什么是DRG吴汉耿前言03.探索 1960s，美国耶鲁大学RobertB.Fetter团队开发了“YaleDRGs”，1980s应用于
Medicare医疗费用支付后名声大震，随后传入欧、澳及亚洲部分国家或地区。如今，在不同领域应用DRG的国家超过40个。 2004
年，北京市人社局组成了DRGs-pps项目组，开发了BJ-DRG，它涵盖751个DRG组。先后经过6所医院试点和10所医院的扩大试
点，目前已经推广至北京地区所有二级以上医院。01.缘起04.应用。。 近年来，随着我国医保支付方式不断深入，DRG支付制度改革成为
热点，所谓“概念与规律”，旨在从DRG基本概念及实际应用层面作一些深入的解读和规律。02.引入 1980s，北京市医院管理研究所黄
慧英教授引入DRG进行适用性研究，利用北京10所大医院的约1万份《病案首页》进行适用性验证。结论：DRG理念适用于中国，但必须“
本土化”。DRG在中国先行试点地区北京祥云（云南）禄丰（云南)金华柳州佛山沈阳深圳三明国家试
点城市北京天津邯郸临汾乌海沈阳吉林哈尔滨上海无锡金华合肥南平上饶
青岛安阳武汉湘潭佛山梧州儋州重庆攀枝花六盘水昆明西安庆阳西宁乌鲁木齐
新疆建设兵团（本部、11师、12师）按病种分值结算淮安中山南昌宿迁芜湖清远东营新余银川石嘴山
长沙金华柳州淄博安庆邢台广州汕头珠海DRG是什么？1、它是一种分类工具；2、它的分类对象是
病例；3、病例的临床过程要完整；4、同组病例的“临床过程相似、资源消耗相近”。。EADBC关键词MDCADRGC.C.MCCM
ajorDiagnosticCategoryMajorC.C.Complication&ComorbidityAdjac
entDiagnosisRelatedGroups主要诊断类别合并症/伴随病基干DRG重要合并症/伴随病MDCMDC编码MD
C名称MDC编码MDC名称A先期分组疾病及相关操作（器官移植及呼吸及使用）N女性生殖系统疾病及功能障碍B神经系统疾病及功能障碍O妊
娠、分娩及产褥期C眼科疾病及功能障碍P新生儿及其他围产新生儿疾病D头颈、耳、鼻、喉、口腔疾病及功能障碍Q血液、造血器官及免疫疾病和
功能障碍E呼吸系统疾病及功能障碍R骨髓增生疾病和功能障碍F循环系统疾病及功能障碍S感染及寄生虫（全身或不明确部位的）G消化系统疾病
及障碍T精神疾病及功能障碍H肝、胆、胰疾病及功能障碍U酒精/药物使用及其引起的器质性精神功能障碍I肌肉、骨骼疾病及功能障碍V创伤、
中毒及药物毒性反应J皮肤、皮下组织及乳腺疾病及功能障碍W烧伤K内分泌、营养代谢疾病及功能障碍X影响健康因素及其他就医情况L肾脏及泌
尿疾病及功能障碍YHIY感染疾病及相关操作M男性生殖系统疾病及功能障碍Z多发严重创伤DRG与DRGs 当涉及DRG的体系、设计、管
理时，不加“s”； 当涉及DRG具体分组时，则加代表复数的“s”。AB.DRG-PPS（prospectivepayments
ystem） 基于疾病病种分类组合的预定额付费制。 它是一种定价与支付方式，主要用于医疗保险费用的支付。目录01DRG如何分组？0
2DRG如何命名？03DRG如何付费？04CHS-DRG方案？DRGs分组器充分利用疾病诊断智能适配结果，遵循“大类概括、逐层细化
”的归类原则，结合病人的临床诊断、手术操作、临床路径、合并症与并发症及转归状态等因素，建立病例分组模型，将“临床特征相似性”和“资
源消耗相近性”的病例进行合并，形成若干诊断相关组，即DRGs。DRG如何分组？/01DRG的分组理念分组理念分组理念临床医师评判D
RG分类原则计算机/统计分析不同专业和科室的临床医师共同参与1.疾病类型不同诊断编码ICD-102.不同治疗方式手术及操作编码
ICD-9-CM33.个体特征差异其它诊断、年龄、体重、CV值、等其它差异临床医学专家团队“分组器”自动实现病案首页/统计学和
IT团队共同完成区分临床过程和资源消耗的差别与不同！1、区分疾病类型；2、区分治疗方式；3、区分个体差异；4、区分资源消耗。分
组工具---ICD-10---ICD-9-CM3最初，ICD仅用于疾病分类和死亡统计。在用于DRG分组时，首先要开发“ICD临
