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八纲 八纲，即阴、阳、表、里、寒、热、虚、实，是辨证论治的理论基础之一。八纲辨证，是将四诊得来的资料，根据人体正气的盛衰，病邪的性质，疾病所在的部位深浅等情况，进行综合、分析归纳为阴、阳、表、里、寒、热、虚、实八类证候。 八纲的内容，《内经》已经奠定了八纲辨证的基础。张仲景更具体地运用于伤寒与杂病的诊疗。《景岳全书》中有《阴阳》、《六变辨》等篇，对八纲更有进一步的阐发。 疾病的临床表现是千变万化、错综复杂的。从八纲辨证来看，任何一种病症都可用阴阳确定类别、用寒热 阐发性质、用表里反映其病位深浅、用虚实说明邪正盛衰的强弱。八纲是分析疾病共性的辨证方法，是各种辨证的总纲，在诊断疾病的过程中，有执简驭繁，提纲挈 领的作用，适应于临床各科的辨证，具体的说，各科辨证是在八纲辨证的基础上加以深化。 在八纲辨证中，阴阳、寒热、表里、虚实八类证候之间的关系，并非是彼此平行的，一般而言，表证、热 证、实证隶属于阳证范畴。里证、寒证、虚证统属于阴证范畴。所以，八纲辨证中，阴阳两证又是概括其他六证的总纲。此外，八类证候也不是相互独立，而是彼此 错杂，互为交叉，体现出复杂的临床表现。 在一定的条件下，疾病的表里病位和虚实寒热性质往往可以发生不同程度的转化，如表邪入里、里邪出 表、寒证化热、热证转寒、由实转虚、因虚致实等。当疾病发展到一定阶段时，还可以出现一些与病变性质相反的假象。如真寒假热、真热假寒、真虚假实、真实假 虚等。所以，进行八纲辨证时不仅要熟悉八纲证候的各自特点，同时还应注意它们之间的相互联系。 阴阳 阴阳，既能概括整个病情，又能用于一个症状的分析。在《素问·阴阳应象大论》中提出：“察色按脉，先别阴阳。””，还说“阳病治阴，阴病治阳”。张仲景将伤寒病分为阴证、阳证，以三阴、三阳为总纲。明代医家张景岳也强调，“凡诊脉施治，必先审阴阳，乃为 医道之纲领”。这阴阳是八纲辨证的总纲，它能统领表里、寒热、虚实三对纲领，故有人称八纲为“二纲六要”。由此可见，阴阳辨证在疾病辨证中的重要地位。 阴证和阴证 凡病在里、在血、属寒，正气不足，机体反应多呈衰退的表现均属阴证的范畴。其症状为精神萎靡、面色苍白、畏寒肢冷、气短声低、口不渴、便溏、尿清、舌淡苔白、脉沉迟微弱等。其病因病机为年老体弱或内伤久病，或外邪内传脏腑等导致正气衰弱、阳虚阴盛。 凡病在表、在气、属实，属热，正气未伤，机体反应多呈亢盛的表现均属阳证的范围。其症状为心情烦躁、面赤身热、气壮声高、口渴善冷饮、呼吸气粗、腹痛拒按、大便秘结、尿短赤、舌红绛苔黄、脉浮洪或滑数有力等。其病因病机为邪气入侵，邪盛而正气亦强，正邪激争所致。 阴虚与阳虚 阴虚与阳虚是人体脏腑阴阳亏损病变产生的证候。在正常生理状态下，人体阴阳要维持相对的平衡，即“阴平阳秘，精神乃治”（《素问·生气通天论》），一旦阴阳失去这种相对平衡，就会发生阴阳盛衰的变化，从而产生疾病。 阴虚证的症状为潮热、盗汗、手足心热、消瘦、口干咽燥、小便短赤、舌红少苔、脉细数无力。其病因病机为久病，或房室劳倦等而致精血、津液亏虚，阴不制阳。 阳虚证的症状为神疲乏力、面色苍白、少气懒言、畏寒肢冷、自汗、口淡不渴、大便溏薄、小便清长、舌淡苔白而润、脉虚弱等。其病因病机为久病、或劳伤、或大汗、大吐、大泻等而致阳气大衰、阳不制阴。 亡阴和亡阳 亡阴和亡阳多是疾病发展过程中的危重证候。亡阴多在高热大汗、剧烈吐泻、失血过多等阴液迅速丧失的 情况下出现，常见汗出而粘、呼吸短促、手足温、躁动不安、渴喜冷饮、面色潮红、舌红而干、脉数无力；亡阳常因邪毒炽盛，或内脏病变严重耗损体内阳气所致， 亦能因大汗、大吐、大泻、大出血等所致，常见冷汗如珠、面色灰白、呼吸气微、畏寒肢冷、精神萎靡、舌淡苔润、脉细微欲绝。
