骨科基础：初次人工髋关节置换术的4种手术操作步骤

骨科笔记 2022-07-07 发布于甘肃

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近些年人工髋关节置换术得到了飞速的发展，主要目的是改善功能和活动，减轻疼痛。其最常见的手术适应症包括股骨头缺血坏死、终末期髋关节疾病、发育性或创伤后关节畸形。

一般包括全髋关节置换术及半髋关节置换术，本文将以后方入路为例介绍全髋关节置换术基本手术方法及其他4种手术操作步骤。

操作步骤

1、股骨头脱位及股骨颈截骨：

经后方入路显露髋关节后，切开或切除后关节囊，将患肢置于最大内收内旋位，在髋关节内旋同时用骨钩向外牵拉股骨颈，使股骨头后脱位。
使用骨钩（或Hohmann拉钩）有利于减少股骨干扭转应力，防止股骨骨折和膝关节损伤。
将患肢进一步内旋至胫骨垂直于手术台面，以试模确定股骨颈截骨平面，用电刀或骨刀标记截骨线。
截骨线一般应位于转子间线的近侧，截骨面内侧一般在小转子上缘以上0.5～1.0cm，而股骨颈的外侧部分不应有任何残留。
大转子的内面亦应截除一层，这一步十分重要，否则将妨碍髓腔钻与锉插入髓腔，或导致股骨外侧皮质穿破（图1）。

图1 股骨头脱位及股骨颈截骨。

（1）骨钩牵引下使股骨头脱位；

（2）股骨颈的截骨线；

（3）大转子内侧骨质的去除可保证髓腔锉的正确安放。

2、髋臼显露与准备：

股骨颈截骨后，去除股骨头与颈，需要时进一步切除髋关节前方关节囊。
用一钝头Hohmann拉钩从残留股骨颈下方插入，拉钩顶端越过髋臼前缘进入骨盆，将拉钩柄撬向前方，股骨近端即被推向前方而显露髋臼前缘。
拉钩应紧贴髋臼缘骨皮质，以免损伤股神经、血管。
在髋臼横韧带深面放置一Hohmann拉钩，暴露髋臼下缘。
用另一Hohmann拉钩牵开髋臼后方软组织（图2），适度旋转股骨以获得髋臼最佳暴露。

图2　髋臼拉钩的安放。

如向前牵开股骨困难，首先应彻底松解关节囊，如仍不满意可切断臀大肌的股骨止点。
清理髋臼盂唇、臼窝内的软组织及骨赘等，暴露出髋臼的骨性边缘。
彻底切除臼窝内软组织有助于显露窝底骨板，后者是估计髋臼内壁厚度的重要标志，髋臼锉扩大髋臼时应深达臼窝底，以清除所有马蹄形软骨，但不超过窝底骨板。
磨锉时应从最小号髋臼锉开始，先磨出臼窝中心与深度，再逐步增加髋臼锉直径，按假体植入方向扩大髋臼（图3）。

图3　髋臼锉的方向。

3、注意事项：

如横韧带肥厚影响髋臼锉的进入，需予切除，切除时应避免损伤闭孔血管分支此处止血困难。
磨锉时，股骨颈残端应向前充分牵开，保证髋臼锉插入髋臼时，不会受到股骨颈残端的限制和挤压而偏向后方，以致过多磨锉髋臼后上方的软骨下骨。
磨锉过程应反复检查，保持固定的磨锉方向，保证所有软骨均被去除，直达有细小点状出血的软骨下骨板。
磨锉后的臼窝最高点应高于髋臼外缘水平。

非骨水泥髋臼假体植入法

操作步骤：

术前以假体试模测量假体的型号及植入方向。
一般假体的直径较所用的对应髋臼锉大1mm，这样可保证假体有较好的初始稳定性。
髋臼假体的正确定位为外展40°±10°、前倾角 15°±10°（图4（1）（2）），直柄假体前倾角宜稍大些。
植入假体前将手术床位置归零，并检查患者体位是否仍牢靠地固定于90°侧卧位，以获得准确定位。

图4　髋臼假体的正确安放位置和角度。

（1）外展 35°～45°；

（2）前倾 10°～20°；

（3）防脱位内衬的高边位于外侧或外后侧。

植入过程中，如假体已接触髋臼底，敲击时会有明显的音调变化，此时可经假体底部小孔检查假体与臼底骨面的贴合情况。
如有必要可加用螺钉固定。
在螺钉固定时需避免伤及周围血管神经。
目前一般采用Wasielewski的四象限法，即以髂前上棘和髋臼中点连线及与它垂直的线将髋臼分成前上、前下、后上、后下四象限（图5）。

