对桂枝芍药知母汤的几点思考

作者简介：陈军帆，男，浙江温州人，中医学硕士，执业中医师，出生于五代中医世家，方证学者，主要研究《伤寒论》、《金匮要略》，对汉方及腹诊亦微有涉略。

本文质疑点：桂枝芍药知母汤适用于何种痹症？寒者多还是热者多？虚证多还是实证多？

      桂枝芍药知母汤出自《金匮要略》的历节病篇，是治疗关节肿痛的常用经方，与同类功效的经方诸如桂枝附子汤、白术附子汤、乌头汤相比，此方药物构成最大，药物较繁多，所以对此方的应用点就有些不太明确。

一、热痹还是寒痹？

      在本科阶段上课时，就听老师教导桂枝芍药知母汤是治疗热痹的方子，有的医家认为，方名中包含本方唯一的两味寒性药，就是为了提示此方多应用于热痹，岳美中也持相同看法，在其自著医案集中就收录了一例拇指关节红肿热痛，不可屈伸，伴午后发热恶寒的中年女性，服本方10剂竟愈。

     但是，仔细研究此方的配伍，可以发现全方一共9味药，除去性平的甘草不说，麻黄、桂枝、生姜、附子、防风、白术这5味药可是实打实的辛温燥烈之品，而芍药和知母在凉性药中的寒性并不属于最突出的，所以也有医家持此方治寒痹之证，诸如唐祖宣、赵明锐等大家治纯阴无阳的痹证，仍然直径投此方，在《经方发挥》中记载这么一个男子，7年来两个膝关节疼痛，逐渐加重，局部不红肿，两腿脚冰凉，脉迟缓，舌淡白，服乌头汤5剂无改善，改服桂枝芍药知母汤竟然疼痛大减。

      可见，桂枝芍药知母汤在寒热属性的区分上各家有各家之言，那么笔者从药证出发，认为此方毕竟是以麻黄汤、桂枝汤、白术附子汤为基，所以整体来看还是寒象偏重，热象偏少者较为适宜，如果舌苔黄腻明显，此方又常合二妙、三妙散之类。

      归纳地看，单纯以寒为主的痹症，常用麻黄加术汤、桂枝附子汤等，如果在此基础上现口干、舌红或者局部红肿者，用桂枝芍药知母汤，倘若无恶寒、苔白等寒性，舌脉证均为热象者，此方显然不适宜，当用黄芩汤、宣痹汤等。

二、虚、实的差异  

      如果从组成药物来看，此方含有麻黄、桂枝等发汗药，并不太适合久病体虚之患者，但里边又包含附子、白术、知母这些偏补的药物，所以在条文中说应用于身体魁羸，脚种如脱的痹症，就是长期患关节类疾病，行动困难，导致皮肉损耗，而关节却肿大，如鹤膝之状。陈明教授指出此方适用于久病正虚，身体瘦弱，关节肿大，风湿关节病反复发作的患者。

     由此大概的可以认为，桂枝芍药知母汤并不是痹症的通治方，其也有自己的适应症，其在寒热和虚实两方面都处在中间的位置，从六经来看，有太阳的麻桂证，有阳明的知母证，也有三阴的白术、附子证，适用于病程较久，症状较为复杂的痹症，笔者认为，越是大的方剂，其应用的面就越窄，反而是小巧精悍的方剂，却可变化无穷。正如桂枝芍药知母汤此方，如果把它比作是一个金字塔的话，最低层是个桂枝汤，使用面非常广，又加了个麻黄和附子，范围缩小了，再加个知母，应用点则进一步精确到治疗痹症的一种类型。