表里 表里，是辨别病变部位深浅和病情轻重的两纲。表里原是体组织结构方面的概念，在《内经》中，称外部 为表，包括皮毛肌腠；称内部为里，指体内脏器。《素问·咳论》说：“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪气，邪气以从其合也。”这种皮毛受邪之病证，属于表证范 围。《素问·至真要大论》中又提出了“其在皮者，汗而发之”的治则。这是表证辨证治疗的发源。除了表证以外，其他病证概属里证范围。一般来说，病在皮毛、 肌腠、经络的属表证，病情较轻；病在五脏六腑、血脉、骨髓的属里证，病情较重。 表 证 表证，指六淫之邪从皮毛、口鼻侵入人体所致的、病在肌肤、经络部位的一种证候，具起病急，病程短，病位浅的特点。 临床症状：以发热、恶风寒、身痛、头痛、苔薄白、肺浮为主，兼可出现咳嗽、鼻寒等症状。 病因病机：六淫之邪客于皮毛肌表，阻遏卫气之宣发，郁而发热；且阳不能温煦肌肤，故恶寒；肺主皮毛，开窍于鼻，皮毛、口鼻受邪，肺气宣降不利则鼻塞、咳嗽；邪气郁于经络，气血流行不畅，故头痛、身痛；正邪交争于表则脉浮、舌苔薄白。 表证可分型为： 表寒：风寒外袭，正邪相争于肌表。症见恶寒重、头痛身痛明显，舌苔薄白而润、脉浮紧。 表热：风热之邪侵犯肺卫。症见恶寒轻、发热、咽红而痛、舌苔薄白黄、口渴、舌质偏红、脉浮数。 表虚：风邪侵犯肌表，卫外功能不固，症见恶风甚、汗出、脉浮缓。 表实：风寒外袭，正邪交争，卫阳紧固腠理。症见恶寒重、无汗、头身痛、脉浮紧。</span> 里 证 里证，指外邪由表入里，或直中于里，以及内伤七情、饮食、劳倦等所致的、病在脏腑、气血、骨髓等的一类证候。临床表现多样，有病程较长和病位较深的特点。 临床症状：以不恶风寒、脉不浮，多有舌质、舌苔的变化为主。 病因病机：一般受三方面因素影响，一是表证发展而来，即表邪入里而成里证；二是表邪直中脏腑而成的；三是情志内伤、饮食、劳倦等所致脏腑功能失调而成的。 里证可分型为： 里寒：外寒传里，或阳气不足。症见畏寒喜暖，四肢不温、口不渴、恶心呕吐、腹痛泄泻、小便清长、苔白滑、脉沉迟。 里热：外邪入里化热，或热邪直中脏腑，或五志化火。症见不恶寒、反恶热、高热、口渴、烦躁、汗出、大便秘结、小便短赤、苔黄燥、脉洪数或沉数。 里虚：脏腑阴阳气血不足，其功能减退。症见：神疲懒言、声低气怯、食少纳呆、腹痛喜按、头昏、心悸、大便溏、舌质淡、苔白、脉沉弱。 里实：外邪入里，结于胃肠，或由脏腑功能失调引起。症见：腹胀痛、拒按、大便秘结、小便黄赤、手足心汗出、舌苔厚燥焦黑、脉沉实。</span> 表证与里证的关系 里证出表：由于机体抗病能力增强，或治疗、护理得当等，而致病邪从里透达于肌表，即由里出表。如里证内热烦躁、咳逆胸闷、继而发热汗出、烦躁减轻，或见斑疹透露，此即属病邪由里达表的现象。 表证入里：由于机体抗病能力低下或邪气太盛，或治疗、护理失当可导致表证入里。如本有发热恶寒，反而出现不恶寒反恶热，并见烦渴多饮、舌红苔黄、尿赤等症，即表示病由表入里转为里热证。 表里同病：是指疾病在某一时期同时出现表证和里证。除病的初期可见表里证并存的情况外，还多因表证未去，又涉及里；或表病未解又兼他病，如先外感，又伤饮食；或先病内伤，又受外感之类。 半表半里证：是指疾病发展过程中，邪正交争，邪既不能入里，正气又不能驱邪外出于表，而邪处于表里之间。临床表现为往来寒热、口苦、咽干、目眩、胸胁苦满、心烦喜呕、不欲饮食、脉弦等。
