『诊断性阻滞』太实用了，你知道适应症和注意事项吗？

                   

在疼痛科有不少病人因腰腿痛前来就医，经过影像学和体格检查后，其中一部分患者可以明确诊断为腰椎间盘突出症，有适应症的可以直接收治入院进行相应的治疗。

但是还有部分患者只能下个模棱两可的初步诊断：骶髂关节炎、脊神经后外侧支卡压、腰肌筋膜炎或腰椎椎间关节损伤等，由于这些疾病症状、体征与腰椎间盘突出症相仿．甚至影像学提示结果和疾病表现并不一致（比如患者腰痛，影像学检查也提示腰突，但是患者的腰痛可能并不是腰突导致的），因此这类腰腿痛患者的诊断和治疗过程变得复杂、多变、且易误诊。

由此提出『诊断性阻滞』的观点，那么什么是“诊断性治疗”呢？它到底是用来『诊断』还是『治疗』呢？

某研究收集了腰腿痛病例83例，其中初步诊断骶髂关节炎22例，髋关节滑膜炎15例，脊神经后外侧支卡压症28例，腰椎椎间关节损伤18例。

患者均述腰腿、臀部痛并向下肢后侧放射，咳嗽可加重，直腿抬高和加强试验(+—)或(一)，核磁共振或CT显示腰间盘膨出或突出而无压迫神经，这些表现与腰椎间盘突出症均有相似之处。此外，每一种类型的腰腿痛还有一些细微的体征区别。

➊骶髂关节炎

阳性体征：骶髂关节部压痛，“4”字征实验（+），骶髂关节挤压实验阳性。

➋髋关节滑膜炎

阳性体征：髋关节活动障碍，髋关节的压痛，“4”字征实验（+）。

➌脊神经后外侧支卡压症

阳性体征：脊神经后外侧支的体表定位处深压痛伴下肢的放射痛，不超过膝关节。

➍腰椎椎间关节损伤

阳性体征：腰椎椎间关节体 表定位处深压痛，疼痛范围局限，腰椎活动后疼痛加重。

随后用2％的 利多卡因2 mL，曲安奈德5mg（0．9％的盐水稀释到10 mL）混合进行诊断性阻滞。

➊骶髂关节注射

患者取俯卧位，确定髂后上嵴，在其下方局麻，用长穿针斜向上、向前、向头侧刺入．出现突破感后停止进针，回吸无血注射无阻力，针深约4—6cm， 注入上述药物10 mL。

➋髋关节注射

患 者取仰卧位．腹股沟韧带中点外、下2．0 cm处垂直进针。出现突破感后停止，注射无阻力。针深约3—4 cm。回吸无血后注入上述药物10 mL。

➌脊神经后外侧支注射

同节段腰椎棘突下缘旁开4.0cm．垂直穿刺抵达横突出现放射性异感后停止进针。回吸无血、无气、无液体，针深约4—6 cm，注入上述药物2 mL，以责任节段为中心上、下各一支。

➍腰椎椎间关节阻滞

同节段腰椎棘突下缘旁开2.0cm，垂直穿刺抵达关节突．退针后向外侧刺入，出现突破感后停止进针，注射无阻力，针深约4-6 cm，回吸无血、无气、无液体，每个关节注入上述药物2 mL。

最终结果，骶髂关节炎有3 例无效，2例按照初步诊断的腰椎间盘突出症行椎管内注射疗效佳，1例行骶髂关节CT检查后诊断为强直性脊柱炎。

髋关节滑膜炎中有1例疗效不佳，之后行髋关节CT检查后确诊为股骨头无菌性坏死；腰椎椎间关节损伤中有2例疗效不佳，改行椎管内阻滞复合牵引治疗疗效佳。脊神经后外侧支卡压症中3例疗效虽佳但不持久，行局部针刀松解后满意。所有患者对诊断性阻滞的方法满意并表示理解，无注射并发症。

通过这些病例及初步阻滞治疗结果，能带给我们哪些思考呢？首先让我们先初步了解一下诊断性阻滞的『基本原理』和『适应症』。

01 诊断性阻滞的基本原理 

特定的神经根受压引起的患者不同症状表现，一般局部注射后自觉症状可有缓解。症状为疼痛者，阻滞后可以减轻疼痛；症状是感觉异常者，则会在先前感觉异常存在的区域内产生麻木感；症状为麻木者，阻滞后麻木不会产生任何变化或加重。如果不是特定的神经根受压而引起患者疼痛，则疼痛不会减轻，而且会出现麻木感。一般患者做完诊断性阻滞后，在 1-6h后症状恢复。

