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1 子宫内膜正常多厚？ 子宫内膜的厚度并不是一个固定的值，它会随着月经改变出现周期性变化。子宫内膜可分为功能层和基底层，月经是功能层的脱落。以一个月经周期 28 天为例，子宫内膜的周期性变化可分为三期： 增殖期 月经第 5～14 天。 子宫内膜厚度自 0.5 mm 增生至 3～5 mm；其中增生期早期：月经周期第 5～7 日，此期内膜较薄，仅 1～2 mm。 分泌期 月经第 15～28 天。 分为分泌早、中、晚期，分泌晚期也就是月经周期第 24～28 天，为月经来潮前期，子宫内膜厚达 10 mm。 月经期 月经第 1～4 日。雌孕激素共同撤退，子宫内膜功能层崩解脱落。 2 子宫内膜增厚会得内膜癌吗？ 1、如果没有任何症状的单纯子宫内膜增厚：在下次月经的 5～7 天时复查 B 超，此时子宫内膜最薄，B 超下看的更清楚，若复查 B 超无异常，则表明是正常的生理性增厚，无需过度担心，定期妇科检查即可。 2、如果复查内膜持续增厚或有阴道异常流血症状，超声异常（子宫内膜不均质、血管增多、明显占位、内膜癌等）时，则需要进一步处理 (诊刮、宫腔镜检查，或孕激素周期性撤退等)，根据病理结果后续治疗。 3 哪些女性容易发生内膜癌？ 风险增加人群： 肥胖，体质指数（BMI）≥ 30 kg/m2； 多囊卵巢综合征； 无孕激素拮抗的雌激素使用史； 晚绝经（ > 55 岁）； 终身未育或原发不孕； 他莫昔芬长期治疗（尤其是 > 50 岁或绝经后仍在使用他莫昔芬的患者）； 年龄 ≥ 45 岁，且合并有糖尿病。 高风险人群 Lynch 综合征患者； 三级亲属中有 Lynch 综合征患者但本人未行相关基因检测者； 有子宫内膜癌或结肠癌家族史患者。 4 异常子宫内膜增厚怎么治疗？ 1 卵巢雌激素分泌过多 雌激素刺激子宫内膜生长，缺乏孕激素拮抗时会导致子宫内膜增厚，排卵障碍，异常子宫出血，如 PCOS，肥胖等。 治疗原则是出血期止血并纠正贫血，血止后调整周期，有生育要求者促排卵。止血的方法包括孕激素子宫内膜脱落法、大剂量雌激素内膜修复法、短效口服避孕药或高效合成孕激素内膜萎缩法和诊刮。调整周期的方法主要是后半期孕激素治疗。 2 宫腔占位 子宫内膜息肉直径 ＜ 1 cm 的若无症状，可观察随诊； 对体积较大、有症状的息肉行宫腔镜下息肉摘除及刮宫； 对已完成生育或近期不愿生育者可考虑使用短效口服避孕药或左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）以减少复发风险； 对于无生育要求、多次复发者，可建议行子宫内膜切除术； 对恶变风险大者可考虑子宫切除术； 子宫黏膜下肌瘤可行宫腔镜或联合腹腔镜剔除。 3 子宫内膜增生不伴不典型增生（EH） EH 发展为子宫内膜癌的风险小，超过 80% 患者随诊后可以自动转归正常。对存在长期异常子宫出血、肥胖、应用孕激素受体拮抗剂等高风险患者建议长期、定期使用孕激素治疗。 药物治疗 1、孕激素后半周期序贯治疗：如醋酸甲羟孕酮 10～20 mg/d、黄体酮胶囊 300 mg/d、醋酸甲地孕酮 80 mg/d、炔诺酮 5 mg/d、地屈孕酮 10～20 mg/d。 月经周期第 11～16 天起始，每个周期用药需至少 12～14d，连续用药 3～6 个周期。 2、孕激素连续治疗：如甲羟孕酮 10～20 mg/d、炔诺酮 10～15 mg/d，连续用药 3～6 个周期。 3、含左炔诺孕酮的宫内节育系统（LNG-IUS）: 有报道称植入后持续用 6 个月至 5 年其内膜逆转率高达 100%。 手术治疗 1、 随访过程中进展为子宫内膜不典型增生而不愿意继续药物治疗； 2、完成孕激素规范治疗后复发的子宫内膜增生； 3、EH 治疗 12 个月内膜无逆转； 4、持续的异常子宫出血； 5、不能定期随访或治疗依从性差的患者。手术建议行全子宫切除术。 4 子宫内膜不典型增生（AH） 1、无生育要求的患者：全子宫切除术是该病的治疗首选。绝经前女性是否同时切除双侧卵巢应个体化处理，但推荐双侧输卵管切除，可减少以后发生卵巢癌的风险。 