寒热 寒热，是辨别疾病性质的两纲。一般来说，寒证表示机体阳气不足或感受寒邪所致的证候，热证表示机体 阳气偏盛或感受热邪所致的证候。寒热在《内经》中论述颇多，比较明确，如《素问·阴阳应象大论》明确指出：“阳胜则热，阴胜则寒”，在《素问·至真要大 论》中又提出了“寒者热之，热者寒之”的治则。 寒 证 寒证，是感受寒邪，或阳虚阴盛，机体的机能活动衰减所表现的证候。其临床症状为：恶寒喜暖、口淡不 渴、面色苍白、小便清长、大便稀溏、舌质淡、苍白而滑润、脉迟等。其病因病机为：感受寒邪，或因阳气不足，皆能致人体温煦不足，故现恶寒、面白、喜暖；阴 盛于内，津液不伤则口淡不渴；阳虚不能温化小液，故小便清长，大便溏薄；阳气不足，寒湿内生，必见舌淡苔白而润；阳虚气弱，血脉则鼓动无力，脉迟。 热 证 热证，是感受热邪，或阳盛阴衰，表现为体机能活动亢进的证候。其临床症状为：发热喜凉，口渴饮冷， 面红目赤，大便燥结，舌红苔黄而干，脉数。其病因病机为：其病因可由外感火热之邪而致，亦可由七情郁火，或饮食积热、或房室劳倦，阴精受损，导致阴虚阳亢 等引起。若阳热偏盛，则身热喜冷；火热伤阴，津液被耗，故口渴饮冷，且小便短赤；大肠津液不足，则大便燥结；阳热亢盛，迫血流加速，故脉数。
虚实 虚实辨证，是分辨邪正盛衰的两纲。凡机体功能衰退、低下和不足，或维持生理活动的物质缺损所引起的一类证候，均称为虚证；凡邪气较盛而正虚不明显的病证，均可称为实证。《素问·通评虚实论》“邪气盛则实，精气夺则虚”，即是虚实定义的本源。 虚 证 虚证，多见于久病、重病之后，或素体虚弱，后天失调，从而导致正气不足，出现脏腑、气血、阴阳等亏 损的证候。其症状为：精神萎靡、面色苍白、身倦乏力、形寒肢冷、气短，或五心烦热、自汗、盗汗、以及大便溏泄、小便频数或不禁、舌淡少苔、脉细弱等。其病 因病机为：虚证或由先天禀赋不足，或由后天失养所致。如饮食失调，脾胃受损；或七情劳倦，内伤脏腑；或房室过度，耗伐真元，以及久病损伤正气等。临床以后 天致虚为多见。阳气虚，则不温，且不固，故可见面色苍白、形寒肢冷、神疲乏力、气短自汗、二便失调；阴血不足以制阳，则阴虚而内热生，是以五心烦热、盗 汗；气血两虚，气不足以鼓脉行，血不足以充脉道，故脉细弱；舌淡苔少，则是由于气血津液亏虚，不能濡养于舌。 虚证临床上除分有表虚、里虚外，亦有虚寒、虚热证之分。 虚寒证的病机为：阳气虚衰，温化无权。症见畏寒肢冷、腹痛喜按、精神不振、小便清长、大便溏薄、少气乏力、舌淡苔白润、脉微。虚热证的病机为：阴液亏耗，虚热内生。症见潮热盗汗、消瘦、五心烦热、血燥咽干、舌红少苔、脉细数。 实 证 实证，多是邪气亢盛所表现的证候，实证虽然邪气盛，但正气犹能抗邪，未至亏损的程度，故往往是邪正 相争的激烈阶段，多为外邪侵入人体，或内脏功能失调，代谢障碍，以致痰饮、水湿、瘀血等病理产物停留于体内所致。其症状为：常见发热、腹胀痛拒按、胸闷、 烦躁，甚至神昏谵语、呼吸喘促、痰涎壅盛、大便秘结、小便不利、脉实有力、舌苔厚腻等。