02 诊断性阻滞的适应证 

①不典型疼痛患者；

②其影像学表现与症状、体征不吻合；

③进行详细病历记录、查体、临床病理检查、放射学检查后仍难以确定疼痛原因时

④患者有神经根分叉或联合变异等患者。

其实诊断性阻滞是疼痛科神经阻滞前的常规性操作，目的就是为了辨别到底是否是该神经的问题，所谓『对因治疗』，如果病人在诊断性阻滞后感觉疼痛症状缓解，那就证明神经“找对了”，接下来就可以放心进行后续治疗了。

理论归理论，实际操作起来诊断性阻滞仍面临很多问题，继续往下看，看看你是否在临床实践中也会遇到以下问题！

01 诊断性阻滞操作注意事项 

①术前应结合体格检查、影像学检查确定最可疑的部位或神经节段进行阻滞; 若存在多个可疑节段,且不能确定先后顺序,则以『低节段为先、高节段为后』的顺序施行阻滞术。

若反之,在上位神经根阻滞时,可能同时对下位行走神经根也产生阻滞效果,从而造成偏差。若症状缓解>50% ,则可确定;若缓解<50% ,则再次选择其他部位进行阻滞,直至明确。

②该技术操作需要术者具备一定的经验，要准确判断神经根管出口位置，尽量避免对行走根和出口根同时显影，以免影响责任神经根的准确判断。

③『注射药物的量』对于阻滞的结果有很大的影响，用于诊断的阻滞药物应尽可能减少。

FurmanL在腰椎神经根诊断性阻滞时发现：单独作用于神经根即可,若注入过多，药物扩散到硬膜外间隙，甚至可导致硬膜外与神经根同时阻滞,增加了定位难度。如果注射药物体积为1 mL，发生弥散的几率达到67％；如果注射1．5 mL，弥散比例达到87％：如果剂量增加到2 mL，则90％因为药物的迅速弥散到相邻节段或者腰丛而不再具备神经根的“选择性”。

02 诊断性阻滞不确切的原因

➊注射部位不准确

例如：汪庆玎等人在2009年做了一项诊断性阻滞三叉神经的研究提出，进行三叉神经周围支的诊断性阻滞虽然相对安全性更高，但由于阻滞的是三叉神经的某一周围支，即使在该分支阻滞充分的情况下，往往不能完全消除患者的疼痛而影响诊断的准确性与完整性。

➋目前诊断不准确

虽然选择性神经根阻滞为我们精确定位腰椎病灶带来很大的便利，但是术前一定要排除下肢其他疾病的可能性。

因为下肢远端的神经总体来说是腰部神经根分支支配，阻滞神经根主干后可能造成神经分支病变好转的假阳性结果。对于脊柱退行性疾病与关节疾病并存时，选择性神经根阻滞后同样可能带来部分疼痛的明显缓解。

例如，患者主诉小腿疼痛不适数年，检查发现有 L4-5椎间盘突出，经L5神经根阻滞后症状明显好转，但后来仔细体检发现同时存在踝关节局部肿胀，经MRI发现存在较重的踝关节炎，后来明确该患者的主要症状是由踝关节炎所致。

另一位患者主诉为下肢疼痛，呈区域性分布，影像学检查同样存在L4-5椎间盘突出．经L5神经根阻滞后症状明显好转，行椎间孔镜手术，术后效果不佳。结果术后数天在疼痛区域出现带状疱疹才予以确诊。

➌由于疼痛门诊的部分病例是从其他科室转诊而来的，已经确立初步诊断，此种情况下向患者以及家属提出诊断性神经阻滞的问题就意味着怀疑原来诊断的准确性。

或者从阻滞的结果否定初步诊断，这时一定要向患者解释清楚腰腿痛与腰椎间盘突出症二者的相似性和诊治的复杂性，避免患者产生对其他科室的不信任等医患矛盾。

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作者 | 黄钰婷

 审核 | Doc.张

编辑 | 黄钰婷