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心悸是心中悸动不安，脉象舌象异常，甚则不能自主的一种临床症状，前人称其为惊悸、怔仲。本病的形成，多由久病体虚，劳伤心气；或忧思惊恐，心气紊乱；或感受外邪，侵犯心脉等因素，导致出现气血亏耗，心失所养；或阴虚火旺，痰饮内停，上扰心神；或阳气亏虚，血行不畅，心阳衰微，心脉瘀阻等。现代医学各种原因引起的心律失常（各种心脏病、甲亢、贫血、心力衰竭、神经官能症等）与本病相似，临床上可参照心悸进行辨证施治。 1．察脉舌，审辨虚实寒热 心悸，应首辨虚实而察寒热。辨虚实寒热者，莫过于凭脉候，观舌象。盖脉者心之主，肺朝百脉而统归于心，脉象异常，最能直接反映心脏的动态变化；舌为心之苗，观其舌象变化，从外以测内，能了解心脏的病态及其与各脏腑相互影响的关系。因而凭脉察舌，可直接为心悸的辨证提供客观依据。 心悸的主要脉象变化，常见数、疾、迟、涩、促、结、代、叁伍不调等。心主血脉而藏神，这些脉象的出现，是心神心脉直接或间接受到各种致病因素的影响而发生的。心悸症见数脉者，多属热证，但有虚实之分，数而有力为实热，数而无力为虚热，此其常理。数之极一息七至以上者为疾脉，表示机体阳亢无制，真阴亏涸，阴阳失维，甚至阴阳离绝的危重之候，一些持续日久的心悸证，突见脉疾者预后多不良；数而中止，无规律的歇止为促脉，表示阳热亢盛或气滞血瘀、痰饮内停的实证热证；但促而细小无力者，久病心悸见此脉象，应警惕是虚脱危象。迟脉主寒，心悸证见迟脉，主阳虚内寒之虚寒证，若迟而有力又主痰凝血瘀的实证。若脉来迟缓，中见无规律的歇止为结象，结者结滞，气血运行不畅之象，主阴盛气结、寒痰血瘀之正虚邪实证。若脉来迟缓而有规律的歇止为代脉，代者心气更代之候，心悸证见代脉，为脏气衰微、不能接续的征象，表示病情严重。心悸证见涩脉者，有两种诊断意义，涩而无力为虚象，是气血亏虚、运行不畅之候；涩而有力为实证，主气滞血瘀之象。心悸证见叁伍不调的脉象，是元气大虚、心阳衰微不能接续的重证，常见于西医学的房颤、心衰等，久病心悸突见叁伍不调脉者，应注意元气暴脱之危候，当结合舌象和临床证候辨之。 察舌，重点观察舌的色泽深浅荣枯，舌苔的厚薄燥润，尤其重要的是观察舌下络脉形色变化，因为舌下络脉通过经络与脏腑气血有直接联系。“舌为心之苗”、“手少阴心经之别系舌本”、“足太阴肝经络舌本”、“足太阴脾经连舌本散舌下”、“足少阴肾经挟舌本”，手太阴肺经虽无经脉所系，但肺系上通于咽喉，连于舌本，可见脏腑气血通过经絡上通于舌与舌下络脉，因此脏腑气血一有虚实寒热病变，必然会反映到人体上部的苗窍，而舌下络脉又是脏帕气血通过汚体的直接脉络，可表现形态色泽的变化。大致说，虛则淡红细小而短，则青紫怒张而长，寒则淡紫而成束，热则紫红而怒张，其中尤与心脏病变关系更为密切。临床上心悸证如见舌 质淡，舌下络脉淡红而细短者，为心脏气血不足之虚象。