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作者：王雪 所在单位：吉林省妇幼保健院 在妇产科日常诊疗工作中，经常都会使用到米索前列醇，米索前列醇既可以单独使用，也可以联合其他药物使用，无论单用还是联用都凸显出它良好的效果。米索前列醇是人工合成的前列腺素E1衍生物，早期应用于肠胃溃疡的治疗，后来发现可促进宫颈成熟、加强子宫收缩。我们就来看看米索前列醇在妇产科中有哪些的应用。 一 可用于终止早期妊娠 目前，米非司酮配伍米索前列醇被认为是安全、有效且已在全世界范围内广泛应用的终止早期妊娠的方法，国外报道其完全流产率在95%，流产失败率＜1%。我国报道完全流产率达93%以上[1]。前列腺素对妊娠期子宫平滑肌有很强的收缩作用，主要是通过兴奋子宫肌层，刺激子宫内源性前列腺素上升，引起类似正常分娩时的规律宫缩。同时由于前列腺素刺激子宫颈纤维细胞，使胶原酶及弹性蛋白酶对宫颈胶原加速分解，也可能由于子宫颈的弹性蛋白酶及氨基葡萄糖聚多酶的变异，改变了胶原纤维的排列，使其间隙扩大，致宫颈松弛扩张，使妊娠物排出。 使用方法 停经≤49天的健康早孕妇女，空腹或进食2小时后，口服25mg米非司酮片一日2次，每次25mg，连服三天，每次服药后禁食二小时，第四天清晨口服米索前列醇600μg。 二 可用于终止中期妊娠[2] 1999年在上海市进行了药物终止10～16周妊娠的大样本多中心研究，比较了米非司酮150mg与200mg两个剂量分别配伍口服与阴道放置两种给药途径的米索前列醇的流产效果，发现米索前列醇阴道给药组流产成功率较高，副反应较小。2007年起进行的临床多中心的药物研究，有全国11所医院参与，研究结果进一步证实了米非司酮配伍米索前列醇是一种安全有效、非侵入性的药物终止8～16周妊娠的方法，可以替代技术要求高、并发症较多的钳刮术。另外，指南中强调了米非司酮配伍米索前列醇终止8～16周妊娠的方法应在具备住院及抢救条件。 使用方法 米非司酮：可以有以下两种服药方法： ①顿服法：米非司酮200 mg一次性口服。 ②分次服法：米非司酮100mg每天1次口服，连续2d，总量200mg。首次服用米非司酮间隔36～48h(第3天上午)使用米索前列醇。如为门诊服药者第3天上午需来院口服米索前列醇400μg或阴道给予米索前列醇600μg，如无妊娠产物排出，间隔3h（口服）或6h（阴道给药）以后重复给予米索前列醇400μg，最多用药次数≤4次。 三 早期妊娠稽留流产[3] 早期妊娠稽留流产是指妊娠≤12周，胚胎或胎儿已死亡并滞留在子宫腔内，未能及时自然排出。流产发生时，虽然胚胎已经停止发育，但是胎盘滋养层细胞可以继续释放绒毛膜促性腺激素等激素，胚胎及组织物未排出，孕妇有或无流血、腹痛等临床症状，妇科检查时宫颈口未开。用前列腺素类似物治疗早期妊娠稽留流产的成功率达72%～93%。 使用方法 米索前列醇阴道用药600μg，或舌下含服400μg。如果未见妊娠物排出，可以间隔3h（口服）或6h（阴道用药）重复用药1次，服用方法是舌下含服米索前列醇400μg，阴道内用药方法是放置米索前列醇400μg。 四 可用于妊娠晚期促宫颈成熟和引产[4] FDA2002年批准米索前列醇用于妊娠中期促宫颈成熟和引产，而用于妊娠晚期促宫颈成熟虽未经FDA和中国国家食品药品监督管理总局认证，但美国妇产科医师学会(ACOG)2009年又重申了米索前列醇在产科领域使用的规范。参考ACOG 2009年的规范并结合我国米索前列醇的临床使用经验，中华医学会妇产科学分会产科学组制定米索前列醇在妊娠晚期促宫颈成熟的应用。用于妊娠晚期未破膜而宫颈不成熟的孕妇，是一种安全有效的引产方法。 使用方法 每次阴道放药剂量为25μg，放药时不要将药物压成碎片。如6h后仍无宫缩，在重复使用米索前列醇前应行阴道检查，重新评价宫颈成熟度，了解原放置的药物是否溶化、吸收，如未溶化和吸收则不宜再放。每日总量不超过50μg，以免药物吸收过多。 注意：如需加用缩宫素，应该在最后1次放置米索前列醇后4h以上，并行阴道检查证实米索前列醇已经吸收才可以加用。使用米索前列醇者应在产房观察，监测宫缩和胎心率，一旦出现宫缩过频，应立即进行阴道检查，并取出残留药物。 五 可用于药物流产不全 药物流产不全是指用药后胎囊自然排出，但在随诊过程中因出血过多或时间过长而施行刮宫术者。药物流产后出血可表现为：阴道出血时间过长，阴道出血过多，大出血、出血性休克等。药物流产后阴道出血的原因很多，主要是绒毛蜕膜残留，其次是子宫收缩不良、子宫内膜修复障碍、宫腔感染、凝血功能障碍、种族和个体差异。米索前列醇治疗不完全流产的有效率可达94.16%[5]。 使用方法 米索前列醇600μg口服或400μg舌下含服或400-800μg经阴道给药日1次[6]。 六 可用于宫腔镜操作中 宫腔镜操作中，需将宫颈扩张至9.5～10.0mm，如果扩张不良就会增加手术难度，甚至发生宫颈裂伤、子宫穿孔等危险。因此，宫颈扩张是宫腔镜手术中最重要最关键的因素[7]。