其病因病机为：无论是外邪侵入，还是由于痰饮、水湿、瘀血等所致， 皆属邪气过盛。正与邪争，甚则发热；热扰神明、或浊邪蒙蔽心窍，皆可令人神昏、烦躁、谵语。邪阻于肺，则宣降失常而胸闷、喘促；痰湿重者，必痰涎多而声漉 漉，实邪积于胃肠、传导失调，故腹胀满，痛而拒按、大便秘结。水湿内停，气化不行，则小便不利。正邪交争，搏击于脉，则脉实有力；湿浊蕴结，内蒸于舌，故 苔见厚腻。 实证，临床上除分有表实、里实证之外，亦有实热、实寒之分。 实热，即热邪炽盛。症见壮热烦渴、神昏谵语、腹胀满痛拒按、尿赤、大便干燥、苔黄厚而干、脉洪数滑实。实寒，即寒邪过盛、阳气被遏。症见恶寒肢冷、腹痛拒按、大便秘结、痰多喘咳、苔白厚腻、脉沉伏或弦紧有力。 附：伤寒论小便玄机 《伤寒论》之所以被后世尊称为中医学的经典,其原因不仅仅是因为它是一部理、法、方、药具备,理论与临床实践紧密结合的典范性著作,更加重要的是本书在临床辨证方面的深入、细致、审慎和严谨。张仲景对病人临床表现出来的任何一个症状,哪怕是极小或极微的一点点蛛丝马迹,也都从不轻易放过,亦绝不草率马虎。笔者在对《伤寒论》的研习中,曾留心其对病人“小便”状态的辨证,并予以统计和研究,深深被张仲景对病人的认真负责,用心微细的辨证态度所感动,兹简约阐述如下。 1 从小便的颜色辨病之在表在里及病变的寒热虚实 《伤寒论》中从小便颜色进行辨证的有第23条、第56条、第282条和第293条共四个条文。第23条从“清便欲自可”,判断邪热尚在太阳之表而未入里。伤寒病至八九日,出现热多寒少,寒热如疟,病似已化热入里,但病人“清便欲自可”,即大小便色调正常,解出自如,说明病仍在表,并未入里。如果邪气化热入里,则小便必然有赤黄浊秽之变,故久病外感而小便色清者,当知病仍在表。 第56条从“其小便清者”,知不在里,仍在表也。患伤寒病,六七日来不解大便,且伴头痛发热,属于实热里结者,则须以承气汤攻下通便。但张仲景根据病人“小便清”而不浊不黄不赤,则可判断为病仍在表。此大便不通是因表闭气不通降而导致,所以在治疗上“当须发汗”。 第282条从“小便色白”,判断病为少阴虚寒证。凡热证者,由于火热煎熬,小便必然赤黄短涩。若阳虚而寒者,由于水气不化,小便必当色清而长,仲景说这是由于“下焦虚有寒,不能制水,故令色白也。”所以,“小便色白”是确认少阴阳虚寒盛的重要依据。 第293条从“便血”(尿血)判断为少阴病之热移膀胱血分证。少阴病有寒化、热化之两端,从寒化者,小便色白,而从热化者,则小便会变赤黄,甚则便血,这是由于少阴病热化后,“热在膀胱”所致。少阴主心、肾,而肾与膀胱为表里,故 其热化后,很容易移热于膀胱。 2 从小便调与不调辨表里、先后、缓急、治法 《伤寒论》中第91条是根据小便调与不调,来辨表里、先后、缓急、治法的代表性条文。伤寒误下后,损伤脾胃之阳气,阳气伤损,则不能温运脾土,腐化水谷,使水液偏渗大肠而“续得下利清谷不止。”水走大肠,则小便短少,甚或无尿,这说明里证甚急,治疗当急温其里;若见到小便排出正常,即张仲景所谓之“清便自调”,则说明里阳未伤或已恢复,气化功能正常,治疗则当救表,以免表邪内陷。小便调与不调,可以判断出体内阳气伤未伤及功能如何。所以,表里同病时,看小便以决定先治表、先治里,是临床辨治的一个要害。 3 从小便利与不利辨蓄血与蓄水证 《伤寒论》中从小便是否通利,来判别太阳腑证是蓄血或是蓄水的条文,有第124条、第125条、第126条共三个条文。 