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颈内静脉置管 一般情况下，通常在超声引导下使用3种解剖入路中的1种进行颈内静脉套管插管。套管插管后，使用有序的步骤放置颈内静脉导管。 针穿刺：如果有设备和专业人员，那么不论是使用哪种入路和穿刺针，都推荐儿童和成人在超声引导下实施颈内静脉置管，而不是单用解剖学体表标记。使用超声可提高成功率，并降低无意刺伤动脉的发生率。 常规技术 ：颈内静脉置管可使用借助或不借助探针的标准导引针、导管套针合或微穿刺套件。单纯性穿刺针刺穿动脉是静脉穿刺最常见的并发症之一，但及时发现一般无碍。在扩大皮下组织和静脉之前，必须确认穿刺针或套管针尖端是位于静脉内。 操作者经验丰富时的成功率更高、并发症更少；无论经验是否丰富，导引针穿刺次数增加均与并发症发生率升高有关，并发症发生率在2-3次穿刺失败之后显著增加。如果经2次尝试仍未成功，应该完全移除穿刺针并重新评估体表标记，选择新的穿刺部位或向更有经验的临床医生寻求帮助。 用导引针（穿刺针）穿刺 ：导引针穿刺颈静脉： ●将导引针刺入皮肤，并回抽注射器活塞施以持续负压。施以负压才能察觉导引针是否已穿入静脉，不过在进针过程中仅需少量的持续负压(10mL注射器大约回抽1mL)。 ●穿刺时，针头斜面一般朝向前方（斜面向上）;但斜面朝向后方（斜面向下）可能会降低“进针过深”的风险。理论优势是减少颈静脉深部结构的损伤，降低颈部血肿的发生率。 ●需始终保持导引针进针和退针在同一方向上。刺入的针侧向移动会划破血管，所以应该不进行这样的操作。在进行任何针的方向改变之前，应该先将针退出皮肤。 ●静脉血回流到导引针会很突然，应做好准备，当它发生时需稳定手以避免移动针而失去通路。 ●导引针可能压迫静脉前壁，同时刺破两壁而未进入腔内。进针过程中没有回血常见。在这种情况中，保持持续负压的同时缓慢退针。有半数颈静脉穿刺是在退针期间发现。 ●一旦穿刺成功，固定针栓并小心移除注射器，以避免导引针从血管内移出。 ●在操作间隙盖住针栓，开放针栓的时机需配合患者呼气 (即呼气时开放)，以免空气在颈静脉穿刺期间进入静脉。鼓励患者发哼哼声或做Valsalva动作以增加中心静脉压。 使用探针 ：3.5cm的小口径 (21G至22G) 探针或微穿刺套件有助于颈内静脉初始定位。万一发生无意的动脉穿刺，该技术能使损伤降至最低。依靠体表标记引导穿刺时，我们必定会使用探针；但用超声定位血管时可不使用探针。 探针辅助引导针置入：  这张照片描绘了使用探针针来定位颈内静脉。 ●和上文介绍的大口径穿刺针用法相同，在刺入探针的同时回抽注射器活塞施以负压，不过所需负压更大(10mL注射器回抽2-3mL)。通过稳定畅通的回血确认已将探针置入静脉腔内。 ●一旦针进入颈静脉，回抽探针，注意到达静脉所需角度和深度。或者，移去注射器而保留探针在恰当位置，以固定血管并引导导引针进入静脉通路。在对注射器施以负压的同时，在同一方向上或沿着先前插入的探针推进导引针至静脉内。 使用套管针：套管针由18G的塑料导管和套在导管内的20G穿刺针组成，也可用于初次颈静脉穿刺。暴露针尖，伸出导管尖端远端2mm。套管针(非穿刺针)可容纳标准的0.035英寸导丝。 套管针进行颈静脉穿刺： ●将导管套针单元连接在注射器上，并如上文所述那样将其推入目标血管。 ●一旦抽到血液，继续再进针2-3mm以确保导管尖端位于管腔内，随后经针将导管推入血管内。 颈内静脉入路：3种颈内静脉入路普遍得到认可，包括中央入路、后路和前路。