182.越鞠丸详解研讨
本资料由朱永库老人,在研究学习中医方剂学.《中医药方精选网》和多名老中医经验资料后所编辑,目的是在自己用方时,便于找方,使用方便。本篇主要是分析了. 药方的详解和研讨,供有缘人对症选药方 组成;香附10克 川芎10克 苍术10克 栀子10克 神曲10克 麦牙15克(包) 加减; 1.湿郁,加茯苓10克、泽泻、白芷10克 2.火郁,加青黛10克、黄芩、黄连。 3.痰郁,加星夏10克、瓜蒌10克、海浮石10克、半夏。 4.血郁,加桃仁10克、红花10克、赤芍。 5.气郁,加木香10克、槟榔10克,枳壳,香附。 6.食郁,加麦牙10克,山楂10克、砂仁。 7.挟寒,加吴萸10克。 主治;胃肠神经官能症、胃肠功能紊乱、消化性溃疡、慢性胃炎、 胆道系统感染、胆石症、慢性肝炎、肋间神经痛、精神失调症、梅核气、痛经,以及偏 头痛、顽固性继发性癫痫、低血钾、冠心病、脑血栓、顽固性口腔溃疡、闭经、盆腔炎 等属气、血、湿、痰、火、食等郁滞为患者。 1.郁证 2.冠心病 3.癫痫 4.慢性胃炎 5.脑血栓 1.消化性溃疡 2.偏头痛 3.精神失调症 4.梅核气 六郁证。胸膈痞闷,脘腹胀痛,嗳腐吞酸,恶心呕吐,饮食不消。 越 鞠 丸 (《丹溪心法》卷3) [异名] 芎术丸(《丹溪心法》卷3)、越曲丸(《松崖医径》卷下)。 [组成] 苍术 香附 抚芎 神曲子 栀子各等分 [用法] 上为末,水泛为丸,如绿豆大。 [功用] 行气解郁。 [主治] 六郁证。胸膈痞闷,脘腹胀痛,嗳腐吞酸,恶心呕吐,饮食不消。 [病机分析] 本方所治,乃气、血、痰、火、湿、食六郁而以气郁为主之证。朱震 亨认为:“人生诸病,多生于郁”(《丹溪心法》卷3)。何谓郁?其门人戴元礼曰:“郁者, 结聚而不得发越也,当升者不得升,当降者不得降,当变化者不得变化也”(录自《丹 溪心法》卷3)。可见,郁的本质是“结聚”。人身之中,气、血、痰、火、湿、食皆可 结聚为病,故均可致郁,因而有“六郁”之称。六郁之中,又以气郁为先。“气者,人 之根本也”(《难经.八难》),气机冲和调达,升降出入有序,周流运行不息,则脏腑功 能协调,肢体百骸舒畅。若喜怒无常,忧思过度,寒温不适,饮食不节,则可引起气机 失常而致病。气机郁滞,可影响血液运行而致血郁,影响津液敷布而致湿郁、痰郁,影 响脾胃受纳运化而致食郁,气郁不解又可生热化火,诸郁随之而起。六郁既生,故见胸 膈痞闷,脘腹胀痛,吞酸呕吐,饮食不消等症。 。 [配伍意义] 由于六郁之中以气郁为主,故本方立意重在行气解郁,使气行则血 行,气畅则痰、火、湿、食诸郁随之而消。如《成方便读》卷2所说:“治郁者必先理 气,以气行则郁行,气阻则郁结耳。”方中香附行气解郁,以治气郁,黄宫绣谓:“香附 专属开郁散气”(《本草求真》卷3),用为君药。川芎为血中气药,有活血行气之功, 既能治血郁,又可加强君药行气解郁之力。苍术气味芳香雄烈,可以悦脾化湿,以治湿 郁。朱氏习以上述三味相协以治郁证,其本意则是取苍术、川芎之升配香附之降,升降 相因,令郁散而气行。他曾说:“苍术、抚芎,总解诸郁……凡郁皆在中焦,以苍术、抚 芎开提其气以升之”(《丹溪心法》卷3),又说:“此方药兼升降者,将欲升之,必先降 之,将欲降之,必先升之。苍术辛烈雄壮,固胃强脾,能径人诸经,疏泄阳明之湿,通 行敛涩;香附,阴中快气之药,下气最速,一升一降,故郁散而平。