内经临床运用 （疾病）9.17.素问·痿论音频：00:0012:05
临床应用
本篇从五脏与五体相合的理论，分别阐明了形成五痿的病因和病机，强调治痿独取阳明，指出"调其虚实，和其逆顺"，补荥通俞的一般针刺原则。
有关"肺热叶焦"和"治痿独取阳明"，前者强调病机，而后者注重临床实践，并不矛盾;治疗上，既应重视阳明后天根本，又要调虚实和逆顺，才不越辨证论治的轨迹。
张子和治武弁宋子玉，因驻军息城，五六月间暴得痿病，腰胯两足，皆不任用，蹙而不行。求治于张，张察其脉，俱滑实而有力。张凭《内经》;火淫于内，治以咸寒。以盐水越其膈间寒热宿痰。新者为热，旧者为寒，或宿食宿饮在上脘皆可涌之。宿痰既尽，因而下之。节次数十行，觉神志日清，饮食日美，两足渐举，脚膝渐伸，心降肾升。更继以黄连解毒汤加当归等药，又泻心汤、凉膈散、柴胡饮子，大作剂煎，时时呷之而愈。经曰∶治心肺之病最近，用药剂不厌频而少，治肝肾之病最远，用药剂不厌频而多，此之谓也。夫痿病无寒，多发于五六七月。若误作痹与香港脚治之，用乌、附、乳、没、自然铜、威灵仙之类，燔针、艾火、汤煮、袋蒸，痿弱转加，如此而死者，岂亦天乎?（《续名医类案·痿》）
本案强调了痿与痹的区别，强调痿的病机为热，而非风寒湿，因此，临证当细辨析，用药不可错。
孙文垣治徐氏子，年弱冠，肌肉瘦削，尻膝肿大，手肘肩臂皆肿，肿处痛热。或作风与湿痰及鹤膝鼓捶风治，病转甚。诊之，六部皆弦，其色青而白，饮食少，时当长至。曰∶此筋痿也，诸痿皆不可作风治。病转甚者，以前药皆风剂耳。风能伤血，血枯则筋愈失养，况弦脉乃肝木所主，搀前而至，是肝有余而脾土受克，脾伤则饮食少而肌肉削也。经曰∶治痿独取阳明。阳明者，肠与胃也。法当滋补肠胃，俾饮食日加，脏腑有所禀受，荣卫流行，气煦血濡。调养至春，君火主事之时，宗筋润而机关可利也。五加皮、薏仁、甘草、苍耳子、枸杞子、琐阳、人参、杜仲、黄柏、黄芪、防风，服 20剂而精神壮;腰膂健，饮食加。唯间有梦遗，去杜仲，加远志、当归，30帖痊愈。雄按∶议论极是，方未尽善。（《续名医类案·痿》）
此案亦十分类似风湿痹证，但痿废不用的表现及病机更突出，因此，诊为筋痿，以调补阳明，兼养肝柔筋、利湿热、祛风为法。一方面，仍然认为当分辨痿和痹∶另一方面，痿痹的治法又相兼用之，是实事求是，具体问题具体分析的结果。
易思兰治一妇人，年19，禀赋怯弱，庚辰春因患痿疾，卧榻年余，首不能举，形瘦如柴，发结若毡，起便皆赖人扶，一粒不尝者5月，唯日啖甘蔗汁而已，服滋阴降火药百帖不效。有用人参一二钱者，辄喘胀不安。其脉六部俱软弱无力，知其脾困久矣。以补中益气汤加减治之，而人参更加倍焉，服二剂遂进粥二盏，鸡蛋二枚。后以强筋健体之药，调理数月，饮食步履如常，痊愈。或问曰∶诸人皆用滋阴降火，公独用补中益气，何也?易曰∶痿因五内不足，治在阳明。阳明者胃也，为五脏六腑之海，主润宗筋，宗筋主束骨而利机关，痿由阳明之虚，胃虚不能生金，则肺金热不能荣养一方，脾虚则四肢不能为用。兹以人参为君，芪、术为佐，皆健脾土之药也。土健则能生金，金坚而痿自愈矣。又问∶向用人参一二钱，便作喘胀，今倍用之，又加诸补气药而不喘胀，何也?曰∶五月不食，六脉弱甚;邪气太盛，元气太衰，用参少则杯水车薪，不唯不胜，而反为所制，其喘胀也宜矣。予倍用之，如以大军摧大敌，岂有不剿除者哉?加减补中益气汤方∶人参一钱，黄芪八分，归身八分，陈皮六分，白术八分，炙甘草五分，泽泻六分，黄柏五分，丹皮六分。（《续名医类案·痿》））
本案与上案均言"治痿取阳明"，但方义仍有很大不同，本案用补中益气汤更能说明"治痿独取阳明"的意义，而且强调重用人参的意义，确实是从阳明而治的典型案例。方中除泽泻、黄柏、丹皮外无可挑剔，但为何不用升药（升麻、柴胡），而反用以上三味降药，是值得思考的，盖亦因恐升散太过，反耗气血否?
