ELSO数据库分析：V-VECMO支持下的成人出血和血栓事件

新用户98808301 2022-07-04 发布于四川

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转自体外生命支持

摘要

目的

分析静脉-静脉体外膜肺氧合(VV-ECMO)支持下成人出血和血栓形成事件(BTEs)的患病率、死亡率及危险因素。

方法

调查了2010年至2017年接受VV-ECMO支持的成人体外生命支持（ExtracorporealLife Support Organization registry,ELSO）数据库。多变量logistics回归模型用于评估BTEs与住院死亡率之间的相关性以及BTEs的预测因素。

结果

在7579例符合标准的VV-ECMO患者中，40.2%的患者经历过1次及以上的BTE。血栓事件占所有BTE的54.9%，主要是ECMO回路的血栓形成。总住院死亡率为34.9%。出血事件比血栓事件的住院死亡率相关性更高，(1.69[1.49–1.93]>1.23[1.08–1.41],p<0.01)。与死亡率关系最密切的BTE疾病是缺血性脑卒中(4.50[2.55-7.97])和内科出血，包括颅内出血(5.71[4.02-8.09])、肺出血(2.02[1.54-2.67])和胃肠道出血(1.54[1.2-1.98])，均p<0.01。BTE的危险因素中，出血的危险因素包括急性肾损伤和ECMO前血管升压药支持，血栓形成的危险因素包括更高的体重、多点插管、ECMO前停搏和ECMO开始时更高的PaCO2。ECMO时间越长、年龄越小、pH值越高、支持时间越早与出血和血栓形成有关。

关键词

静脉-静脉体外膜肺氧合，出血，血栓形成，脑卒中，生存率

前言

静脉-静脉体外膜氧合(VV-ECMO)是临床难治性呼吸衰竭的一种重要治疗手段，尽管可以使大多数患者受益，但是本身呼吸衰竭导致的严重的肺损伤和VV-ECMO导致的相关并发症导致在VV-ECMO支持下的存活率仅为60%。在这其中，出血和血栓形成事件(Bleedingand thrombotic events(BTEs))是最常见的致死性并发症。其主要原因在于血液接触ECMO管道界面后会激活凝血通路，导致血栓形成和抗血栓因子被消耗，从而使患者的血栓形成和出血的风险增加，比较常见的出血并发症包括颅内出血，胃肠道出血和插管部位出血。同时，出血也会导致组织器官缺血缺氧，溶血风险增加，静脉血栓形成几率增加，既往研究易表明，颅内出血会导致患者的生存率下降，但其他BTE时间与患者的死亡率之间并不清楚。

为阐明这一问题，研究人员从体外生命支持数据库中对接受VV-ECMO的成人BTE情况进行了回顾性分析，以确定其患病率，患病时间和可能的风险因素，并明确其与患者死亡率之间的关系。

数据基本情况

在2010年至2017年间接受VV-ECMO治疗的11880名成年人中，7579人符合研究标准(图1)。VV-ECMO最常见的适应症是非病毒性肺炎(26.9%)、病毒性肺炎(20.6%)和未知原因的ARDS/ARF(18.3%)。在ECMO支持之前，15.7%的患者患有AKI，57.2%的患者需要使用血管升压药，7.2%的患者出现心脏骤停。ECMO开始时，平均P/F比(PaO₂/FiO₂)为75.7(±74.3)，平均PaCO₂为60.2(±32)mmHg，平均pH为7.23(±0.15)。36.7%的患者采用单点插管策略。VV-ECMO支持的中位持续时间为8(5,15)天。

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BTE的流行病学调查

在3044例(40.2%)至少经历过一次BTE的患者中，41.7%只经历过血栓事件，37%只经历过出血事件，21.2%同时经历过这两种事件。在4840例BTE中，54.9%为血栓性事件(图2)。最常见的血栓事件是回路凝血(31.8%)和氧合器/泵衰竭(12.7%)。最常见的出血事件是插管(15.5%)和手术部位(9.6%)出血。医源性出血占BTE的18.7%(906/4840)。

BTE与死亡率

住院死亡率为2648例(34.9%)。与无BTEs的患者相比，有BTEs的患者死亡率更高，如下图（图3）所示：无BTEs的患者死亡率为30.6%，血栓形成率仅为36.1%，出血率仅为46.1%，两种并发症均为43.7%(p<0.001)。任何出血事件的发生与比任何血栓性事件更高的死亡率相关。内科出血事件与高死亡率相关，而外科出血事件与死亡率无显著相关性。在血栓性事件中，缺血性卒中的死亡率显著增加，而氧合器/泵衰竭和溶血的死亡率略有增加。回路凝血与死亡率无显著相关性。

