涎腺粘液表皮样癌

来源：高医临床与病理 高医病理科

临床特点

　　粘液表皮样癌是涎腺肿瘤中最常见的恶性肿瘤，50%以上发生于腮腺，小涎腺中最常发生于鄂部、口腔粘膜以及下唇。发病年龄20-70岁，平均47岁。女性多见，也是儿童常见的恶性肿瘤。大涎腺常无症状，呈无痛孤立性肿块。小涎腺可有吞咽困难、疼痛、麻木等。

肉眼改变

　　境界清楚，部分有包膜，分叶状，常有囊肿，囊内含粘液，切面褐黄色或粉色，1-12cm大小。

镜下改变

　　标志性组织学特征是由不同数量的表皮样细胞、粘液细胞和中间细胞，可伴有柱状上皮细胞、透明细胞以及嗜酸性细胞构成的囊性、导管样、实性或乳头状结构。中间细胞大小介于导管基底细胞和多边形表皮样细胞之间，圆形及卵圆形核，在大多数肿瘤中，其数量多于其他类型细胞，呈巢或实性片状分布，也可散在或与其他细胞混杂。粘液细胞含有上皮内粘液，大细胞，卵圆形或杯状型，有丰富泡沫状胞质，似粘液腺泡细胞，常内衬于囊或导管样结构，或散在于其他细胞间，粘液染色阳性。表皮样细胞常散在于其他类型细胞间，但也可形成小实性巢或部分衬覆囊腔。透明细胞约占10%,偶有超过中间细胞成分，胞质含有糖原。柱状细胞少，常内衬囊肿和导管结构。突出的囊肿，偶有乳头状增生，以及小导管样结构是粘液表皮样癌的特征，囊内衬粘液细胞、中间细胞或表皮样细胞，囊内充满粘液，或在周围组织形成粘液池。有些肿瘤在丰富细胞间质中见主要由中间细胞组成的实性细胞巢，可混有粘液细胞、表皮样细胞和透明细胞，称为硬化性粘液表皮样癌。有些肿瘤间质可有丰富的淋巴细胞增生及淋巴滤泡形成。

组织学分级

　　主要依据形态和细胞学特征，评价囊腔面积、核分裂数、神经侵犯、坏死和间变。细胞间变包括核的多形、核质比增大、核仁大，染色质不均匀或深染。分级标准如下：囊腔<20%为2分，神经侵犯2分，坏死2分，核分裂≥4个/10HPF为3分，细胞间变4分。低级别0-4分，中级别5-6分，高级别≥7分。低级别粘液表皮样癌：囊肿为主，偶有囊内乳头状生长，核分裂少见，没有神经侵犯，缺乏坏死和细胞间变；中级别粘液表皮样癌，常较多实性和细胞间变，偶有神经侵犯；高级别肿瘤，实性生长，间变和较多核分裂，可有明显坏死和神经侵犯。

免疫组化

　　粘蛋白表达包括MUC1，2，4,5AC和5B,不表达MUC3，后者在腺样囊性癌中表达。MUC主要见于高级别肿瘤，而MUC4更多在低级别中表达。角蛋白表达谱为CK7阳性，CK14阳性和CK20阴性，主要见于中间细胞、柱状细胞和表皮样细胞；透明细胞表达不一，而粘液细胞不表达。CK7阳性主要见于腔周细胞，CK14阳性见于瘤细胞巢边缘细胞。SMA，S-100蛋白，CEA,AFP和GFAP常阴性或少量表达。

遗传学

　　约1/3病例有特殊染色体易位t(11;19)(q21;p13)致CRTC1（过去称MECT1，位于19p13)与MAML2（11q21)基因融合，导致Notch通路激活。6%的病例有CRTC1-MAML2基因融合。有这些基因易位的病例预后比没有易位的好。

鉴别诊断

1.坏死性涎腺化生

2.内翻性导管乳头状瘤、囊腺瘤

3.鳞状细胞癌

4.涎腺导管癌

5.腺样囊性癌

6.透明细胞癌

7.腺鳞癌

8.转移癌

处理与预后

临床分期、肿瘤分级以及治疗是否充分影响预后。低级别肿瘤淋巴结转移率和病死率分别是5%和25%，而高级别肿瘤则分别是55%和80%。但下颌下腺肿瘤的分级与生物学行为缺乏相关性，其低级别肿瘤病死率13%。低级别肿瘤和高级别肿瘤5年生存率分比为98%和56%。预后相关因素有年龄（年轻好），性别（女性好），部位（腮腺比颌下腺好）、腺外扩散、血管侵犯、坏死、核分裂、细胞增殖状态（KI-67)。I期或II期的腮腺肿瘤，推荐保守切除以保护面神经。下颌下腺肿瘤推荐下颌下腺切除加放疗。颈清扫适用于T3病变区域性淋巴结转移及高级别肿瘤。小涎腺的低级别肿瘤需要广泛外科切除以保证切缘无肿瘤浸润。如果有颌骨侵犯，需切除颌骨。

参考文献

［1］来茂德，病理学高级教程[M].

［2］（美）巴尼斯著,刘红刚译,WHO肿瘤分类头颈部肿瘤病理学和遗传学[M].