反之，舌质暗赤，或有紫气瘀点瘀斑，舌下络脉呈青紫怒张粗长者，表示为气滞血瘀的实证。如舌红，苔腻而燥，常见于痰火内阻之实热证。反之，舌淡，苔腻而润，则表示为阳虚痰饮之虚证寒证。亦有舌质舌苔与舌下络脉不一致者，多是虚实相兼、寒热夾杂证，结合脉证自能辨析清楚。 总之，凭脉、察舌、辨其临床证候，三者不可缺一，脉、舌、症是机体的综合表现，三者相互参照验证，是辨证的三个重要环节，而脉象与舌象又是辨证的客观依据，心悸的辨证尤其重要。另外，临床上可参考现代医学的一些检测方法，以明确西医诊断和预后判断，有利于病人的治疗和临 床观察研究。 2．析病机，确定辨治大法 心主血脉而藏神，心悸是心脏本病，心气不足，心血亏虚，心火偏亢，心神不宁，心阳虚衰，痰瘀阻滞心络，皆能直接发生心悸证；而心脏为五脏六腑之主，其他脏腑功能失调或虚损亦可影响心脏而发生心悸证，此又有标本相互之辨。因此，临床上须审证求因，详细分析病因病机，了解心脏与其他脏腑的标本关系，才能正确地提出辨治大法。本病特点是虚实相兼，以虚为主，治法应依据虚实相兼情况，或以治本为主，或以治标为先，或则标本兼施，这要根据具体病情而定。心悸证临床常见者可分以为6种： 1．气阴两虚，心血不足证：病由久病体虚，或失血病后，或因热病耗伤气阴，导致心血不足，心失所养。症见：心悸，短气，动则加重，伴有头晕、眩、不寐、口渴，舌质淡红，苔白薄，舌下絡脉淡红细短，脉细或结或代。治以 益气养阴，补血复脉，拟炙甘草扬化裁，药用：炙甘草、太子参、丹参、生地、麦冬、五味子、柏子仁、桂枝、阿胶等 随证加减。. 偏气虚者加黄芪、黄精；偏血虚者加全当归、白芍；龙眼加炒枣仁、茯苓；惊惕不安加生龙骨、生牡蛎；纳呆食少加炒谷麦芽、鸡内金。 2．肝肾阴虚，心火偏亢证：阴虚阳盛之体，忧思恼怒，肝火内动，耗伤肝阴；或房劳太过，伤及肾阴，水不济火，君火妄动，上扰心神。症见：心悸，烦躁，不寐梦扰，伴有头眩，耳鸣，口干，五心烦热，或口舌生疮，舌质偏红，少津无苔，舌下络脉紫红怒张，脉弦数或疾或促，治以滋阴清热，宁心安神，拟黄连阿胶汤化裁，药用：黄连、苦参、生地、白芍、阿胶、丹参、炒枣仁、琥珀粉、珍珠母等，随证 加减。 面烘烦热多汗者加生龙骨、生牡蛎、浮小麦；口舌生疮久不收敛者加炮附子、桂枝；失眠多梦加柏子仁、远志；纳呆便塘加生山药、炒扁豆；惊恐不安加生龙骨、朱砂粉（另送服；血压偏高者加钩藤、石决明。 3．心肾不交，神志不宁证：病由肾阴素虚，劳心太过，或心虚胆怯之体，突受惊恐，惊则伤心，恐则伤肾，以致心肾不交，心神不宁。症见：心悸，惊恐不安，健忘不寐，恶梦惊呼，耳鸣，目眩，腰膝酸软，舌红无苔，舌下络脉暗红细短，脉弦数或促，或缓而结，治以交通心肾，安神宁志，拟安神定志丸合交素丸化裁，药用：龙齿、茯神、远志、丹参、黄连、肉桂、炒枣仁、知母、灵磁石、琥珀粉等随证加 威。 气血亏虚者加黄芪、当归；肝肾阴虚者加栒杞子、桑椹子；惊惕不寐者加柏子仁、钩藤；纳呆便潴者加白术、茯苓 4．