抚芎足厥阴药直达 三焦,上行头目,下行血海,为通阴阳气血之使”(录自《医方集解.理气之剂》)。可 见,朱氏原意与后人对本方用药的理解有一定差异。山栀清热泻火,以治火郁。神曲消 食和胃,以治食郁, 《汤液本草》卷6云其“调中下气,开胃消宿食。”以上共为臣佐 药。诸药配合,则气行血活,湿祛热清,食化脾健,气、血、湿、火、食五郁自解。至 于痰郁,或因气滞湿聚而生,或因饮食积滞而致,或因火邪炼津而成,今五郁得解,则 痰郁自消,故药虽只用五味,却可统治六郁之证,体现了治病求本的精神。 本方的特点主要是:①以五药医六郁,贵在治病求本。②诸法并举,重在调理气机。 ' [临床运用] 1。证治要点 本方为治疗六郁证的名方,临床以胸膈痞闷,脘腹胀痛,饮食不消为证治要点。 ’ 2.加减法 本方示人以治郁大法,临床使用时可视何郁为重,重用相关药物,并 适当加减。若气郁偏重,可重用香附,酌加木香、枳壳、郁金以加强行气解郁之力;若 血郁偏重,可重用川芎,酌加桃仁、赤芍、红花等以助活血祛瘀;若湿郁偏重,可重用 苍术,酌加茯苓、厚朴、白芷、泽泻等以祛湿;若火郁偏重,可重用栀子,酌加黄芩、 黄连、青黛以清热泻火;若食郁偏重,可重用神曲,酌加山楂、麦芽、砂仁以消食化 滞;若痰郁偏重,酌加半夏、瓜蒌、南星、海浮石以化痰。 3.本方现代常用于治疗胃肠神经官能症、胃肠功能紊乱、消化性溃疡、慢性胃炎、 胆道系统感染、胆石症、慢性肝炎、肋间神经痛、精神失调症、梅核气、痛经,以及偏 头痛、顽固性继发性癫痫、低血钾、冠心病、脑血栓、顽固性口腔溃疡、闭经、盆腔炎 等属气、血、湿、痰、火、食等郁滞为患者。 [源流发展] 越鞠丸乃治疗六郁的名方。关于“郁”,早在《素问。六元正纪大论》 就提到了“五郁”及其相应的治疗大法:“木郁达之,火郁发之,土郁夺之,金郁泄之, 水郁折之。”元。王安道在《医经溯洄集.五郁论》明确指出了郁的含义:“凡病之起,多 由乎郁。郁者,滞而不通之义。”朱震亨首倡“六郁”之说,他于《丹溪心法》卷3辟 “六郁”门,在开头部分就言明自己的观点:“气血冲和,万病不生,一有怫郁,诸病生 焉。故人身诸病多生于郁。”诸郁的病位主要在脾胃,所谓“诸郁皆在中焦”。至于“六 郁”的内涵,则在六郁汤中有所展示,分别为“气郁”、“湿郁”、“痰郁”、“热郁”、“血 郁”、“食郁”。而诸郁的证候表现,朱氏本人未见提及,其弟子戴元礼云:“气郁者,胸 胁痛,脉沉涩;湿郁者,周身走痛,或关节痛,遇阴寒则发,脉沉细;痰郁者,动则 喘,寸口脉沉滑;热郁者,瞀闷,小便赤,脉沉数;血郁者,四肢无力,能食便红,脉 沉;食郁者,嗳酸,腹饱不能食,人迎脉平和,气口脉繁盛者是也”(录自《丹溪心法》 卷3)。吴谦等在分析本方时提到:“气郁胸腹胀满,血郁胸膈刺痛,湿郁痰饮,火郁为 热,及呕吐恶心,吞酸吐苦,嘈杂嗳气,百病丛生”(《医宗金鉴.删补名医方论》卷 5),进一步充实了六郁的内涵,现今各版《方剂学》教材仍多崇吴氏之说。关于六郁的 治疗,朱氏在六郁门共出两方,一为六郁汤,一为本方。前者是见何郁用何药:气郁用 香附、苍术、抚芎,湿郁用白芷、苍术、川芎、茯苓,痰郁用海石、香附、南星、瓜蒌 (一本无南星、瓜蒌,有苍术、川I芎、栀子),热郁用山栀、青黛、香附、苍术、抚芎, 血郁用桃仁、红花、青黛、川芎、香附,食郁用苍术、香附、山楂、神曲、针砂,春加 芎,夏加苦参,秋冬加吴茱萸。此方既可视作分治六郁的六首方剂,也可理解为用药指 南而非固定成方。