第124条从“小便自利”,判断血热互结膀胱血分的太阳腑证。太阳外感经六、七日后,表证依然存在,且又增少腹鞕满,其人发狂,说明邪已入太阳之腑。若入于膀胱气分,则气化失司,必见小便不利;现在病人小便自利,则证明邪热不在膀胱气分,气化功能未受影响,再兼“其人发狂”。所以,应是太阳膀胱血分的病变,即张仲景所谓“小便自利者,下血乃愈。所以然者,以太阳随经,瘀热在里故也。” 第125条进一步从“小便自利”,断定“太阳病身黄,脉沉结,小腹鞕。”是太阳膀胱之蓄血证。条文明确指出:“小便不利者,为无血也;小便自利,其人如狂者,血证谛也。” 第126条则再次强调了蓄水与蓄血之间的辨认关键是小便之利与不利。太阳病见小腹满鞕,小腹急结,多为膀胱气化不行之蓄水证,既是蓄水证,就应见小便不利;但若小腹满鞕,小腹急结而小便自利者,那就肯定不是蓄水证了。所以,条文又一次强调“伤寒有热,少腹满,应小便不利,今反利者,为有血也,当下之。”
4 从小便量的多少,辨水气内停之部位 《伤寒论》中第127条,通过对病人小便的利与不利,和小便量的多与少,来分析判断水气是停于中焦,还是停于下焦。病人饮水多而小便通利,并兼有心下悸动者,是水气停于中焦胃脘所致,以其未阻碍膀胱的气化功能,所以小便通利;若病人饮水虽多而小便却很少,并兼有小腹胀满急迫者,则是水气蓄于下焦膀胱,以其水在膀胱,气化失司,水气难于外泄,故致如此。 5 从小便之利与不利、数与不数及尿量之多少,判断大便之软鞕或阳明腑实的燥结程度 《伤寒论》中讨论这一问题的条文有第105条、第179条、第181条、第203条、第229条、第244条、第247条、第250条、第251条等共9个条文。 第105条从小便利与不利,来判断大便鞕不鞕。伤寒病十三日后,已经传入阳明,并已出现谵语,应是阳明腑实燥结,治之者当攻下之。但为慎重起见,还要观察病人的小便情况。若小便通利者,大肠必然津少而燥,易成结实之大便干鞕难下,这时自当攻下为治;但若病人小便不利,说明水液有偏渗大肠之可能,水液偏走大肠则大便反自下利,大便反自下利显然是阳明燥实未结的证据。所以,攻下反倒在所必禁。这里提示我们在应用攻下腑实法时,一定不能疏忽观察病人小便状况。 第179条和第181条二条,是从误用利小便(及失当的发汗法)法损伤体内津液,来判断可能形成阳明病腑实证。阳明病,本来就是里实热证,里热熏灼,津气已经损伤,若再用发汗及利尿药,势必导致津液过度损伤,津伤则燥,燥则易结。所以,张仲景说:“发汗,利小便已,胃中燥、烦、实,大便难是也。”和“若利小便,此亡津液。胃中干燥,不更衣,内实,大便难者,此名阳明也。” 第203条从小便次数的多少,判断已伤的津液是否恢复及大便结鞕的程度如何。若病人在未病前,一日小便三四行,病后变成一日只有一二行,说明津液还流于大肠之中,肠道既得津液之润,当然大便就不困难。所以说:“故知大便不久出”;相反,若小便次数依然如不病时,或者比未病时还要多,那大便恐就难出了。因此,在判断大便是否结鞕时,一定“当问其小便日几行。” 第229条从“小便自可”,判断出阳明少阳兼病时,治疗当从少阳着手。在阳明与少阳兼病时,先治阳明,还是先治少阳,这要看病人大便是否已成结实,而判断大便是否已成结实,关键则在于小便状况如何。若病人小便数,即小便次数多,排出量也多,则必致大肠干燥而大便当鞕,这时当用攻下,治从阳明;若病人小便自可,和往日一样很正常,说明水液分配正常,大肠燥结未甚,阳明腑实未成,邪热尚弥留少阳。