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【石印玉:调和气血法-辨治腰腿痛】

 昊晟堂 2022-07-05 发表于山东

石印玉教授之“调和气血法辨治腰腿痛”案

原创 上海中医药报 上海中医药 2022-03-23 07:00


石印玉,教授,主任医师,上海石氏伤科第四代代表性传承人,上海市名中医,享受国务院政府特殊津贴,上海市政协常委。曾任中华中医药学会骨伤科专业委员会副会长兼秘书长,上海市中医药学会常务理事,上海市中医药学会骨伤科分会主任委员,上海市中西医结合学会骨伤科分会副主任委员,上海市中医药研究院骨伤科研究所所长,上海中医药大学附属曙光医院院长。




案1 

诸某,男,72岁。

患者腰骶部疼痛3年,自诉前足有针刺感,每次步行时间10分钟后,出现左下肢酸胀,休息一段时间后又可步行。体格检查:腰椎椎旁和骶髂关节处均无明显压痛,无下肢放射痛,腰部前屈后伸均正常,双“4”字试验(-),直腿抬高试验(-),膝反射正常,跟腱反射正常,踝阵挛(-),下肢感觉肌力均正常;X片示腰椎退行性改变,MRI示腰椎管狭窄。刻诊:口干,纳可,寐安,二便调,舌偏黯、苔黄腻,脉数。

辨证:气血不和,虚热丛生,瘀阻经脉;治法:调和气血,清热祛瘀,疏经通络。

处方:黄芪30克,鹿角18克,丹参30克,虎杖15克,黄柏10克,党参10克,金银花10克,当归10克,制胆南星10克,生甘草10克,赤芍10克,白芍10克,牛膝10克,全蝎6克,蜈蚣3克,地鳖虫10克,牡丹皮15克,地骨皮15克,生地黄15克,神曲10克。每日1剂,水煎服。

二诊:患者腰骶部疼痛及前足针刺感均有所缓解,苔脉如前。原方加黄连9克。

三诊:续服上方14剂后,症状进一步缓解,改服曙光医院骨伤科自制制剂归膝合剂和参蝎止痛胶囊巩固疗效。


 椎管狭窄在临床属难治之症,如果伴有间歇性跛行,以丹鹿通督汤治疗椎管狭窄,是石师推崇的方法。

丹鹿通督汤源起于湖北道家伤科,其基础为骨伤泰斗李同生教授祖传的“通督活血汤”。该方以黄芪、丹参、鹿角、延胡索、杜仲等为主药。黄芪配伍丹参利水消肿、益气活血,丹参一味,功同四物,有很强的活血凉血祛瘀之功;鹿角补肾阳、壮筋骨,为血肉有情之品,善通督脉,与黄芪、丹参相伍,通补兼施,不致瘀滞。为方便归纳记忆,我们临床也常将此方理解为补阳还五汤加丹参、鹿角加减而成。

石师治疗腰腿痛,总体以调和气血为治疗原则。具体应用时,补肾、清热、活血等均为常用治疗法则。应用丹鹿通督汤时,临床辨证要点为腰椎管狭窄或腰椎间盘突出症引起的间歇性跛行,同时,根据中医辨证进行加减。

此方中黄芪和丹参的用量基本都是30克以上,而鹿角的用量也达到18克以上,体现了处方中君药的含义。患者为老年男性,神经刺激症状和虚热的征象明显,石师在常规用丹鹿通督汤的基础上,加用大量的清热活血之剂;针对神经刺激症状,应用全蝎、蜈蚣等虫类药物也是石师的另一个经验。诸法合用,终使患者症状得到缓解。




案2

谢某,男,78岁。

患者左下肢疼痛麻木3年余,活动后加重,腰部椎旁有压痛,叩击痛不明显,直腿抬高试验(-),“4”字试验(-),跟膝腱反射正常,踝阵挛(-),外院MRI提示腰4-5椎间盘突出并伴有相应椎管狭窄。刻诊:纳可,寐安,二便调,舌稍红、苔薄,脉平和。

辨证:气血失和,筋脉失养;治法:益气温经,和血通痹。

处方:黄芪30克,桂枝15克,白芍15克,干姜3克,牛膝15克,小茴香6克,鸡血藤15克,络石藤15克,忍冬藤15克,制胆南星6克,威灵仙15克,炙甘草10克。每日1剂,水煎服。

二诊:症状如前,续拟加强调和气血、祛瘀通络之功。原方改黄芪40克,加苍术10克、蜈蚣3克、全蝎6克、丹参40克。

三诊:症状缓解明显,足底麻木次数明显减少,腰腿部疼痛也大为缓解,只是仍觉腰膝少力,续拟加强调和气血之功。原方去全蝎、蜈蚣,加鹿角18克、路路通15克。

四诊:疼痛症状基本消除,但麻木症状仍有,患者纳可、寐安,大便稍有溏薄,舌质淡红、苔薄腻,脉和。证属气血失和,肝肾不足,脾虚筋脉失养,治拟调和气血、补益肝肾、健脾祛瘀通络。处方:附子10克,肉桂6克,熟地黄30克,山茱萸15克,山药10克,苍术10克,泽泻10克,牡丹皮10克,茯苓15克,鹿角18克,青皮10克,陈皮10克,骨碎补15克,水蛭6克,牛膝15克,山楂10克,神曲10克,黄柏10克,干姜6克,炒白术10克。

五诊:症状基本消除,偶有麻木,苔脉如前,续拟原治,加强调和气血之功。原方去水蛭,加黄芪30克、红花10克、泽兰10克、独活10克、细辛3克、仙鹤草15克。

六诊:疼痛麻木症状基本消除,只是足底偶有麻木,腿脚怕冷,苔脉如前,续拟原治。原方改附子15克,去红花、泽兰,加锁阳10克、补骨脂15克、淫羊藿15克。


 石师对于腰腿痛的治疗,调和气血是其核心思路,但在具体调治时石师亦有轻重之分。该患者年龄较大,初始疼痛、麻木症状不甚严重,石师取黄芪桂枝五物汤之意,配合藤类药物以及牛膝、制胆南星、威灵仙等豁痰通络之品,以益气温经、和血通痹。

二诊时患者疼痛、麻木症状改善不明显,石师加用全蝎、蜈蚣等具有熄风止痉、通络止痛之效的虫类药物,并再加丹参等活血之品,终于收效。

三诊时再加用鹿角,形成丹鹿通督汤之法,调和气血之外更有活血通督、益肾通络之效。在患者疼痛、麻木等症状明显缓解之后,石师四诊时则改用桂附地黄丸以补肾之法收工。

运用虫类药物治疗较顽固的疼痛麻木是石师的常用之法。全蝎、蜈蚣为虫类药物中能熄风止痉、除痛散结之要药,二药相须,为止痉散的组成;所异者,全蝎偏于辛平,蜈蚣偏于辛温。两相配伍可治疗疼痛、癫痫、震颤麻痹等疾病,疗效突出。



★上海中医药大学附属曙光医院骨伤科

王翔 顾钧青

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