后者的功用主治原书只提到“解诸郁”三字,虽是指功效,也提示主 治为六郁证。朱氏治郁,重在调中焦气机的升降,但不局限于理气,而是理气、活血、 祛湿、清热、消食或祛痰诸法并举,从上述两方的用药就可看出这一点。至明《景岳全 书》卷19提出:“凡五气之郁,则诸病皆有,此因病而郁也。至若情志之郁,则总由手 心,此因郁而得病也。”嗣后医家渐渐重视情志因素与郁证发病的关系,并将郁证定义 为由情志不舒,气机郁滞所引起的一类病证,其主要表现为心情抑郁,情绪不宁,胁肋 胀痛,或易怒善哭,以及咽中如有异物梗阻,失眠等,其病机主要是肝气郁结,逐渐引 起五脏气机不和(其中主要是心、脾受累)。治疗以疏肝理气为主,方剂多用柴胡疏肝 散之类,酌情配以活血、化痰、利湿、清热、消食等品,此外还充实了有关虚证的证治 内容。可见,现代中医对于郁证的认识及治法用方,既有承袭朱氏的部分,又有所发展 变化。而这种变迁,又在一定程度上影响了后人对本方君药以及方证病机的认识,并由 此而造成了某些差异。秦伯未指出:“本方系一般行气解郁的主方,不是肝气的主方。 ….凡研究和使用成方,须从前人的理论和实践去认识它。朱丹溪对于本方明白指出, 渚气膑郁,皆属于肺,又认为郁病多在中焦,脾胃失其升降,如果误认为解郁便是舒肝 气,先失其本意了。”提示本方虽为解郁主方,却非专一治肝之剂,需全面理解其组方 配伍意义,以利临床运用。 越鞠丸创制后,很快为世人所熟知而成为临床常用方。后世仿本方加减进而组成新 方,甚至仍以“越鞠”为名者甚多。完全同名者有:①《玉机微义》卷12方:由苍术、 白芷、抚芎组成,三味等分为丸。主治湿郁证。临床对风湿外感,头重痛如裹,鼻塞流 涕,苔腻者有一定效验。②《玉机微义》卷17方:由桃仁、红花、川芎、香附、青黛 组成,五味等分为丸。主治血郁证。此方活血行气,兼以清热,对于气血郁滞或兼化热 者较为适宜。以上两方既可视作朱氏越鞠丸的变化方,也可作为六郁汤的变化方。 ③《口齿类要》方:由苍术(炒)、神曲(炒)、香附子、山楂、山栀(炒)、抚芎、麦 芽(炒)各等分组成。主治六郁牙齿痛,口疮,或胸满吐酸,饮食少思。此即朱氏方加 山楂、麦芽而成,其消食化滞之功略胜,可用于气郁食滞病证。齿痛、口疮乃郁滞化热 之象,临证可酌加黄连等清热药或加重山栀之量。④《女科切要》卷2方-由香附、山 栀、半夏、神曲、川芎、郁金、胆草组成。主治妇女思想无穷,所欲不遂,带脉不约之 白淫。此即朱氏方去苍术加半夏、郁金、龙胆草,其行气解郁,清化湿热之力较强,故 对肝经气滞,湿热下注之白淫带下有效。⑤《寿世保元》卷3方:由海石、胆星、瓜 蒌、山栀、青黛、香附、苍术、川芎组成。主治嘈杂,痰水,如阻食于膈。此即朱氏方 去神曲加海石、胆星、瓜蒌、青黛而成,其清化痰热之功较原方显著,故对肝郁化火犯 胃,且痰湿中阻之吞酸嘈杂,胸脘不舒,以及痰热壅肺,咳嗽痰黄,胸胁疼痛,脉弦, 舌红苔黄腻之证较为适宜。方名不尽相同者有:①《易氏医案》越鞠汤:由香附(醋 炒)一钱,苏梗六分,连翘六分,苍术八分,神曲一钱,甘草三分,桔梗四分,黄芩八 分,枳壳五分,山栀六分,抚芎六分组成。主治气秘,二便皆秘,脉两寸沉伏有力,两 关洪缓无力,两尺不见。此方着重理气清热,故适用于气郁化火,手阳明腑气不通,足 太阳气化不利者。②《寿世保元》卷2越鞠二陈丸:由苍术(米泔浸)、山栀子(炒 黑)、南芎、神曲(炒)、香附(童便炒)、山楂肉、陈皮、半夏(汤泡,姜汁炒)、白茯 苓(去皮)、海石、南星、天花粉各二两,枳壳(去瓤,麸炒)一两半,甘草(炙)半 两组成。