所以,治当以小柴胡而和解少阳。 第244条从“小便数”,判断太阳病误下后转属阳明,而成“大便必鞕”的津燥便难证。阳明腑实之大便鞕,有燥热内结而致者,有津亏肠燥而致者。燥热结实之大便鞕结难下,病人必有欲便不能,小腹痛迫之见证;而津亏肠燥之大便鞕而难下,只是肠中干燥,并无邪热内迫。所以,大便虽鞕不下而并无所苦。何以知是肠道津亏,本条指出:“小便数”乃是辨证之关键。太阳病误下本已伤津,加之小便频数,水液偏渗膀胱,故大肠必失其润。此乃本证大便难之起因也。 第247条也是从“小便数”,来判断“脾约”证之形成原因的。“小便数”指次数多,量也多,这是水津偏渗膀胱的征象。水液偏渗膀胱则大肠失于濡润,与第244条一样也会导致大便难解,这是由于脾的运化水液功能失调,不能为胃行其津液而致,称之为“脾约”证,故治疗只能润肠滋燥、缓通大便。 第250条亦是从“小便数”,来判断热结成实之可下症的。太阳病本当发汗而反下之,下之则邪热内陷,津液随下而伤,若再见病人小便频数,则津愈伤而肠愈燥,邪热与肠中燥屎互结,则必致大便难下,腹痛窘迫,故须以小承气汤以攻下之。 以上第244条、第247条和第250条,皆以“小便数”辨证,其中有当润者,有当下者,差别只在几微之间,须再结合大便不下之有无痛苦而细分之。 第251条是从小便量的多少,来判断大便鞕结程度的。病人不大便六、七日,若小便量少,则津液尚还入胃中,肠中不至干燥太甚,津液尚可润溶大便。所以,大便虽然初头很鞕,但鞕去则便反溏;若病小便通利而尿量又多,则津液偏渗于膀胱,无暇濡润于大肠,肠中燥结必然严重,大便必然坚硬难解。
6 从小便之利与不利辨发黄与不发黄 《伤寒论》中第134条、第187条、第195条、第199条、第200条、第236条、第260条、第278条等,共8个条文分别讨论了这一辨证内容。 第134条从病人之小便不利,判断出其人身必发黄。太阳病误下后,会因体质不同而有不同变证。若素体水湿偏胜者,下后邪热内陷,湿热互结则易郁蒸而发黄疸,但若邪热,水湿能有去路,则也不致发黄。刻下,病人仅只头汗出,余处无汗则热难泄越,热难越而小便利,也不致发黄,但若小便不利,则水湿无路可去,湿郁热蒸,其必发黄。 第187条从病人“小便自利”,判断太阴病转属阳明后则热邪内盛,湿热互阻,多易发生黄疸。但此条所论,则不致发黄,原因是其人小便自利,小便利则湿有出路,湿既去而热独留,当然就不致发生黄疸了。 第195条从“小便难”判断出阳明中寒者易成谷疸病。阳明中寒,则易从太阴而湿化。寒则脾不健运,阳不化水,所以,病人发生“食难用饱,饱则微烦头眩。”这是脾胃寒湿内盛而致之结果,此中又见病人“小便难”,即病人排尿困难,则湿邪无有出路,湿久郁,则生热,热与湿蒸,则必发黄,倘病人无小便难,则湿不至留郁,何黄之有。 第199条从“小便不利”,判断病人身必发黄。阳明病多为里实热证,若汗出,小便利,则邪有去路;若既不出汗,且又小便不利的,则热不泄而湿不去,湿热互郁则身必发黄。 第200条从“小便不利”,判断阳明病误用火法治疗后的必发黄。阳明病本多热证,热则易伤津液,若治疗失误,反用火法,则必致火与热合,两阳相熏灼,津液更被耗伤,津伤则尿少,故致小便不利。火灼津枯易发黄。此黄与湿热发黄性质迥异,此黄是津枯液燥之黄,而湿热发黄是湿热郁蒸之黄,此黄之小便不利是津液枯燥无以化尿而致,湿热黄之小便不利是湿阻气郁,气化不利而致。 