质量管理办法十八项核心制度吴汉耿概 述医疗相关概念解析与背景医疗质量管理办法解读医疗核心制度解析与案例分析概 述医疗相关概念解析与背景医疗质
量管理办法解读医疗核心制度解析与案例分析质量（Quality）质量一词来自拉丁文，即本性的意思。符合性质量：符合标准的程度适用性质
量：适合顾客需要的程度满意性质量：“以顾客为关注焦点”原则卓越性质量：意味着没有缺陷卫生服务质量卫生服务质量包括三个维度，即结构质
量、过程质量和结果质量。医疗服务质量应该是用最小的危险、最少的成本使患者获得最适当的健康状态。美国医疗质量管理之父Avedi
sDonabedian在20世纪60年代卫生服务质量利用知识和相关技术，在现有条件下，医疗服务过程增加患者恢复身心健康和令人
满意的期望结果并减少非期望结果的程度。美国OTA（OfficeofTechnologyAssessment1988年医疗质
量（qualityofmedicalcare）医疗服务过程、诊疗技术效果及生活服务满足患者预期康复标准的程度，主要包括诊断
的正确、及时、全面，治疗的及时、有效、彻底，诊疗时间的长短、工作效率的高低，医疗技术使用的合理程度，医疗资源的利用效率及经
济效益，患者的满意度等，是医疗技术、管理方法及其经济效益的综合体现。医疗质量的构成要素结构质量：物质基础和必备条件，基础质量。人
员、技术、物资、规章制度和时间环节质量：各个环节，过程质量。入院、诊断、治疗、疗效评价、出院等终末质量：以数据为依据综合评价医疗终
末效果和效益。评价指标医疗质量管理原则患者满意原则：患者满意是最高标准标准化原则：依据、数据支持、明确目的性持续改进原则：PDC
A循环全员参与原则：职责、培训、落实、监督与反馈预防为主原则：“治未病”医疗质量管理方法病例医疗指标评价管理病种质量管理PDCA
循环全面质量管理：全员、全部门、全过程目标质量管理三级质量管理：基础、环节、终末医疗质量评价有组织、有计划地对医疗活动中的客观事物
的核实或事物性质的分析，判定被评价对象是否符合事先规定标准或要求的活动。内容：临床结果质量评价和生命质量评价原则：科学性、先进
性、可行性、简便性、可比性、政策性、经济性、公正性等医疗质量控制分层质量控制：个体、科室、院级逐级控制重点质量控制：重点环节、对
象、部门信息质量控制：全面、准确、及时、可靠实时质量控制：选择关键要素、分析医疗过程医疗安全医疗安全：是指医务人员在提供医疗服务
过程中，对可能发生的损害控制在可以接受水平以下的状态。这种可接受的水平是指在医疗服务过程中，不因医疗失误或过失而发生患者
死亡、残疾及躯体组织、生理功能和心理健康受损事件。广义的医疗安全是指在医疗服务过程中没有发生医疗安全不良事件。负性事件的概念负
性事件(adverseevents)由于医疗服务所造成的非故意损伤或并发症，导致病人失能、死亡或住院时间延长。负性事件的构成
要点是A.非故意的损伤或并发症；B.导致患者失能、死亡、重复诊疗或/和住院时间延长；C.医疗服务所造成的，并非患者自身疾病所致。挑
战全球范围内对患者不安全的护理和伤害一直无处不在,发生率可能增加。最近美国的研究显示：医源性感染是巨大负担一项mata分析表明
,在医院可预防不良事件可能杀死超过400,000人/年(全面性触发工具）：对比1999年美国医学研究所100,000人/年（在美国
每个星期15-20架大型喷气式客机破碎!!30架）– 医院不良事件严重伤害4,000,000人—8,000,000人/年总体而言，
住院病人的危害率在25-33 ：对比通常引用10?初级卫生保健数据，长期护理，精神病护理不在此列出医院护理带来的伤害只是一个巨大的
冰山一角显然这是一个巨大的公共卫生问题证据显示医疗保健是危险的大约10?医院患者遭受不良事件发展中国家不良事件发生率是发达国家的2
倍风险区域医源性感染药物治疗错误：错误的药物，错误的剂量/错误浓度，错误的给药途径；错误的时间；错误的患者。不安全的手术：错误的
患者，错误的部位，错误的器官，错误的程序，麻醉并发症，手术部位感染。临床交接：患者在科室/医疗团队/设施/社区进行处理时的沟通
注射安全误诊，不安全的血液处理，患者跌倒，医用导管之间的错误连接，不安全的使用浓电解质。医疗保健不良事件数据 医源性感染（HCA
I）5-15?住院患者医源性感染——大约40?重症监护室——医源性感染死亡率12?-80?(WHO,2009)每年估
计欧洲医院5,000,000例医源性感染(WHO,2009) 不安全的手术：错误的患者，错误的部位，错误的器官，错误的程序，麻
醉并发症，手术部位感染等。7,000,000并发症，1,000,000死亡——每年全世界（WHO,2008）医疗保健不良事