主治气湿痰热血食六郁。此即朱氏方合二陈汤加山楂、海石、南星、天花粉、 枳壳,其化痰消食、行气解郁、宽脾快膈之功胜于朱氏方,六郁而以痰郁为主者用此方 较为适宜。③《慈禧光绪医方选议》越鞠逍遥加味丸:由当归四钱,白芍三钱(炒), 抚芎一钱五分,醋柴一钱五分,香附三钱(炙),苍术三钱(炒),炒栀三钱,焦曲三 钱,橘红二钱,半夏三钱(炙),云苓四钱,黄连一钱五分,桑皮三钱(炙),骨皮三 钱,川贝四钱,生草一钱五分组成。共研极细面,炼蜜为丸,如绿豆大,朱砂为衣,每 服三钱,白开水送下。主治忧思气怒,饮食不调,损伤肝脾。此即朱氏方合逍遥散加橘 红、半夏、黄连、桑皮、地骨皮、川贝,有解郁和肝,理肺健脾,顺气化痰,清热止咳 等效,故宜于肝脾不和,抑郁少食,兼有肺热咳痰者。上述诸方,或偏重燥湿,或偏重 活血,或擅长消食,或长于清除湿热,或长于清化痰热,或以理气为主,或药简效专、 治证单一,或大剂合方、诸郁兼顾,颇能启发后学临床活用古方之思路。 [疑难阐释] 1.关于方证病位 本方证的性质属气郁为主的六郁证,诸家看法大致相同,但关 于其病位却有三种解释。其一,肺与中焦。《医方集解。理气之剂》引朱震亨语:“肺属 金,主气……伤则失职,不能升降,故《经》曰:诸气聩郁,皆属于肺。又郁病多在中 焦。中焦,脾胃也,水谷之海,五脏六腑之主,四脏一有不平,则中气不得其和而先郁 也。”季楚重等亦附和此说。其二,脾胃。 《丹溪心法》卷3六郁门只提“凡郁皆在中 焦”,未论及肺,其后以吴谦等为首, 《方剂学》二版教材、广东中医学院主编《方剂 学》1974年版及山东中医学院《中药方剂学》等均承袭此说。认为六郁为病,主要责 之脾胃气机不畅,升降失常,以致湿、食、痰、火、气、血等相因郁滞。其三,肝 (胆)与脾(胃)。如《方剂学》教材四版、六版以及《医方发挥》等。认为气、血、火 三郁病在肝胆,食、湿、痰三郁病在脾胃。此外,还有只论六郁,不提病在何脏者,如 《方剂学》五版教材。我们认为,上述第三种观点较为符合临床实际。从肝脾的生理病 理特点来看,肝主疏泄,为藏血之脏,肝胆互为表里,为相火寄居之所,若抑郁忧思等 因影响到肝,则肝气郁结,肝气郁则肝血亦郁,并可化火生热而成火郁。肝病最易传 脾,脾主运化而恶湿,为生痰之源,肝气郁滞,则脾胃纳运失常,水谷不化,而致湿 郁、痰郁、食郁;从药物归经分析,方中所用,皆为人肝(胆)、脾(胃)之品;浏览 古今有关本方的临床运用记载,用于肝脾病变甚多而治疗肺系病变者极少。以上可从不 同角度分别说明本方的病位主要在于肝(胆)脾(胃)。 2.关于本方君药 朱氏制方原意是以苍术、川芎二药为君。他认为“苍术、抚芎 总解诸郁”,治诸郁皆可以此二味为基础, “随证加入诸药”(《丹溪心法》卷3)。丹溪 六郁汤即用川芎治六郁,苍术、香附各治五郁,足见川芎、苍术在方中的重要性。再联 系越鞠丸的别名一一芎术丸之取芎、术为方名来看,也可印证这一点。同时他还认为, 此二味之解诸郁,要在调理中焦而升降气机。“凡郁皆在中焦,以苍术、抚芎开提其气 以升之。假如食在气上,提其气则食自降矣。余皆仿此”(《丹溪心法》卷3)。考虑到 本方证的主要症状一一胸膈痞闷、吞酸呕吐、饮食不消等,与中焦气机升降失常有一定 关联,故致力于恢复中焦气机升降和传化功能有其积极意义,然而,这种对于郁证病机 以及药物功用的理解,与今天的认识已有一定差距。