卢不远治织造刘监，病痿一年，欲求速效，人亦以日暮效药应之。二月诊之，六脉细弱，血气太虚，而其性则忌言虚，以己为内家也。然多手拥近侍之美者（此即《内经》所谓思想无穷，所愿不得，意淫于外，入房太甚，发为筋痿及白淫是也），乃直谓之曰∶尊体极虚，非服人参百剂，不复能愈。若所云旦暮效者是欺也，不敢附和。遂用十全大补汤。四剂后，又惑人言，乃为阳不用参，而阴用之。至四月，参且及斤，药将百帖，而能起矣。次年七月疾作，欲再用前法加参。不信。因断其至冬仍痿，立春必死。果然。（《续名医类案·痿》）
此案亦为虚证，以十全大补汤治疗，但其病因难除，又欲速效，多疑自矜，因此，虽大病见愈，但终因医患不能配合而夭亡。
陆养愚治王庚阳，中年后患足拘挛，屈伸不利，以风湿治不效。自制史国公药酒，服之亦不效。脉之左手细数，重按则驶，右手稍和，重按亦弱。询其病发之由，告曰∶始偶不谨而冒寒，便发寒热口苦，筋骨疼痛。服发散药，寒热除而口苦疼痛不减。至月余，先左足拘挛，难以屈伸，渐至右足亦然，又渐至两手亦然，手更振掉不息。医数十人，不外疏风顺气及行气行血而已。数月前，少能移动，而振动疼痛不可忍。今虽不能移动，幸不振掉疼痛。曰∶若不疼痛，大事去矣。曰;不移动则不疼痛，若移动极其酸痛。曰∶幸尚可药，此筋痿症也。少年房帷间，曾有所思慕而不得遂愿否?曰∶早年一婢，其色颇妍，因昵之。拙荆觉而私黜他方，后极想念。本年间欲事反纵，后患遗精、白浊，今阳事久不起矣。曰∶《内经·痿论》中一条云，肝气热，则胆泄口苦，筋膜干，筋膜干则筋急而挛，发为筋痿。由思想无穷，所愿不得，意淫于外，入房太甚，宗筋弛纵，发为筋痿及为白淫。又曰∶筋痿者，生于疾使内也。盖思愿不遂，遇阴必恣，风寒乘虚袭之而不觉。至中年后血气既衰，寒变为热，风变为火，消精烁髓而病作。医又以风热之药治之，重耗其血，筋无所养，不能束骨而利机关，宜其病转剧也。所幸饮食未减，大便犹实。盖痿症独取阳明，阳明盛则能生气生血，未为难治。用当归、地黄、参、芪、白术、丹皮、黄柏、青蒿、山萸、枸杞、牛膝，少加秦艽、桂枝、羌活、独活煎服。又以紫河车、鹿角、龟板、虎胫骨熬膏，酒服两许，调治一月而愈。（《续名医类案·痿》）
此筋痿案，病因病机分析甚为清楚，治疗也有针对性，因此效速。但方中少加秦艽、桂枝、羌活、独活或也是陆医生的经验吧，综观诸案，似见兼加祛风药、祛湿药也不少，这其中的道理或许还需继续探究。
薛立斋治举人于尚之，素肾虚积劳，足痿不能步履，复舌喑不能言，面色黑，谓此肾气虚寒;不能运及所发，用地黄饮子治之而愈。后不慎调摄而复作，或用牛黄清心丸之类，小便秘涩，口舌干燥，仍用前饮，及加减八味丸渐愈。又用补中益气汤而痊。（《续名医类案·痿》）
该案与上诸案不同，病机在肾精亏虚，虽有虚寒病本，但兼虚火上浮，因此，以牛黄清心丸为先，后再补气填精，温肾固本，此治疗思想也值得学习。
张，湿中伏热，沉着下焦。用苦胜湿，辛通气分。然必循经入络，渐次达及阳明。（湿火）绵茵陈三钱，生茅术（苍术）五分，黄柏一钱半，晚蚕砂一钱，寒水石三钱，茯苓皮三钱。又色苍脉实，体质坚壮，虽年逾四旬，气元充旺。询知平日喜啖酒醴甘肥，此酿成湿火，蕴结下焦，今少腹微肿硬，二便带涩，自觉少腹气胀下冲，两足沉重，艰于步履，腿股皮中甚热。即《内经》所云∶湿热不攘，大筋耎短，小筋弛长，耎短为拘，弛长为痿也。更述曾因熬炼膏药，中有庸虫蜈蚣等物，吸受秽浊毒瓦斯，未始非与湿热纠蓄，沉伏下焦，前议苦辛寒燥，兹再佐以搜逐络隧，然此病从口而入，必茹素戒饮，一二年之久，病根可拔，当恪守勿懈为要。绵茵陈三钱，黄柏一钱半，川草一钱，茯苓皮三钱，金铃子一钱半，穿山甲三钱，大槟榔汁一钱。又∶绵茵陈、草藓、茯苓皮、黄柏、蚕砂、汉防已、龙胆草、山栀、青黛。又∶病去七八。常服二妙丸可也。黄柏八两（略炒），茅山术（米泔浸切片同乌芝麻拌饭上蒸三五次去芝麻焙干，三两），二味研末，水法丸。空心服三钱，开水下。《临证指南医案·痿》）
此案的重点自然是湿热致痿，而治疗的方法也单纯、精专，并未用补法，当也应与患者体质和病程有关，临床可参考。
李左，两足痿软，不便步履，按脉尺弱寸关弦数，此乃肺肾阴亏，络有蕴热，经所谓肺热叶焦，则生痿是也。阳明为十二经之长，治痿独取阳明者，以阳明主润宗筋，宗筋主束骨而利机关也。症势缠绵，非易速痊。南北沙参（各一钱五分）、鲜生地（三钱）、川黄柏（一钱五分）、丝瓜络（二钱）、川石斛（三钱）、生苡仁（三钱）、肥知母（一钱五分）、大麦冬（三钱）、陈木瓜（二钱）、络石藤（三钱）、虎潜丸（包煎，三钱）。（《丁甘仁医案·痿痹》））
该案虽言"治痿独取阳明"，但治法仍重在养阴清热，着眼点在肺和肾，这是案例不完整的一个遗憾。
