反应爱搭不理,指测血氧饱和度维持在97、98左右,晚上10点左右嘱测血压,结果显示47/86,心率62,余无异常。

嘱每隔一段时间监测血压、心率一次,观察是否平稳。

三诊:2022年6月12日

1、早晨6点家属反馈

患者血压恢复至58/103,心率72,照片显示患者肿势进一步明显减轻(见下图),自述腿痛腿胀几乎可以忽略已无大碍,无呼吸困难,精神状态好转。

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结合昨天的分析,考虑应该属于“瞑眩”的元气蓄积过程,患者持续深睡眠是为了避免气血不必要的透支与浪费,这就好比充电时不能玩手机一样,以便机体尽快恢复稳定,并减少元气暴脱等临床意外的发生,对于患者长远恢复与发展来说应该也是关键一环。

治疗方案不变,以内服中药心衰急救膏方为主,因患者急性肺水肿状态祛除,酌去甘遂,以图恢复胃气,与桂枝茯苓丸变通方续服同上。同时加服自配苓枣薯蓣膏,一天三次,一次三勺。

2、下午家属反馈

老人较昨天已无明显嗜睡表现,精神状态良好,一切趋于稳定正常,发来照片显示小腿肿势进一步减轻。

深静脉血栓在中医外科学中称之为“股肿”,治疗要点务必蠲邪殆尽以免死灰复燃,亦即叶天士所谓的“追拔沉混气血之邪”,故嘱患者家属续抓桂枝茯苓丸变通方两副,来日续服。

3、晚上家属反馈

老人自感呃逆反酸胃中嘈杂,考虑可能为过服苓枣薯蓣膏反致壅遏胃气(心衰本易伴随消化道瘀血,消化道负担较重),仿栀子豉汤予单味豆豉15g煎汤顿服,稍佐理气宣通,服药后患者很快安然入睡,考虑为豆豉和胃除烦之效。

四诊:2022年6月13日

1、早晨7点家属反馈

患者服完豆豉后胃中嘈杂反酸烦闷消失。微信随拍照片显示左下肢深静脉炎较昨天进一步减轻(见下图)。

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治疗方案不变,以内服中药心衰急救膏方为主,用大枣水冲服甘遂粉1g(与膏方间隔半个小时以上)。因患者一夜未出现腹泻,患者自述有轻微憋气,担心肺水肿与胸腔积液反复无常,故此次未去甘遂,与桂枝茯苓丸变通方续服同上。同时加服自配苓枣薯蓣膏,一天三次,一次三勺,自感胃中不消化时配服豆豉。

2、晚上家属反馈

患者下午、晚上中药未服,精神状态良好,血压71/112,心率87,血氧95,与患者近半年心衰稳定期生理数值相当,考虑急性危重期较平稳渡过,病情趋于稳定。

患者自觉无饥饿感不欲吃饭喝药,加之依从性不理想(X可能也是关键问题所在,这个问题也一直贯穿这半年治疗始终,如吸氧、艾灸、服药等等,均履行起来比较费劲,老年病治疗最令人头疼的就是这种情况),对服药比较排斥,除上午服药外下午、晚上均未服药,考虑为近几天重剂频服膏方患者产生疲劳,机体中药有效血浓度可能已经达到阈值,故嘱将膏方减量,恢复至每日三次,每次1~2勺,桂枝茯苓丸变通方亦随之减量。

嘱患者家属,务必保证患者规律服药(最最最为关键,保命第一原则),以确保深静脉血栓恢复期与心衰稳定期平稳过渡,持续吸氧,定期艾灸膻中、中脘(用日本产纽扣灸,患者易接受),一周后待左腿完全恢复无任何不适后可下地稍微活动,避免长期坐轮椅或卧床,可配合盐袋等对下肢进行热敷理疗,以促进局部血循畅通,避免深静脉血栓复发。

总结

最后简要做一个临床总结,捎带缕一缕我们的整体思路:

1、纯中药结合火针治疗

可能在医疗同行眼中,急性心衰发作合并下肢深静脉血栓这种分秒夺人性命、极为险恶的危重症,非西医强心、利尿、扩管、抗凝、溶栓甚至外科介入等不能挽回。

笔者之前在黄煌经方论坛中专门同诸多中医同道就此探讨过,大部分网友对纯中药治疗急性心衰不抱有任何希望,更何况还有多种凶险的合并症?

实际上不是不抱有希望,而是大部分中医临床大夫的临证手脚,已经被完全束缚、临证思维也已被教材指南完全屏蔽,医院的十八项核心规定中这种疾病也轮不上中医插手,导致中医临床大夫不仅不会治,也不能治,更不敢治。

治好了不要紧,出了事谁敢担这个责任?家属明理吗?患者支持吗?同行理解吗?医疗制度与社会舆论允许吗?在CCU中亦称得上是九死一生。

此例由于各种复杂因素的影响,同时也深知在医院里经不起折腾,我们仅单纯选用纯中药结合火针治疗,在四天内便取得了现代医学绝对无法想象的疗效。

2、始终未离《伤寒》《金匮》法方

综合这几天的治疗历程,笔者始终未离《伤寒》《金匮》法方,以《伤寒论》通脉、茯苓四逆汤稳固患者性命根本,以《金匮要略》甘遂半夏汤祛菀陈莝、峻泻膜府以达“标而本之”之图。

同时灵活变通,选用《金匮要略》原本治疗妇科癥疾的桂枝茯苓丸,暗合“追拔沉混气血之邪”之义(赤芍是唯一可以媲美动物药实现搜剔入络的植物药),精准施治于看似毫不相干的下肢深静脉血栓。

因患者阳气虚衰,恐凉血过犹不及,酌去原方丹皮,同时酌加枳壳,以取《伤寒论》四逆散理气止痛消胀之效,最后增添甘草一味暗合《伤寒论》芍药甘草汤方基以除“脚挛急”。

以上仅为理法之要,看似寥寥几笔,相信但凡学过《伤寒》《金匮》的同道对以上方剂并不陌生,只不过会不会用、敢不敢用又是一个问题,因为涉及到十八反、超药典剂量等问题,而涉及的对应条文证机思辨与临证变通也是一大突破门槛

至于量效问题,笔者想引用拙著《伤寒耕读录》中的一段原文:

“用量不同,它们的作用靶向截然不同,病位、病性是基础考虑,而量效问题是打破常规思路与临床局限的一把钥匙,是带动六经辨证飞升的灵魂。对于沉疴痼疾,即便有时方子考虑得很到位,但如果药量不够,达不到起沉疴的效果,是没有任何意义的。”

近四天的治疗一晃而过,未来的日子漫且无常,感谢患者的坚强,感谢患家的信任与支持……更希望无愧于患家之艰辛陪伴,无愧于自己之辛苦所学。

(编者按:本文涉及到的治法及方药,请在医师指导下使用,勿随意试药。)

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  • 本文摘自公众号“耕铭医轩”丨作者/张耕铭丨编辑/千诚、居业

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