另一种观点是视何郁为重,选用相 应药物为君,气郁以香附为君,湿郁以苍术为君,血郁以川芎为君,以此类推。吴谦、 费伯雄等均持此看法。他们认为,本方用药不过示人以大法,临证尚须酌情加减,方能 得古人之意而不泥古人之方。这种看法,对于启迪后学活用成方颇有可取之处,但就分 析方义而言,则须从越鞠丸本身是一首成方,有其固定的组成、用量及剂型这些基本因 素出发,不宜抛开这些因素单纯强调变通活用,更何况《丹溪心法》原书同卷已有一首 圆机活法、随证合药的六郁汤。第三种观点是以香附为君。吴昆首先提出本方以理气为 主,后人遂从之而以理气药香附作为方中君药,其中包括张秉成、盛心如以及五、六版 《方剂学》教材。其理由主要是诸郁以气郁为主,气郁多责之于肝,而香附主人肝经, 功擅疏肝解郁。这种看法较之上两种观点更为符合现代中医对郁证病机和有关药物的认识,是对本方配伍认识上的发展。 3.关于方名解释 对于越鞠丸的解释,主要有两种说法:其一,以功用命名。越, 发越也;鞠,弯曲也,郁也。越鞠,即发越郁结之气。朱氏谓本方“解诸郁”,其门人 戴元礼云:“郁者,结聚而不得发越也”(录自《丹溪心法》卷3),可见,朱氏治郁之法 是使结聚之气得以发越。“越鞠”二字,系该方发越郁结之气作用的概括。故吴昆释本 方名曰:“越鞠者,发越鞠郁之谓也。”其二,据方中药物命名。川芎,《神农本草经》原 名芎劳,别名抚芎,而在《左传》中名为鞠穷。栀子,《神农本草经》名木丹,《名医别 录》称作越桃,至《药性论》始称山栀子。朱震亨从“越桃”与“鞠穷”中各取一字, 得名越鞠丸。李时珍于芎劳释名项云:“丹溪朱氏治六郁越鞠丸中用越桃、鞠穷,故以命 名”(《本草纲目》卷14)。朱震亨创制的越桃散,即栀子一味,方名亦是取自栀子的别 名。以上二说均有道理,但以第一种说法更为贴切。盖原书在越鞠丸之下明言+该方 “又名芎术丸”。通常以药物命名的方剂,方名药物多为方中的主要药物,朱氏本以苍 术、川芎为方中君药,取名芎术丸乃顺理成章之事,若云其同时又以栀子、川芎名方且 作为正名,似乎于理不通。此外,一般由一人命名的方剂,如有两个或超过两个的方 名,其中之一若用主要药物命名,其余的则多以功效、主治或某一相关因素命名,不大 可能出现两个均以主要药物命名,而具体药物又不尽相同的情况。因此,以功用释方名较为符合朱氏本意。 [方论选录] 1.吴昆:“越鞠者,发越鞠郁之谓也。香附理气解,苍术开湿郁,抚芎调血郁,栀 子治火郁,神曲疗食郁。此以理气为主,乃不易之品也。若主湿郁加白芷、茯苓,主热 郁加青黛,主痰郁加南星、海石、瓜蒌,主血郁加桃仁、红花,主食郁加山楂、砂仁, 此因病而变通也。如春加防风,夏加苦参,秋冬加吴茱萸,此《经》所谓升降沉浮则顺 之,寒热温凉则逆之耳。”(《医方考》卷4) . . 2。季楚重:“《内经》论木郁达之五句,前圣治郁之法最详。所谓郁者,清气不升, 浊气不降也。然清浊升降,皆出肺气,使太阴失治节之令,不惟生气不升,收气亦不 降,上下不交而郁成矣。故经云:太阴不收,肺气焦满;又云:诸气愤郁,皆属于肺。 然肺气之布,必由胃气之输,胃气之运,必本三焦之化,.甚至为痛、为呕、为胀、为 利,莫非胃气不宣、三焦失职所致。方中君以香附快气,调肺之郁;臣以苍术开发,强 胃而资生;神曲佐化水谷,栀子清郁导火,于以达肺,腾胃而清三焦;尤妙抚芎之辛, 直人肝胆以助妙用,则少阳之生气上朝而营卫和,太阴之收气下肃而精气化。