脾虚湿盛，痰阻心络证：素体肥胖，或脾胃中虚，运化不健，聚湿生痰，饮邪内扰；聚湿生痰，饮邪内停，上凌于心。症见：心悸头眩，胸闷，伴有脱痞，纳呆，或泛恶欲吐，形寒肢冷，面肢虚浮，舌体胖嫩，质淡，苔白滑腻，舌下络脉淡紫细短，脉弦滑，或结、促，治以健脾化饮，宁心通络，拟苓桂术甘汤化裁，药用：茯苓、桂枝、白术、半夏、橘皮、枳实、菖蒲、郁金等，随证加减。 中气虚陷者加黄芪、升麻；短气身重者加党参、黄芪； 胸痹心痛者加瓜茭、薤白；纳呆便溏者加炒山药、炒扁豆； 喘咳痰多者加炒苏子、葶苈子。 5．气滞血瘀，心络受阻证：平素心气不足，血运不畅，气虚血滞，或由痹证内侵心脉而成心痹。症见：心悸，胸闷，短气，伴有阵发胸痛，面唇紫黯，舌淡紫有瘀点瘀斑，苔白薄，舌下络脉青紫怒张粗长，脉沉涩或结、代，治以理气活瘀，通脉宁心，拟瓜蒌薤白桂枝汤合桃红饮化裁，药用：瓜蒌、薤白、桂枝、枳实、当归、川芎、降香、红花等，随证加减。 元气亏虚者加人参、黄芪；肾阳不足者加仙灵脾、细辛；心痛彻背者加炮附子、五灵脂；胃脘痞满加橘皮、生姜；锬多喘咳加制半夏、茯苓。 6，心气久虚，阳气就微证：病由气虐心悸，久而不复，渐致心阳虚衰，或由锬瘀阻滞心脉，因瘀致虚，心气不足，导致心阳衰微，不能温养心神，温通心脉。症见：心悸，怔仲，惕而不安，胸闷短气，甚则形寒肢冷，汁出不温，烦躁不安，尿少浮肿，面色苍白，唇甲色青，舌质淡紫，苔白滑，舌下络脉青紫怒张，脉黴细、结代或叁伍不调。治以益气扶阳，温通复脉，拟桂甘龙牡汤合茯苓四逆汤化裁。药用：桂枝、甘草、龙骨、牡蛎、人参、丹参、附子、茯苓等，随证加减。 汗出不止加山萸肉、黄芪；四肢逆冷加干姜、葱白；浮肿尿少，加卷柏、姜皮；心痛彻背者含服速效救心丸6~8粒。
病案举例： (1）气阴两虚心悸（病窦综合征）证 赵某，男，30岁。1985年5月10日初诊，病志号 病史与主症：患者素体健壮，因外感风热后，继发心悸气短，胸闷，头眩，倦怠无力，口干欲饮，约3个月不愈。曾经某医院诊为“病窦综合征”，中西医药治疗未能缓解。诊脉沉结，舌质淡红，无苔，舌下络脉淡红细短。 辨证：病始由外感风热之邪未能及时表解，内传少阴，邪恋不解，耗伤气阴，导致心血亏虚、血不养心而心悸。 治则：益气养阴，补血复脉。 处方：炙甘草15克、太子参15克、麦冬10克、五味子6克、生地20克、丹参15克、桂枝6克、阿胶10克（烊化分服）、柏子仁5克，水煎服，日1剂，早晚分服。 6月17日复诊，进药6剂，心悸诸症好转，脉舌同前、初见功效，原方增减，继进30余剂，心悸稳定、舌质红润、脉来和缓而恢复工作。 按语：本案初病风热在表，未能及时表解，以致邪热内传，累及少阴心脉，病势迁延，耗伤气阴，导致心血亏虚， 脉结不续，心悸不安。方本《伤寒论）“伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之”之意。治以益气养阴、补血复脉。方中太子参、麦冬、五味子、炙甘草益气养阴：柏子仁、阿胶、生地养心血而滋心阴；桂枝配伍丹参养血活血通心阳而复脉。