各入路的体表标记和穿刺针置入方法将在下文介绍。 中央入路 ：颈内静脉的中央入路应用最多( 图 3和 图 1B)。 颈内静脉的中央入路  将针插入由胸锁乳突肌的两个头形成的角度的顶端，位于颈动脉搏动的外侧，与皮肤的角度约为30度。将针指向同侧乳头。血液通常在插入后2.5厘米范围内被吸入。如果在前进时没有吸血，慢慢取出针头。当针被拉回来时，经常会发生抽吸。 由胸锁乳突肌的胸骨头和锁骨头组成的三角形尖约在锁骨上方5cm处，标志着进针部位。 中央入路进行颈内静脉穿刺： ●与皮肤呈30°-45°从动脉搏动的外侧入针。 ●在矢状面外侧将穿刺针指向同侧乳头。该路径往往沿着或在胸锁乳突肌外侧肌头下方穿过。 ●这种由内侧到外侧的颈静脉入路方式可降低气胸和颈动脉穿刺的风险结合超声时，可在进针过程中更加清楚地观察到整个针体。 ●如果进针2.5cm以内尚未抽到血液，缓慢退针，同时保持持续负压并注意回血。 ●如果首次穿刺失败，立即退针至皮肤表面并将穿刺针方向向内侧调整10°。 后路 ：将患者头转向对侧可凸显肌部标记，并且可能改善后路穿刺( 图 2)。后路穿刺颈内动脉：  ●在胸锁乳突肌的中下1/3交点沿着胸锁乳突肌的后方边缘进针。这一点约在锁骨上方5cm处，通常通过颈外静脉的存在进行标记。 ●在后胸锁乳突肌的下方入针，并向前内侧朝胸骨切迹进针。 ●随后对穿刺针方向进行的任何改变，都应该遵照让穿刺针由外侧至内侧走行的系统性方法。 前路：正如名字所暗示的那样，前路技术指从胸锁乳突肌胸骨头的前方附着点进入颈内静脉。 前路进行颈内静脉穿刺： ●触摸颈动脉的走行路径。 ●在胸锁乳突肌前缘的中点处将穿刺针刺入胸骨上方5cm处。 ●在动脉搏动外侧沿着对准同侧乳头的平面进针。 动态超声引导下颈内静脉穿刺——超声引导下静脉穿刺的基本原则，包括超声模式、探针类型和设备准备将在别处详细讨论。超声引导可减少尝试置管的次数，并降低无意中在颈动脉内置管的发生率，其易于学习，且可缩短操作时间。 超声引导颈静脉穿刺的步骤如下。  (A)穿针静脉横视图（短轴）视图。 (B)穿针静脉纵向（长轴）视图。顺时针或逆时针转动传感器90度将从一个视图移动到另一个视图 ●用抗菌剂清洗穿刺区域并使用无菌洞巾(中心静脉导管置管)。 ●将超声凝胶和探头放入无菌鞘中。 ●将无菌传导介质(如水溶性润滑剂)涂抹在超声探头的外壳上。 ●找到颈静脉，并使其影像处于超声屏幕中央(横截面视图)，或取纵截面视图来小心区分静脉和动脉( 像 1)。 ●将目标穿刺部位的皮肤用1%利多卡因进行浸润麻醉。 ●将已套在注射器上的穿刺针(优选有强回声的穿刺针)刺入皮肤，并朝静脉缓慢推进。 ·如果应用横截面视图难以使针尖显像，轻轻地在组织中上下摇动穿刺针以助确认。 ·如果使用纵截面视图，直接在超声监测器上观察针尖穿入静脉的过程(影像 2)。 ·在注射器上维持负压的同时缓慢进针，直到出现流畅回血。虽然针尖可能不能显像，但超声监测器可以显示静脉的深度，应该能够指导穿刺针的置入深度。 ●移开超声探头，并按下文介绍的标准方法完成套管插管。 确认静脉：通过在超声引导下穿刺中观察到穿刺针进入静脉并结合有稳定的暗红色血流被抽入注射器的现象，可确认穿刺针位于腔内。鲜红色、压力高的搏动性出血是刺伤动脉的重要但并不完美的线索，这种情况会在超声引导的穿刺中出现，虽然较不常见。而且，不存在这样的征象并非完全可靠可排除不慎动脉刺伤。伴去氧饱合、低血压或者穿刺针移位的动脉刺伤也可见暗红色、非搏动性的回流血液。存在疑虑的时候可以通过压力转换来确认穿刺针位置。