件数据用药错误：在发达/发展中国家是造成患者伤害的一个主要原因在一些国家，病人的用药史70?有错误（WHO，2005）临床交接：
患者在科室/医疗团队/设施/社区进行处理时的沟通，15?交接导致的不良事件（澳大利亚，2007）注射安全-在初级卫生保健中70?注
射是不必要的（WHO）-33?新乙肝病毒感染，42?丙肝病毒和2?的新增艾滋病感染者来 自不安全注射(WHO)-每年因不安全的
注射导致超过130万人死亡和5.35亿美元的估计成本。不安全医疗的经济影响医疗错误和不良事件– 美国：每年影响，１９５亿美元(20
08)英国：每年４亿英镑结算医源性感染（HCAI）– 欧洲:每年130～240亿欧元美国：每年影响，６５亿(2004)(WHO
HHGuidelines(2009)药物差错：美国：药物不良事件1774亿美元成本估计(2000)(SPS,2011)
为什么卫生保健的复杂性增加了出错的可能性基础系统以低水平可靠度进行病人安全：在大多数国家不是一个优先事项患者安全：在卫生保健方面不
是主要的核心价值（卫生保健重点在效率，不是在避免错误）许多不良事件是可以避免的（研究显示2/3的不良事件是可以预防的，28
?由于卫生保健工作人员的疏忽以及42?是其他因素引起的）但是通过安全措施预防不良事件：没有广泛实施安全文化：在医院/设施不存在
公共卫生服务的信心：不存在卫生保健提供者：抵制实施安全大多数卫生保健决策者、领导者和提供者否认巨大的挑战为什么制度不能被很好地被执
行？规章制度和指南是防范差错的必要措施，能使医疗活动变得更安全，但是不能被很好执行？无法操作工作压力级别小的违反缺乏组织领导,沟
通不畅,团队失效概 述医疗相关概念解析与背景医疗质量管理办法解读医疗核心制度解析与案例分析概 述医疗相关概念解析与背景医疗质量管
理办法解读医疗核心制度解析与案例分析首诊负责制三级查房制度会诊制度分级护理制度值班和交接班制度疑难病例讨论制度急危重患者抢救制度术
前讨论制度死亡病例讨论制度查对制度手术安全核查制度手术分级管理制度新技术和新项目准入制度危急值报告制度病历管理制度抗菌药物分级管理
制度临床用血审核制度信息安全管理制度住院病历涉及到的重要制度新技术和新项目准入制度抗菌药物分级管理制度危急值报告制度临床用血审核制
度病历管理制度信息安全制度医嘱制度处方点评制度围术期管理制度知情同意制度术前评估制度医患沟通制度首诊负责制三级医师查房制度分级护理
制度查对制度会诊制度值班和交接班制度疑难病例讨论制度急危重患者抢救制度死亡病例讨论制度术前讨论制度11.手术安全核查制度12
.手术分级管理制度病案首页填写病案首页填写病案首页填写感谢聆听豺狼未到先磨刀，洪水未来先筑堤。居安思危的危机管理思维并且经由灾害
脆弱性分析制定的措施坚决执行。这就是防范于未然。备注：1.危急值上报与处理急诊危重患者收治ICU出科患者的归属门诊急症患者转运备注
：1.科室医师职称断层周末、节假日查房安排知情告知由谁来主导首页签字和工作量的计算备注：1.会诊的分类会诊人员资质完成会诊的时限会
诊的发起备注：1.不同护理级别患者病情评估、护理内容2.护理级别不同，查房要求、病程记录的要求不同备注：1.值班岗位、资质（一线、
二线、三线）、值班地点、工作内容、工作纪律等2.交接班的形式、时间、范围、内容、记录等备注：1.疑难病例的范围：科室内讨论、多学科
讨论、重症患者、住院时间过长患者讨论后记录的时限、内容、存档参加病例讨论人员的资质门诊疑难病例讨论备注：1.急诊、门诊、病区急危重
患者抢救，患者家属，医务人员主持人、记录、资料归档参加人员资质知情告知签字备注：1.哪些手术需要术前讨论主持人、参与人知情告知讨论
内容、形式、记录、归档备注：1.讨论时间、形式、主持人、记录、归档讨论内容与死亡记录的区别备注：1.什么情况下查对查对项目有哪些查
对参与人鼓励患者参与查对备注：1.什么手术需要核查、什么时间核查、核查哪些内容、怎样核查核查后的签字记录、归档鼓励患者参与核查手术
部位标识不同于切口标识备注：1.分级的依据是什么、医师资质的审核如何将资质准入与实际工作绑定医师资质授权的动态管理备注：1.院内审批流程、质量监管、动态调整2.上级备案流程（限制性技术）备注：1.危急值的定义、范围报告人、接收人、记录、归档门诊、急诊、住院患者的不同闭环管理.备注：1.运行病历/终末病历住院病历/门（急)诊病历培训、质控、保管、借阅备注：1.医师的资质药品分类管理政策的落地备注：1.指征、审核、发放、核对、观察、记录2.2000ml以上患者审批自体输血知情告知签字 |
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