气阴充足，阳复血活则心悸脉结自能恢复。但本病之预后，尚需长期注意调养，才能巩固稳定。 (2）阴虚火旺心悸（甲亢并发心律失常）证 陈某，女，46岁。1983年6月15日初诊，病志号 病史与主症：患者阳盛之体，近年来由于工作紧张，情 志不舒，经常急躁多怒，烦热汗多，心悸怔忡，失眠多梦， 头胀目干，耳鸣，手足心热。经某医院检查确诊为“甲亢”, 心肌受累，用西药治疗病情好转，但心悸难平。诊脉弦数而 促，颈脉动甚，舌红少津，无苔，舌下络脉紫红粗长怒张。 辨证：年近半百，阴精自亏，复因过劳伤气，郁怒伤肝，导致肝肾阴虚，心火偏亢，上扰心神而发心悸怔忡诸证。 治则：滋阴清热，安神宁心。 处方：黄连5克、生地30克、生白芍20克、丹参15克、女贞子20克、生牡蛎50克、琥珀粉3克（2次冲）,水煎服，日1剂，早晚分服。 6月13日复诊，进药6剂，心悸、失眠、烦热、汗出好转。药已见效，原方加减治疗约2个月，诸症消失，复查心电图及吸碘试验均转正常，随访2年，一切良好。 按语：妇人年近半百，阴血自亏，复因过劳伤气，郁怒伤肝而病瘿气，此即《诸病源候论》所说“瘿者，忧患气结所生”之证。由于肝郁化火，气阴更伤，相火妄动，故见心悸，失眠，烦热、汗出、头胀目涩、耳鸣诸症相继而生。本案方用黄连阿胶汤化裁，滋阴清热以平虚火，安神宁心以定心悸。方中生地、女贞子、生自芍滋阴清热，以养肝肾之阴；黄连配生牡蛎泻心火而潜纳浮火；丹参配伍琥珀养心血而安神定悸。药证相符，切合病机，故获良好疗效。 (3）心肾不交心悸（神经官能症）证 张某，女，37岁。1986年7月10日初诊，病志号病史与主症：患者平素多怒善感，思虑太过，经常失眠。近因劳心太过，复受惊恐，引起心悸不安，头眩耳鸣，腰膝酸软，常因恶梦惊醒，烦热多汗。曾去医院神经科就诊，诊断为“神经官能症”，予镇静药效不显。诊脉弦数，舌红无苔，舌下络脉淡红细短。 辨证：劳心太过，心气暗伤，复因惊恐而病。惊则伤 心，恐则伤肾，心肾不交，导致心悸惊恐、失眠多梦诸症相继而生。 治则：交通心肾，安神宁志。 处方：生龙齿30克（先煎）、朱茯神20克、丹参15克、炒枣仁20克、知母10克、川芎6克、远志6克、黄连 3克、肉桂1克、灵磁石30克（先煎）、琥珀粉3克（分冲），水煎服，日1剂，早晚分服。 7月17日复诊，进药6剂，心悸惊恐渐安，继进10余剂，得眠，诸症消失。嘱服补心丹以巩固疗效。先后治疗2个月余，病情基本稳定，偶有情志波动，心悸小发，少事休息自可安定，遂停药，注意精神修养，劳逸结合。半年后，据云坚持正常工作，一切良好。 按语：心悸者心神病也，致病之因恒有多端。本案平日 忧思太过，心脾暗伤心血必亏。近因劳心复受惊恐，惊则伤心神乱，恐则伤肾精怯，心肾不交则神不安舍，心悸不安。方中龙齿、琥珀、磁石重镇安神定悸；丹参、枣仁、远志养心血以安心神；知母激阴清热以降阴火，川芎活血化瘀以升清阳，二药相伍阴升阳降；更妙者黄连与肉桂合用名交秦丸，交通心肾，协调水火以达阴平阳秘之机制。