床版本”，然后用于分组。且ICD版本众多，版本不同则分组不同，因此，必须统一ICD版本，必须“本土化”。分组工具---变异系数（C
V）Coefficientofvariation是衡量一组数据变异程度的指标。其计算公式：标准差变异系数=———均
数一般要求CV值≤“1”。DRG的分组方法分组过程分组过程第一步第二步第三步依据主要治疗方式：形成367个ADRG；
工具：ICD-10诊断编码；ICD-9手术/操作编码。依据主要诊断：形成以解剖系统（部位）为特征的26个MDC；工具：IC
D-10诊断编码。DRG分组流程图依据个体差异、其他诊断、资源消耗等形成700-800个DRGs；工具：CV值、临床经验等。
“分组器”MDC经过上述过程，DRGs分为26个MDC，367个ADRGs、752个DRGs。MDC编码MDC名称
MDC编码MDC名称A先期分组疾病及相关操作（器官移植及呼吸及使用）N女性生殖系统疾病及功能障碍B神经系统疾病及功能障碍
O妊娠、分娩及产褥期C眼科疾病及功能障碍P新生儿及其他围产新生儿疾病D头颈、耳、鼻、喉、口腔疾病及功能障碍Q血液、造血器官及免疫疾
病和功能障碍E呼吸系统疾病及功能障碍R骨髓增生疾病和功能障碍，低分化肿瘤F循环系统疾病及功能障碍S感染及寄生虫（全身或不明确部位的
）C消化系统疾病及障碍T精神疾病及功能障碍H肝、胆、胰疾病及功能障碍U酒精/药物使用及其引起的器质性精神功能障碍I肌肉、骨骼疾病及
功能障碍V创伤、中毒及药物毒性反应J皮肤、皮下组织及乳腺疾病及功能障碍W烧伤K内分泌、营养代谢疾病及功能障碍X影响健康因素及其他就
医情况L肾脏及泌尿疾病及功能障碍YHIY感染疾病及相关操作M男性生殖系统疾病及功能障碍Z多发严重创伤规律一实施策略正确选择主要诊断
；正确填写手术操作；正确填报次要诊断；准确进行病案编码。分组透视1、主要诊断影响DRG分类；2、主要操作影响DRG分组；3、个体因
素影响DRGs权重；4、以上三者都将影响病例费用。一般由四位码组成：第1位为英文字母，A~Z分别表示26个主要诊断分类（MDC）。
第2位为英文字母，表示类型。其中，A~H和J9个字母表示外科部分，K~N和P、Q6个字母表示非手术室操作部分，R、S、T、U、V、
W、X、Y、Z9个字母表示内科组部分。第3位码为阿拉伯数字1～9，为DRGs的顺序码。第4位为阿拉伯数字，表示是否有合并症和伴随病
或年龄、转归等特殊情况。“1”表示伴有严重的合并症和伴随病，“3”表示伴有一般性的合并症和伴随病，“5”表示不伴合并症和伴随病，“
7”表示死亡或转院，“9”表示未作区分的情况，“0”一般表示小于17岁组，其他数字表示其他需单独分组的情况。DRG如何命名？/02
命名规律每个DRGs由四位码组成：前两位为字母，后两位为数字；分别由26个字母和数字1-9组成。1MDC编码：以A-Z，26个
字母表示；ADRG组：以A-Z（I、O除外）24个字母表示；外科：A，B，C，D，E，F，G，H，J9个字母；内科：R，S，T
，U，V，W，X，Y，Z9个字母；操作：K，L，M，N，P，Q?6个字母表示。23DRGs组顺序：以阿拉伯数字（1-9）表示；
4某DRGs组：以阿拉伯数字的奇数表示； 1：伴重要合并症与伴随病； 3：伴一般合并症与伴随病； 5：不伴有合并症与伴随病； 7：
住院5天内死亡或转院； 9：未作区分。DRG分组举例:MDCMDC编码MDC名称MDC编码MDC名称A先期分组疾病及相关操作N女性
生殖系统疾病及功能障碍B神经系统疾病及功能障碍O妊娠、分娩及产褥期C眼科疾病及功能障碍P新生儿及其他围产新生儿疾病D头颈、耳、鼻、
喉、口腔疾病及功能障碍Q血液、造血器官及免疫疾病和功能障碍E呼吸系统疾病及功能障碍R骨髓增生疾病和功能障碍F循环系统疾病及功能障碍
S感染及寄生虫（全身或不明确部位的）G消化系统疾病及障碍T精神疾病及功能障碍H肝、胆、胰疾病及功能障碍U酒精/药物使用及其引起的器
质性精神功能障碍I肌肉、骨骼疾病及功能障碍V创伤、中毒及药物毒性反应J皮肤、皮下组织及乳腺疾病及功能障碍W烧伤K内分泌、营养代谢疾
病及功能障碍X影响健康因素及其他就医情况L肾脏及泌尿疾病及功能障碍YHIY感染疾病及相关操作M男性生殖系统疾病及功能障碍Z多发严重