此丹溪因 五郁之法而变通者也。然五郁之中,金木尤甚。前人用逍遥散调肝之郁,兼清火滋阴; 泻白散清肺之郁,兼润燥降逆。要以木郁上冲即为火,金郁敛涩即为燥也。如阴虚不知 滋水,气虚不知化液,是又不善用越鞠矣。”(录自《古今名医方论》卷4) 3.吴谦,等:“夫人以气为本,气和则上下不失其度,运行不停其机,病从何生? 若饮食不节,寒温不适,喜怒无常,忧思无度,使冲和之气升降失常,以致胃郁不思饮 食,脾郁不消水谷,气郁胸腹胀满,血郁胸膈刺痛,湿郁痰饮,火郁为热,及呕吐恶 心,吞酸吐酸,嘈杂嗳气,百病丛生。故用香附以开气郁,苍术以除湿郁,抚芎以行血 郁,山栀以清火郁,神曲以消食郁。此朱震亨因五郁之法而变通者也。五药相须,共收 五郁之效。然当问何郁病甚,便当以何药为主。至若气虚加人参,气痛加木香,郁甚加 郁金,懒食加谷蘖,胀加厚朴,痞加枳实,呕痰加姜、夏,火盛加萸连,则又存乎临证 者之详审也。”(《医宗金鉴.删补名医方论》卷5) 4.费伯雄:“凡郁病必先气病,气得流通,郁于何有?此方注云统治六郁,岂有一 时而六郁并集者乎?须知古人立方,不过昭示大法。气郁者,香附为君;湿郁者,苍术 为君;血郁者,川芎为君;食郁者,神曲为君;火郁者,栀子为君。相其病在何处,酌 量加减,方能得古人之意而不泥古人之方。读一切方书,皆当如是观。”(《医方论》 5.张秉成:“越鞠者,发越郁鞠之意也。郁者,抑郁不伸之谓出。《内经》本有五郁 之治,此特以五运而言。然五运六气之郁,皆属无形之邪,故虽郁而易愈。若夫湿痰、 瘀血、食积等物有形者,一有郁遏,则为患多矣。而治郁者必先理气,以气行则郁行, 气阻则郁结耳。故首以香附流行气分之品为君,而以苍术燥湿郁,川芎行血郁,神曲消 食郁,三者皆能调有形之郁而致平和。但郁则必热,所谓痞坚之处,必有伏阳,故以山 栀之降火,化阴中之伏热,使之屈曲下行,而合之香附开气郁,山栀降火郁,亦仿《内 经》五郁之治。此丹溪之大法,学者尤当临证变通,观病之所在,加减可也。”(《成方便读》卷2) 6.盛心如:“是方也,丹溪本《内经》五郁之法而变通以治气、血、痰、食、湿、 火诸郁也。气统于肺,血藏于肝,痰湿与食则并属于太阴阳明,火则并司于少阴少阳。 香附长于行气,所以开气之郁也:苍术苦燥,所以泄湿与痰之郁也;川芎上升,所以调 血之郁也;栀子苦寒,所以清火之郁也;神曲消食郁,更所以发越其郁遏之气也。气郁 则血与痰、食、湿、火靡不因之而俱郁;故以香附为君。方后更备随症加减之法,用治 一切郁症,无余蕴矣。”(《实用方剂学》) 7。蒲辅周:“郁之为病,人多忽视,多以郁为虚,惟丹溪首创五郁、六郁之治,越 鞠丸最好。郁证主要抓气郁、肝胃不和。”(《蒲辅周医疗经验》) 8.秦伯未:“本方系一般行气解郁的主方,不是肝气的主方。方内用苍术解湿郁, 香附解气郁,川芎解血郁,山栀解火郁,神曲解食郁,并因气行湿去,痰亦不化自解, 故药仅五种,总治六郁之病。六郁之病,多由气滞为先,然后湿、食、痰、火、血相因 而郁,但并非一郁而六者皆郁。又六郁的出现,各有轻重,不能同样看待。故用药应分 主次,对本方亦当加减。如气郁偏重加木香,湿郁偏重加茯苓,血郁偏重加红花,火郁 偏重加青黛,食郁偏重加砂仁,又痰多可加半夏,挟寒可加吴萸等。凡研究和使用成 方,须从前人的理论和实践去认识它。朱丹溪对于本方明白指出,诸气膑郁,皆属于 肺,又认为郁病多在中焦,脾胃失其升降,如果误认为解郁便是舒肝,先失其本意了。”