2、有生育要求的患者或不能耐受手术的患者：选择药物治疗，首选大剂量孕激素治疗。 可以选择如下方法：①醋酸甲地孕酮（MA）：160 mg，qd～bid，口服。②醋酸甲羟孕酮：250 mg，,qd～bid, 口服；或者 1000 mg/周，肌注。③含左炔诺孕酮的宫内节育系统（LNG-IUS)。 内膜完全逆转的中位时间是 6～9 个月，如果治疗 9-12 个月病灶持续存在或进展，应进行手术治疗。 5 子宫内膜癌 治疗以手术治疗为主，辅以放射治疗（放疗）、化学治疗（化疗）和激素等综合治疗。 根据病理诊断和组织学类型，以及患者的年龄、全身状况、有无生育要求、有无手术禁忌证、有无内科合并症等综合评估。 除不能耐受手术或晚期无法手术的患者外，都应进行全面的分期手术。 对于伴有严重内科并发症、高龄等不宜手术的各期子宫内膜癌患者，可采用放疗和药物治疗。 4 绝经后的子宫内膜增厚需要诊刮吗？ 绝经后子宫内膜增厚应首先排除子宫内膜病变，大多数指南以绝经后子宫内膜厚度 4～5 mm 为诊断绝经后子宫内膜增厚的临界值。 1、对于无症状的子宫内膜增厚，临床需要干预的内膜厚度尚存争议。 美国妇产科医师协会（ACOG）在《绝经后女性阴道出血使用经阴道盆腔超声筛查子宫内膜癌的专家意见》中指出：对于绝经后无出血患者中偶然发现大于 4 mm 的子宫内膜，应根据患者情况和风险因素的个体化评估，没有高危因素的患者不需要常规处理，可以随诊观察。 加拿大妇产科医师协会（SCOG）2018 年在《无症状子宫内膜增厚》中建议对于绝经后无症状子宫内膜增厚的患者如果超声有其他阳性的发现，例如血管生成增加、子宫内膜回声不均、颗粒状液体、或子宫内膜厚度超过 11 mm，应进一步检查。而对于具有子宫内膜癌高危因素的无症状子宫内膜增厚患者，应根据具体情况决定。 2、对于绝经后出血的患者，经阴道超声检查子宫内膜厚度 ≤ 4 mm，子宫内膜癌的阴性预测值大于 99%。 SCOG 建议子宫内膜厚度超过 4～5 mm 可作为有出血的绝经后女性子宫内膜取样的指征。 2020 年我国妇产科相关专家组发布的《子宫内膜癌筛查规范建议》指出绝经后妇女：反复阴道流血或子宫内膜厚度 > 5 mm，建议宫腔镜下定位活检或诊刮行子宫内膜组织病理学诊断。 小结 对于无症状的子宫内膜增厚以良性病变为主，发生恶性的概率较低，而对于伴有内膜癌风险的人群及出现异常阴道流血情况时应定期筛查，积极治疗！ 关于子宫内膜还有什么想要了解的？可以在留言区留下您的疑问！ 策划：dongodng 作者：刘霁 投稿：zhaochen@dxy.cn 参考文献： [1] 俞梅, 向阳, 马晓欣, et al. 子宫内膜癌筛查规范建议 [J]. 中华妇产科杂志, 2020, 55(05): 307-11. [2] 中华医学会妇产科学分会妇科内分泌学组. 异常子宫出血诊断与治疗指南 [J]. 中华妇产科杂志, 2014, 49(11): 801-6. [3] 中国子宫内膜增生诊疗共识 [J]. 生殖医学杂志, 2017, 26(10): 957-60. [4] 中国抗癌协会妇科肿瘤专业委员会. 子宫内膜癌诊断与治疗指南（2021 年版）[J]. 中国癌症杂志, 2021, 31(06): 501-12. [5] ACOG Committee Opinion No. 734: The Role of Transvaginal Ultrasonography in Evaluating the Endometrium of Women With Postmenopausal Bleeding [J]. Obstet Gynecol, 2018, 131(5): e124-e9. [6] WOLFMAN W. No. 249-Asymptomatic Endometrial Thickening [J]. J Obstet Gynaecol Can, 2018, 40(5): e367-e77. |
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