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轻型卒中/小卒中是小血管病变引起的吗？脑小血管病是导致小卒中吗？穿支动脉病是脑小血管病吗？…这一系列问题，临床上经常会难以区分和界定，当前对每种疾病的研究概况和认识是什么，它们之间的联系与区别是什么。先从早期认识的轻型卒中/小卒中看起，随后两期将分别介绍脑小血管和穿支动脉病。 轻型卒中/小卒中一般指症状轻微、仅表现轻度神经功能缺损的急性缺血性卒中。目前定义并未统一，主要根据卒中严重程度定义（NIHSS≤3~5分），广义上通常还包括TIA和症状波动或迅速缓解的卒中。轻型卒中与TIA的本质区别在于影像学上是否有明确的责任梗死灶。我国CHANCE研究中将NIHSS≤3分的轻型卒中和TIA定义为高危非致残性缺血性脑血管事件（HR-NICE）。2016年发表的《高危非致残性缺血性脑血管事件（HR-NICE）诊疗指南》将轻型卒中定义为：NIHSS≤3分；NIHSS≤5分；mRS≤3分中的任意一种。2019年发表的《中国脑血管病临床管理指南》中，HR-NICE包括以下3类人群：TI A、轻型缺血性卒中（NIHSS评分≤3分或≤5分）、迅速缓解且未遗留残疾的卒中。那什么是致残性？基于以往研究，通常以下几项被认为是致残性神经功能缺损：· 完全性偏盲（NIHSS≥2分） · 严重失语（NIHSS≥2分） · 忽视（NIHSS≥1分） · 任何无法持续性抵抗重力的肢体无力（NIHSS≥2分） · 任何功能缺损使总NIHSS＞5分 · 任何在患者眼中被认为是潜在致残的功能缺损。 ①指急性期症状较轻、短中期预后相对较好的急性脑梗死； ②适用于各亚型的脑梗死； ③能反映病变的程度与性质； ④在临床实践中简便实用； ⑤不应与TIA有重叠。 由于NIHSS评分对后循环缺血评估不足，更偏向于左半球，尤其不能反映颅内外血管状态和脑组织灌注状态。基于此，波士顿急性卒中影像评分（Boston acute stroke imaging scale，BASIS）分型定义了基于影像表现的重型卒中和轻型卒中概念，其基本原则为：· 如果在CTA或MRA上有颅内外大血管闭塞表现，则为重型卒中； · 若无大血管闭塞，但非增强CT或MR弥散加权成像上有显著梗死灶，也归为重型卒中； · 其余都为轻型卒中（即CTA或MRA上没有颅内外大血管闭塞，且CT或MRI上没有明显梗死灶）。 此定义也适用于后循环梗死，重要的是可为临床医生决定治疗策略提供更多依据。 基于以上影像学定义，也可得出结论：影像学上显示小梗死灶、临床症状轻微的卒中不一定就是小卒中。这通过以下病例可说明。
图1 上排与下排均为左侧基底节区梗死，前者最大梗死直径12.7mm，后者最大梗死直径23.4mm。如果仅仅依据病灶大小，则前者可能被认定是腔梗。实际上，两者均为左侧大脑中动脉病变，前者狭窄后者闭塞。
因此影像学上显示的小梗死（腔隙性梗死）并不等同于小血管病引起的卒中，大血管源性栓塞导致的部分皮层梗死临床上也可以引起腔隙性综合征（小梗死灶、症状轻微）。缺血性卒中分型中TOAST、CISS、ASCO分型都是综合临床症状及病史、头颅影像学显示的腔隙性梗死病灶皮质下直径<20mm的小梗死灶，并排除大血管病因、栓塞等其他病因后，最终诊断的“小动脉闭塞”，这是排他式诊断。临床上，影像学上的腔隙性梗死灶可有多种病因，包括栓塞（动脉-动脉、心源性、反常栓子）、载体动脉（大动脉）粥样硬化、深穿支动脉粥样硬化，以及深穿支及更小的血管玻璃样变，而最后者也是我们通常所说的真正的脑小血管病。轻型卒中或TIA往往因“非致残性”而被患者忽视。基于国内外研究显示，轻型卒中或TIA发病后7天内，卒中复发率从12%-50%不等，发病90天内20%左右患者出现新发梗死或梗死进展。2015 年 Stroke 杂志一篇关于轻型卒中（NIHSS≤3分）研究，用 MRI 观察轻型卒中基线梗死病灶体积演变过程，结果显示病灶体积有三种演变模式：14%增大，23%不变，63%减少。根据中国国家卒中登记（CNSR）数据，轻型卒中1年复发的危险因素包括：入院高NIHSS评分，颅内大动脉狭窄，多发梗死，既往冠心病病史。有前瞻性研究表明，多种临床因素中颅内外动脉狭窄与轻型卒中的复发相关性最显著。目前研究已显示对可能导致致残的轻型卒中静脉溶栓治疗可获得良好预后。当前国内外指南的推荐意见如下：2019年《中国脑血管病临床管理指南》中“缺血性脑血管病管理”部分推荐：· 对于发病3 h内轻型卒中但有致残性症状患者，推荐给予rt-PA静脉溶栓治疗。目前已有研究证实rt-PA静脉溶栓治疗对这些患者有益（Ⅰ类推荐，B级证据）。· 对于未接受静脉溶栓治疗的轻型卒中及高危TIA患者，在发病2 4 h内启动双抗治疗[阿司匹林100 mg/d，联合氯吡格雷75 mg/d（首日负荷剂量为300 mg），并持续21 d，随后可改成单药氯吡格雷75 mg/d，能显著降低90 d内的卒中复发（Ⅰ类推荐，A级证据）。2019年AHA/ASA《急性缺血性卒中早期管理指南》对轻型卒中治疗推荐，总结如下：· 对于症状较轻但致残或可能致残的卒中患者，建议在发病3 h或3～4.5 h内，给予静脉阿替普酶溶栓治疗。· 对于症状较轻的非致残性卒中患者（NIHSS评分0～5分），不推荐在发病3 h或4.5h内给予静脉阿替普酶溶栓治疗。2021 AHA/ASA《卒中与TIA患者卒中预防指南》对轻型卒中治疗推荐：· 对于近期非心源性小卒中（NIHSS<3分）或高风险TIA患者（ABCD2评分>4分），阿司匹林联合氯吡格雷双联抗血小板治疗应早期启用（最理想的是发病12～24 h内或至少7天内）。双抗应持续21～90天，之后选用单抗，则可降低卒中再发风险。（1级推荐， A级证据）；· 对于近期（<24h）的轻中度卒中（NIHSS评分<5分）或高风险TIA患者（ABCD2评分>6分），或症状性颅内外动脉狭窄>30%的患者，应用替格瑞洛联合阿司匹林30天可降低30天卒中风险，但会增加如脑出血之类的严重出血风险。（2b级推荐，B-R级证据）（R随机对照试验）。
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