第236条是从“小便不利”,辨识水湿无有去路而必致发黄。阳明病本是实热内盛,因热盛伤津而大量饮水,亦是自然现象,但热盛当迫津外泄,病人却只有头部汗出,且剂颈而还,大量饮水又不小便,则湿无去路,湿热相互熏蒸,势必引起发黄。 第260条也是从“小便不利”,判断阳明病湿热内郁则发黄。阳明胃与太阴脾相表里,阳明病多热,太阴病多湿,湿与热蒸,则易发黄。但若小便通利,则不致发黄,此病见小便不利,湿无去路,故知其必发黄。 第278条从“小便自利”,判断病虽在太阴,但不会发黄。太阴虽是湿土之脏,但若脾气健运,转输正常,则水湿可从小便而去,水湿既有去路,就不会在体内郁而发黄。所以,凡湿 邪为患者,只要小便通利,便可保无虞。
7 从小便的有与无、利与不利辨疾病的吉凶转归 《伤寒论》中第59条、第111条和第232条三个条文,通过对病人小便的有与无、利与不利的观察,辨识了疾病预后之吉凶。 第59条从小便之利与不利,判断体内津液伤损与恢复情况。病人既经大下,又复发汗,必然大量损伤体内津液,此时若小便不利,这说明津液伤损严重,无以气化为尿。所以,这种情况下出现的小便不利是津伤液损的征象,万不可用利尿逐水之剂。若经过一段时间后,病人小便得利,这又说明是病人体内津液在逐渐恢复,是疾病向愈的征象。所以,张仲景说:“大下之后,复发汗,小便不利者,亡津液故也,勿治之,得小便利,必自愈。” 第111条从病人“小便利”,判断出太阳中风以火劫发汗出现津脱液竭时,可以转愈。太阳中风,当汗而不当用火劫发汗。火劫必伤血气,而使变证丛生。本证在经火劫之后,出现了发黄,衄血,小便难,身体枯燥,但头汗出,剂颈而还,腹满,喘息,口干咽烂,或不大便,谵语,呃哕,手足躁扰,捻衣摸床等一系列严重病变。这些病变的产生,主要在于火劫发汗之后,体内阳热盛极,阴津干竭而导致。小便难一证,即是体内化源告竭之明证。病至如此危败时期,预后吉凶全在津 液有无恢复之机。若津回液生,则生机可望,若津液难继,则其必亡。条文之后说“小便利者,其人可治。”就是强调,在此危急时刻,惟从小便之利不利,以测知体内津液之回未回,只要病人小便利,就说明津液已经回生,所以说“其人可治”。 第232条是从“若不尿”,以判断阳明病之预后不良。一般讲,阳明无死证,但病情发展中,也不能完全排除死证的可能,本条所论述的“若不尿,腹满加哕者,不治。”就是一例。不尿是无尿排出,腹满而且哕逆,是胃气衰竭的征象;阳明病到此地步,三焦闭塞,气机不通,肾胃败竭,邪无出路,故而断为不治。 8 结论 从上述可见,张仲景在《伤寒论》辨证方面,确实至详至尽,滴水不漏。仅就病人“小便”状态的辨证来看,有从小便的颜色变化来测知其病之表里、寒热和虚实的;有从小便之调与不调方面,来决定表里、先后和治法的;有从小便之利或不利,来辨别证属蓄水抑或蓄血的;有从小便利与不利、数与不数和小便量之多少方面,以验大便燥结与否,燥结程度如何,可否予以攻下的;有从小便利与不利,推测湿热内郁的病人是否会出现发黄一病的; 还有从小便量的多与少、有与无方面,来判断疾病预后吉凶的。小便虽一小事,却可以见微知著。如果我们在临床上能够这样对待病人身上出现的任何一个征象,进行详细深入地研究与认识,那就一定会使诊断准确无误。 推荐相关书籍： |
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