药证相符，故获良好效果。 (4）痰瘀互阻心悸（高血压性心脏病，律失常）证 袁某，男，50岁。1976年11月16日初诊 病史与主症：素体肥胖，嗜食肥甘，宿疾高血压，血脂高。今冬外感咳嗽后，心悸不安，倦怠短气，腹胀便溏，住某医院，确诊为高血压性心脏病，心律失常。诊脉弦滑而结，舌质淡胖，有齿痕，苔腻白滑，舌下络脉淡紫粗长。 辨证：患者体盛肥胖，嗜食肥甘，必有痰湿之疾，由外感引动痰饮上泛，久病多瘀，因而痰湿瘀阻心脉而病心锈、 头眩诸症。 治则：温化痰饮，理气通络。 处方；茯苓4钱、桂枝2钱、白术4钱、清半夏2钱、橘皮2钱、枳壳1钱2分、瓜蒌3钱、薤白2钱、菖蒲1钱、郁金2钱，水煎服，日1剂，早晚分服。 复诊：进药6剂，心悸胸闷短气好转。已见功效、原方加减治疗近1个月，病情基本稳定而出院疗养。 按语；本案因痰瘀互阻心脉，血行不畅，心神失养。因而心悸短气，胸闷脉结，皆由频湿所致。“病痰饮者，当以温药和之”，故方用苓桂术甘汤和瓜蒌薤白半夏汤化裁，温化痰饮、理气通脉治之。方中桂枝、茯苓、白术、半夏、橘皮健中补脾、运化痰湿以治本；瓜蒌、薤白、枳壳理气宽胸、振奋心阳以治标；配菖蒲、郁金者避秽浊开窍，疏通气机，以通心脉。切合病机，因而效如桴鼓。 (5）水气凌心心悸（肺心病心衰）证 顾某，男，65岁。1978年2月6日初诊 病史与主症：肺心病史10余年，每年冬春必加重。近因感冒，心悸短气而住院，诊为“肺心病心衰”。予抗感染、强心利尿治疗，病情好转，唯心悸难平，且尿少浮肿，动则喘促。给利尿药，心悸更甚，浮肿消而再起。诊脉叁伍不调而细涩，面色晦暗不华，面浮唇紫，精神烦躁，舌质淡紫，苔白腻，舌下络脉青紫怒张。 辨证：宿疾寒饮喘嗽，心脾阳气必虚。复感外寒引发伏 饮，饮邪上乘，心肺受累，阳气衰微，水邪泛滥，故心悸短气、尿少浮肿相继而起。久病人络，阳虚血滞，侵及心肺，又见脉候叁伍不调而细澀，病势危重。证系心阳衰微，水气凌心证。 治则：益气扶阳，化饮宁心。 处方：人参3钱、桂枝3钱、炮附子3钱、干姜2钱、 卷柏3钱、茯苓4钱、龙齿4钱、生牡蛎1两、炙甘草2钱，水煎，早、午、晚各服半剂，并配合吸氧。 2月9日复诊，经治3日，病情好转，心悸烦躁明显减轻。原方加减治疗旬日后，尿利肿消，心悸稳定，神安得寐，胃纳转佳。住院月余，病情稳定而出院。 按语：宿疾痰饮，外感风寒而引发，心脾阳虚，气化不利，肾阳亦微，水气泛滥，饮邪上乘，心悸短气，尿少浮肿相継而起。病之关键为心阳衰微、脾肾两虚，病势危急，故急投茯苓四逆汤加味，日服3次，意在救急，益气扶阳，化饮宁心，佐以化瘀通脉，并配合吸氧以助药力。方中参、附、姜、桂、炙甘草急扶其阳而补气通脉；卷柏有较好的强心利尿效用；茯苓增强利尿宁心之功；龙齿、牡蛎收敛浮越之阳，且有镇静宁心止悸之效。诸药合用，故获良好效果。  |
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