(《谦斋医学讲稿》) [评议] 临床运用本方必须因病证而变通,乃诸家共识。吴昆首释“越鞠”之义, 指出本方以理气为主,要言不繁。季楚重以《内经》的理论阐发“郁”的发生与肺、 胃、三焦的关系,进而论及本方的配伍机制,又从前人金郁、木郁以逍遥、泻白分治兼 顾生热化燥伤阴,提出善用本方者见阴虚、气虚当予滋补。吴谦等简要说明了六郁的证 候表现,充实了原书主治内容,并明确提出了何郁病甚就当以何药为主的观点。费伯雄 认为六郁岂能一时并集,本方不过昭示治郁大法,进一步演绎了吴谦等的观点。张秉成 指出《内经》之五郁皆无形之郁,本方则兼调治湿痰、瘀血、食积等有形之郁,说明丹 溪治郁之大法在《内经》的基础上又进了一步。蒲氏认为郁证主要抓气郁、肝胃不和, 反映了当代中医对郁证的看法。秦氏提出应正确理解解郁的含义,不可将本方与治肝气 的专方混为一谈,其论述颇为中肯,值得借鉴。 [验案举例] 1.郁证 《新中医》(1994,1:5):某女,22岁,服务员。患神经衰弱多年,近因精 神受刺激,出现情绪低沉,表情淡漠,胸脘痞闷,多疑善虑,心烦欲哭,失眠多梦,甚 则彻夜不眠,头昏沉,体虚出汗,食欲不振,大便偏于,舌淡嫩红,苔薄腻,脉沉细 滑。证属肝郁脏躁。予以越鞠丸合甘麦大枣汤加麻仁、珍珠母、龙骨、夜交藤。连服 18剂后,诸症消失,睡眠安稳,情绪稳定。后改服加味逍遥丸、天王补心丹调理半月余,随访半年,未再发作。 2.冠心病 《湖南中医杂志》 (1987,3:43):某女,43岁,工人。左胸闷痛,心 慌,纳呆,食后腹胀,神疲乏力,表情抑郁,舌质瘀紫,苔微黄而滑腻,脉弦滑。心电 图:T波倒置,ST段下移。实验检查:总胆固醇280mg%。证属气滞血瘀,痰浊痹阻, 胸阳不宣。方拟越鞠丸加灵脂、生蒲黄、山楂。进药lO剂,心绞痛、胸闷、短气症状 自觉减轻大半。守原方15剂后临床症状基本缓解,但气虚未复,继予原方加黄芪,服 药月余,心电图检查:基本正常;实验检查:总胆固醇180rag%。 3.癫痫 《四川中医》(1991,5:19):某女,5l岁。患心内膜炎继发脑栓塞、癫痫 20年。现每周发作1—3次,甚则日发数次,发作时畏寒肢冷,两目上视,四肢颤动, 大汗淋漓,昏不知人,持续lO一15分钟缓解,每2—3月必持续发作3—5天。诊见: 纳呆,语謇,舌苔左半黄腻,脉沉细弦。以越鞠丸为主方,配醒脾化浊药物如白蔻仁、 薏苡仁、清半夏、豆黄卷、莲子、芦根等。服药1年,计60余剂后自停。治疗后胃纳 大增,言语思维较以前流利清楚,癫痫发作延至2—4月发作1次,癫痫持续状态已经9个月未见发生。 . 4.慢性胃炎 《吉林中医药》(1994,2:35):某女,33岁,农民。有慢性胃炎病史 3年,近10余天胃脘作痛以空腹为甚,嘈杂泛酸,有烧灼样感,精神不佳,寐差,小 便色黄,大便不爽,舌质红苔薄黄而腻,脉弦数,属胃气不和,湿热蕴中。方选越鞠丸 加黄连、吴茱萸、厚朴、枳壳、木香,服药3剂后,胃脘灼痛泛酸等证均减,睡眠亦 佳,大便正常。原方继服8剂,胃脘痛基本消失,后又投和胃之剂以巩固疗效。 5.脑血栓 《时珍国药研究》(1993,l:41):某男,75岁。患者于7月前因胃溃疡 穿孔行外科手术,术后1月,左侧上、下肢麻木,站立不稳,嘴角歪斜。用脉通、维脑 路通、丹参片治疗5月余,未见明显疗效。初诊:精神抑郁,烦躁失眠,头痛目眩,胸 闷腹胀,食欲不振,嗳气吐酸,面色黧黑,左侧喁僻不遂,血压140/90mmHg,舌淡苔 白,脉弦细。