创伤规律二“字母”表示“专业”；“数字”显示“组别”；以字母找科室、沿数字鉴组别。DRG如何付费？/03DRG的重要三个概念病例组
合指数（CMI）权重（weight）费率（rate）费率是“权重=1”时的相对价格。是医保支付DRGs组费用的基准值。通常，费率
等于该地区所有病例的平均费用。权重是描述：不同DRGs组之间，在医疗费用上的差异；或者说，它反映的是不同疾病类型之间在治疗成本
上的不同。费用低，权重小；费用高，权重大。通常基于成本或费用数据计算权重。CMI是一个单位的例均权重，是反映病种结构（疾病种类）
的指标。病种结构通常与资源消耗正相关。收治高权重病种多，CMI高；低权重病种多，CMI低。它与医疗能力、水平、质量并不直接相关，
也与收治病例多少无关。费率=总费用/所有病例权重的总和。计算公式某DRGs权重=某DRGs组例均费用/该地区所有病例平均费用。
CMI=该单位DRGs总权重数/该单位DRGs病例总数。DRG与医疗费用支付医院总费用=费率×∑iK=1（DRGs权重
×DRGs例数）=费率X医院所有病例权重的总和医院总权重=∑（某DRGs权重×DRGs例数）DRG-PPs是对DRG组定
价、支付的工具。医保机构一次性向医院支付诊疗过程的全部费用，费用与病例的诊断和治疗方式相关，与实际发生的医疗费用并不相关，促使医院
控制成本、提高效率。DRG分组器将病例分入相应的DRGs组。每个DRGs组对应特定权重，权重与费率相乘，再结合调整因子，便会得出
每一个病例的医疗费用。病例费用﹦费率×该DRGs权重如何付费？费用计算公式？DRG-PPs：定价与支付规律三1、权重是随机均值，但
均值未必属于你；大于均值往往表示医疗成本过高，小于均值常常表示经济效益盈余。2、CMI增加、平均权重增大、次均费用增高；提高
CMI既增加费用，调整费用结构可增加收益。DRGs-pps的局限性DRG的分类基础是诊断和操作，只有那些诊断或操作对资源消耗
及治疗结果具有明显影响的病例才适用DRGs-pps。不适用情况：长期住院局限性1、长期住院病例（≥60d）；2、门诊、康复病例；3
、某些诊断和治疗方式相同但资源消耗和治疗结果变异显著的病例，如“精神分裂症”等。资源消耗和治疗结果变异显著病例门诊、康复病例CH
S-ADRG方案？/04国家医疗保障疾病诊断相关组1.0版ChinaHealthcareSecurityDiagnosis
RelatedGroupsCHS-DRG（1.0）诊断3.4万条，手术及操作1.4万种。26个MDC，376个ADRG（手术16
7、操作22、内科187）CHS-DRG（1.0）已通过专家认证。2020年实行模拟运行，2021年启动实际付费的目标！CHS-D
RG（分组器）分工工作分工分组流程DRG分组流程图第一步ADRG国家医保第二步DRGs地方医保第三步分组器CHS-DRG(1.
0)版的由来CHS-ADRG与BJ-DRG：1.BJ-DRG：2008年，北京医保协会开发，主要用于费用支付；2.CR-DR
G：2013年，国家卫生发展研究中心开发，主要用于新农合费用支付；3.CN-DRG：2008年，北京市卫健委信息中心开发，主要
用于医疗服务绩效评价，也有部分城市用于医疗费用支付；4.C-DRG：2017年，国家卫生发展研究中心开发（分组工具：CCHI）
。国家医保版ICD-10与ICD-9-CM3：缘由：基于WHO国际版有多个版本。1、地方版（北、上、广等）；2、国标版（卫健委统计中心）；3、临床版（卫建委医政医管）；问题：由于版本不同导致分组不同。即使诊断、治疗及其它因素完全相同的病例，由于使用的版本不同，也会分组不同、权重不同、费用不同。NHS-ADRG(1.0)376个ADRG组DRG试点城市（统筹地区）的工作重点依据当地数据区分资源消耗按照统一的技术规范和分组方案开展工作依据统计数据和个体差异形成DRGsWHO？ADRG→DRGs确定权重、费率及其他相应参数方法：统计学数据、CV值、临床经验人员：医保管理数据统计临床医师建立支付规则www.islide.cc感谢聆听 |
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