BTE风险因素分析

对于BTE中的出血时间。ECMO前AKI、使用血管升压药和ECMO持续时间较长与出血和医源性出血的几率较高显著相关。年龄越大，pH值越低，出血风险越低，但与医源性性出血无关。

对于BTE中的血栓形成时间。更高的体重、更长的ECMO持续时间、ECMO前更高的PaCO2和pH值都与任何血栓形成和ECMO回路血栓形成的风险显著升高相关。年龄越大，单点插管，以及接受ECMO支持的治疗时间越晚，发生血栓和ECMO回路血栓的风险越低。ECMO前停搏是任何血栓形成的重要风险因素，但并不影响ECMO回路血栓形成。

图4 任何出血和医源性出血的风险因素

缺血性卒中的危险因素包括ECMO开始前较低的P/F比和ΔPaO2>80mmHg。ΔPaO2超过80mmHg后每增加10mmHg，缺血性脑卒中的几率就会增加15%。值得注意的是，ECMO前的心脏骤停与缺血性卒中有强烈但不显著的相关性。

图5 BTE中缺血性脑卒中和颅内出血的相关危险因素

BTE的常见高危因素

在BTE时间的出血高危因素中，AKI和加压素的使用是其最主要的危险因素，在并发症方面，AKI是导致VV-ECMO患者胃肠道出血和颅内出血的高危因素，其原因在于在患者血压较低情况下使用血管升压药可能导致微循环功能障碍，诱发血管脆性增加，导致出血情况出现，而后续随着ECMO的使用和抗凝的开始，出血倾向又会进一步增加。因此针对VV-ECMO，需要临床医生权衡AKI和血管升压药的使用对患者的影响。对于年龄这一因素，研究显示年龄越大，BTE的风险越低，虽然研究显示年龄越大，血栓形成的风险越高，但研究所揭示的现象似乎可以用部分年轻患者的疾病敏锐度更高和ECMO的持续时间更长来解释，对于这部分患者，其本身临床特征较好，机体生理储备充足，因此临床医生更倾向于考虑为其延长ECMO使用时间等待肺复苏或肺移植，这一混杂因素可能是导致年龄与BTE风险之间负相关的原因。同时，患者的体重越高，血栓形成的风险就越高，这与既往研究相一致，血液pH与BTE的关系则源于酸中毒会损害凝血功能，而血液暴露于体外循环中时，血液pH开始接近正常正常范围时由于凝血功能障碍，血栓形成风险增加。

BTE中的缺血性脑卒中和缺血性脑病

研究发现，ECMO前较低的P/F比值和VV-ECMO开始后24小时氧张力的大幅增加与缺血性脑卒中风险增加相关。ΔPaO₂值高于80mmHg时，缺血性脑卒中的风险逐渐增加。研究表明，高氧血症，尤其是在一段时间的严重低氧血症后，可能导致严重的缺血性脑卒中，这一机制可能是由于高氧血症相关的血管收缩或直接自由基介导的毒性所导致。相反，ECMO24小时后持续低氧血症，PaO₂几乎没有改善，与颅内出血风险增加相关。总的来说，这些结果表明ΔPaO₂与急性脑损伤之间呈U形关系，VV-ECMO支持的前24小时内，PaO₂的纠正可能存在一个最佳范围，但仍需要在前瞻性研究中进行验证。

BTE相关的其他因素

研究表明，单插管与较低的血栓并发症风险相关，其中就包括ECMO回路血栓形成。单个套管可以降低血栓形成的风险。与典型的股颈静脉插管相比，双腔单点插管避免了股静脉，并且在静脉系统中需要更少的总插管长度，有可能降低回路凝血的风险。未来的研究应该探索插管策略与BTE的关系。需要使用VV-ECMO的疾病初步诊断可能会影响BTEs的风险。研究发现，因肺移植并发症或创伤/烧伤而插管的患者发生BTE的几率明显较高。

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总结

尽管ECMO技术和管理取得了进步，但在VV-ECMO期间，BTE仍然很常见，并且与住院死亡率有累积关联。血栓性事件比出血事件更常见，但出血时间的死亡风险更高。研究结果显示了特定BTE对死亡率的一系列影响，其中缺血性脑卒中和内科出血事件与不良预后的相关性最强。同时确定了在VV-ECMO期间影响BTE的相关因素，相信这些发现有助于未来研究更适合VV-ECMO管理的方法。