可采用米索前列醇进行宫颈预处理，起到软化宫颈、降低硬度、扩张宫颈的作用，同时也降低了宫腔镜的并发症。 使用方法 检查或术前3h在阴道用药米索前列醇400μg或手术前一晚于阴道处放置米索前列醇600μg，可减低手术的难度，保障患者的安全[8]。 七 可用于治疗产后出血 产后出血的主要原因是因为子宫收缩乏力导致，如何促进产后子宫收缩是解决产后出血的关键。米索前列醇在加强子宫收缩、减少产后出血方面具有很好的疗效。米索前列醇的主要作用就是促进子宫成熟、加强子宫收缩，正确使用米索前列醇很大程度上解决了产后出血的问题。 使用方法 《临床用药须知（2015版）》建议50μg，阴道后穹隆。WHO推荐，400-600μg舌下含服。 八 可用于无痛人工流产前[9] 无痛人工流产目前已广泛推广并应用于临床，深受早孕妇女及妇产科临床医生的喜爱，但因麻醉药物无软化宫颈作用术中扩宫时间长，且术中子宫软影响子宫收缩，使手术时间及子宫岀血量相对增多。 米索前列醇含服经口腔黏膜吸收入血，有效地促宫颈成熟使宫颈软化，扩宫容易同时缩短了手术时间，不仅使人流手术顺利进行也避免了口服药物引起胃肠反应。米索前列醇促进子宫收缩减少了术中岀血量，避免了术中操作者操作时出现如：漏吸、吸宫不全、子宫穿孔等人流并发症的发生。 使用方法 术前0.5h含服米索前列醇400μg，可扩张宫颈、减少阴道出血、减轻腹痛。 九 可用于绝经后取出节育环 女性在绝经后机体各项功能、器官都会逐渐出现退行性变化，绝经时间越长，退行性变化越明显，但留置的宫内节育器大小是不会发生变化的，所以绝经后取环间隔时间越长，节育环在子宫壁发生嵌顿的可能性越大，取环的难度也就越大。临床对于绝经时间较长的女性，取环时为了保证更高的成功率和安全性，以往多选择利多卡因实施宫颈局部麻醉，或者选择米索前列醇口服预处理，不过由于机械性扩张所需时间较长，加上导致迷走神经反射的可能性高，所以取环后出现术后综合征的风险较高。当前，不少研究尝试选择米索前列醇局部用药，证实较口服用药有更好效果。由于米索前列醇局部用药能够保证软化、扩张宫颈效果更迅速、充分发挥,可以在不行扩宫术的基础上直接取环,因而手术时间可明显缩短，手术相关不适反应可明显减少、减轻。 使用方法 术前2h放置米索前列醇400μg于阴道后穹窿处，降低节育环取出难度，减少出血量。 关于给药方式的探讨 米索前列醇有多种给药方式，如口服、阴道给药、舌下含服、口腔含服。提示阴道给药、舌下含服避免了肝脏代谢途径，临床效果优于口服给药；舌下含服由口腔黏膜直接吸收使得药物产生作用的时间短、血药浓度上升快，但药物相关副作用较明显。但口腔和舌下含服减少了妇科操作费用，依从性更好。  最后，米索前列醇虽以胃肠道反应最为常见，但不要忽视会出现极严重的变态反应。国内曾有口服后出现过敏性休克的报道，因此用药前需询问患者既往药物过敏史。米索前列醇临床应用虽有诸多优点，但也存在用药禁忌，对于伴有心肝肾功能障碍者禁用，对青光眼、哮喘及对前列腺素类药物过敏者禁用。 参考文献： [1] 孟瑜, 方爱华. 药物流产及其临床应用[J]. 中国实用妇科与产科杂志, 2009, 025(010):738-742. [2] 佚名. 米非司酮配伍米索前列醇终止8～16周妊娠的应用指南[J]. 中华妇产科杂志, 2015, 000(005):321-322. [3] 郑峥, 顾向应, 刘欣燕,等. 早期妊娠稽留流产治疗专家共识[J]. 中国实用妇科与产科杂志, 2020(1). [4] 佚名. 妊娠晚期促子宫颈成熟与引产指南(2014)[J]. 中华妇产科杂志, 2014. [5] D iopA, Raghavan S, R akotoval JP, et a.l Two rou tes of adm in istration for m isop rostol in the treatm en t of incom p lete abort ion: arandom ized clin ical trial[ J]. Con tracep tion, 2009, 79: 456-4621 [6] FIGO's updated recommendations for misoprostol used alone in gynecologyand obstetrics. Int J Gynaecol Obstet. 2017 Jun 23. [7] 孙景丽, 王青, 高绍凤,等. 间苯三酚与米索前列醇在宫腔镜术前促宫颈成熟效果比较的Meta分析[J]. 中国内镜杂志, 2016(22):72-77. [8] 朱昊平, 程利南. 米索前列醇在妇产科的临床应用[J]. 中华医学杂志, 2008, 88(3):212-214. [9] 黄录英. 米索前列醇在无痛人工流产术中的临床效果观察[J]. 中国妇幼保健, 2010, 25(034):5061-5062. 作者介绍 王雪 吉林省妇幼保健院 临床药师，职称：主管药师，擅长抗感染专业及妇产科药学专业。 |
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