辨证属情志不遂,气血郁滞,血脉空虚,脉络失养,拟越鞠丸,以温开水 入黄酒少许送服。服药15天后,诸症均减轻,续服20天后左半身能自由活动。为巩固 疗效,加服归脾丸、六味地黄丸1月善后调理。 按语:越鞠丸之运用,重在变通,前贤早有明示。案1气郁而兼脏阴不足,心肝不 和,故配合以甘麦大枣及安神之品;案2血郁偏重,故加入活血化瘀药;案3痰浊偏 胜,故增加祛痰化浊之力;案4湿热内郁,故处方中又含左金丸、连朴饮之意;案5从 诸郁论治脑血栓后遗症,投以原方,竟使久用常规药物不效者有了明显起色。丹溪云:越鞠丸“解诸郁”,信矣。 [临床报道] 1.消化性溃疡 以本方加柴胡、白芍、罂粟壳治疗消化性溃疡50例。若气滞偏重 者加枳壳;痰湿偏重者加茯苓、法半夏;火郁偏重者加黄连;食积偏重者加麦芽;脾胃 虚寒者去栀子,加党参、高良姜。20天为1疗程,隔5天再进行第2个疗程。结果: 全部50例患者,治愈(自觉症状消失,纤维胃镜或胃肠钡餐证实原发病灶消失)19例 (38%),有效(临床症状和体征消失,纤维胃镜或胃肠钡餐检查证实原发病灶缩小1/3 以上)25例(50%),无效(自觉症状减轻或如故,纤维胃镜或胃肠钡餐证实原发病灶 无变化)6例(12%),总有效率88%。其中,胃溃疡19例,治愈8例(42%),有效 9例(47%),无效2例(u%),总有效率89%;十二指肠球部溃疡24例,治愈9例 (38%),有效12例(50%),无效3例(12%),总有效率88%;复合性溃疡7例,治 愈2例(29%),有效4例(57%),无效1例(14%),总有效率86%。一般用药10天 后症状明显改善,1个疗程后主要症状消失,最长不超过1个月,症状有效率达98%(13。 2.偏头痛 以越鞠丸为基本方,气郁甚者,加柴胡、白芍;血郁甚者,加丹参、 延胡索、红花;痰湿食郁甚者,加天麻、羌活、炒蔓荆子、竹茹;火郁甚者,去苍术, 加黄连、菊花、钩藤、石决明、白蒺藜、龙胆草;病久肝肾阴虚者,加枸杞子、.炒枣 仁、夜交藤。共治50例。结果,服药后头痛消失、脑血流图恢复正常者45例,病情好 转者5例。其中病情轻者,服药3剂头痛即明显减轻或治愈;病情重者,服药12—16 剂后头痛明显好转。经随访,治愈后1年内复发过1次的3例,复发过2次的2例,复 发者用本方治疗仍然有效l”。 3.精神失调症 以越鞠丸治疗中学生精神失调症72例。用原方效果不显著者,如 湿郁明显,舌苔白腻者以茯苓、白芷煎汤代水服;火郁明显,舌红苔黄者加服青黛;痰 郁明显,舌苔滑者以制半夏、制南星煎汤代水饮;血郁明显,舌有紫斑者以桃仁、红花 煎汤代水饮;气郁明显,嗳气、喜叹息者以木香、槟榔煎汤代水饮;食郁明显,腹胀、 吞酸、呕吐、饮食不消化者加服山楂、麦芽、砂仁。在药物治疗过程中,贯穿精神治 疗,使患者放下思想包袱。结果:治愈5l例,好转17例,无效4例,总有效率为94。4%[33。 4.梅核气 以本方为基本方,治疗梅核气44例。痰多加二陈汤;咽干加麦冬、玄 参;食少加鸡内金、麦芽;胸闷加厚朴、苏梗;心烦加淡豆豉、郁金。结果:痊愈19例,总有效率为95.45%L4j。 [实验研究] 本方为常用中成药。以方中栀子的主要有效成分栀子甙为对照品,应 用薄层层析法,来鉴别中成药中的栀子,方法简便,重现性好15l。采用双波长薄层扫 描法对越鞠丸中栀子甙的含量进行测定,薄层分离良好,方法亦较简便,重现性亦佳,可作为越鞠丸的质量控制方法之一L6j
|