另一种方法是从穿刺静脉处抽取血液进行血气分析，并与动脉血样进行比较；然而，血气分析更加耗时。  此示意图显示了右心房压力追踪的不同成分。同时进行的心电图显示了不同成分的时间。 血压转导： ●将穿刺针直接连在压力管道系统上。 ●或者沿导丝将穿刺针换为6cm长的18G单腔换能导管(不扩张)。将转导导管与压力管路和换能器连接，并评估监测器上显示的压力及波型曲线。应该看到典型的静脉波型( 图 4)。 ●如果没有可用的压力转导系统，将灌满生理盐水的一段短的静脉输液管连在穿刺针上，并将其垂直展开以测量压力，其高度应该小于10cm，并且应显示随呼吸的变化。 如果不慎刺伤颈动脉，回抽出穿刺针并在穿刺部位上施压5-10分钟。如果解剖学标记没有因血肿而变形，那就可以再次尝试颈静脉穿刺。不慎扩张颈动脉和用标准导管套管插管颈动脉，通常不会造成严重问题。但口径较大的导管(如透析导管)可能会造成出血或血管并发症，例如动脉血栓形成和栓塞。如果确认导管插入颈动脉，则应将导管留在原处并请血管外科会诊。 导管置入 大部分的中心静脉导管和其他中心静脉装置均通过Seldinger方法被置入，Seldinger方法指的是通过被置入血管内的导丝来提供血管内装置而置入通道。Seldinger在1953年首次提出了动脉套管插管的导丝技术，该法随后也用于静脉穿刺。 导丝放置：一旦已成功穿刺入颈静脉，应该经穿刺针或套管针推入导丝。现有多种导丝可辅助静脉通路穿刺操作。最常被用于初次静脉穿刺操作的导丝是可弯曲的J-尖端型导丝，倾向该导丝的原因为：在推进过程中能弯曲并最大程度减少血管创伤( 图片 3)。  J尖向上腔静脉的正确定位有助于防止中心静脉导管的放置不当。对于锁骨下导管，J尖端位于尾部；对于颈内导管，J尖端位于内侧 穿刺针斜面和J-尖端向内侧的方向可有利于导丝通过颈静脉进入上腔静脉，而不是进入同侧的锁骨下静脉。 导丝应该能够平滑、轻松、无阻力地穿过穿刺针、扩张管或导管。解决在导丝推进和退出过程中所遇阻力的方法将在下文讨论。 导丝置入方法如下：  ●套上锥形塑料导引管以使远端J-尖端变直( 图片4)。导引针斜形尖端和导丝J-尖端的方向可有利于导丝置入的走向。 ●将导丝的剩余长度(标准长度50cm)维持在手的控制之下，以保持无菌和避免其离开操作区域。 ●向远处推进导丝时，只到导管经导丝通过的所需距离。房腔交界处与大部分上半身穿刺位点的平均距离约为18cm，导丝和导管很少需要置入更深的位置。患者身材不同，这些平均值也有所差异。该平均距离在一项亚洲研究中较短，右侧颈内静脉为15cm，左侧颈内静脉为18cm。导丝推进得更深，有导丝置入心内或下腔静脉( IVC)的风险，从而有可能出现心律失常、穿孔或与其他血管内装置纠缠一起。 ●绝不可强行推进导丝，因为这样做可使导丝扭结并永久性变形，且有损伤血管的风险。导丝应该总是平滑穿入，且应轻松无阻力地穿过穿刺针、扩张管或导管。导丝插入时所遇阻力可能是由于穿刺针移位、导丝被压在血管壁上或解剖性梗阻。旋转针和/或导丝以重新定向针尖斜面或J-尖端，可能会减轻导丝对后部血管壁的压力。 ●如果阻力持续存在，移除导丝并抽血以确认针的腔内位置。减少穿刺针与皮肤之间的角度可能有利于导丝通过。导丝放置到位后，将其牢牢地保持在原位，移出穿刺针。 ●回撤导丝时遇有阻力，可通过同时移去穿刺针和留置导丝来处理。持续性阻力可能表明导丝被卡住，此时有必要行诊断性放射影像学检查以评估导丝形态及位置。从针中回撤扭结的导丝可切断导丝，形成栓塞。 |
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