图5　Wasielewski四象限

A线为髂前上棘和髋臼中点连线；

B线为A线的垂直线。

前上象限和前下象限应尽量避免安放螺钉，因可能伤及髂外动静脉和闭孔血管神经。
后上象限最安全，如在后下象限钻孔及拧入螺钉，术者以示指插入坐骨大切迹附近，以防伤及坐骨神经和臀上血管（图6）。
一般采用直径6.5mm的自攻螺钉，长度应使用测深器确定，一般安放2～3枚螺钉。螺钉头部应完全埋入假体上的螺钉孔，否则可导致聚乙烯内衬安放困难。冲洗后安装聚乙烯内衬（图4（3））。

图6　后下方钻孔和置入螺钉时，应以手指伸入坐骨切迹，保护坐骨神经和臀上血管。

骨水泥型髋臼植入法

操作步骤：

骨水泥固定的髋臼假体分两大类，带金属外壳的聚乙烯假体和全聚乙烯假体，目前认为带金属外壳的假体没有必要，也无任何优越性。
植入骨水泥前，在髋臼顶的髂骨、坐骨、耻骨上钻数个直径6mm的骨孔，以利于骨水泥的填充（图7）。

图7　髋臼骨水泥填充孔的位置。

擦干骨面，将湿砂期骨水泥用骨水泥枪注入骨孔，再将面团期骨水泥充填髋臼骨面，可用加压器保持骨水泥均匀（图8）。

图8　髋臼骨水泥的加压充填。

（1）水泥枪加压充填；

（2）手工加压充填。

用定位器将髋臼假体植入，假体边缘应正好与髋臼骨缘吻合，不能过分加压，以免髋臼假体过度陷入造成骨水泥分布不均（图9），维持压力至水泥完全固化。

图9　适当加压。

（1）错误，过度加压，导致臼顶骨水泥菲薄；

（2）正确。

固定后假体周围与骨面间应有2～3mm厚的均匀骨水泥。
最好能预置2～3mm厚的骨水泥钉或采用带突起的假体（图10），以保证水泥充填厚度的均匀一致。清除周围溢出的骨水泥。

图10　假体表面预制珠状突起以保证骨水泥厚度均匀。

非骨水泥型股骨假体植入法

操作步骤：

在近端股骨下面放置一骨撬，将其撬起，牵开臀中小肌，用矩形开口器切除近端松质骨，矩形骨刀放置时应偏向大转子侧，即需凿除部分大转子内壁，使假体入口与髓腔保持同一轴线。
直柄假体需在大转子内侧多切除一些骨质，以利于假体的中位植入（图11）。

图11　大转子内侧骨质的去除可保证髓腔钻及假体沿股骨长轴正确插入。

如股骨近端皮质很薄，可在小转子近侧预先绑扎一圈钢丝，以防扩髓和假体植入时造成劈裂骨折。
非骨水泥型股骨假体有直柄与解剖柄等不同种类，前者用直的髓腔钻扩大髓腔，后者用软钻以适应股骨干的生理弧度。
用柱形髓腔钻进行髓腔扩大，必须按从小到大逐级进行到接近术前模板测量结果。
使用软锉扩大髓腔，应使扩出的髓腔较假体大0.5～2mm，以保证轻度弯曲的解剖柄能顺利植入髓腔。
再用锥形髓腔锉扩大修整近端髓腔，从小号到大号逐级替换，髓腔锉击入时应遵循“锉进再击，锉停停击”的原则，不可使用暴力。
锉的方向应使拟安装的假体颈与股骨后髁切面一致或前倾15°～20°，避免颈后倾或柄内翻（图 12（1）（2））。

图12　试模的安放和调整。

（1）插入试模；

（2）试模上端与截骨平面平齐；

（3）若不平齐，可将其磨平；

（4）安装股骨头，调节颈长；

（5）取出试模。

检查髓腔锉是否稳定，透视验证髓腔锉的位置、大小和深度，必要时应作调整。
安放股骨头试模，调整试模的颈长，如股骨近段无明显解剖变异，球头的中心应与大转子顶端平齐（图12（3）-（5））。
轻度屈髋，牵引下复位，牵引时应保持膝关节于屈曲位以减少坐骨神经张力。
检查关节稳定性、活动度、下肢长度及极限活动时是否出现撞击。
屈曲内旋脱出关节，取出髓腔锉，修整股骨颈截骨面，植入股骨假体及股骨头。
如假体柄未能完全植入或假体陷入髓腔数毫米，则应重新调整股骨头高度。
检查假体稳定性，反复冲洗伤口，牵引内旋复位，再次检查关节稳定性及活动度，在关节深处及皮下放置负压引流管，逐层缝合短外旋肌、深筋膜、皮下组织及皮肤。

骨水泥型股骨假体植入法

操作步骤：

扩髓步骤同前，其配套髓腔锉应较假体略大，以利于在假体柄周围留出2mm的骨水泥充填空间。
髓腔准备好后，首先冲刷髓腔，清除骨屑、血凝块及脂肪组织，用聚乙烯髓腔栓填塞髓腔，髓腔栓的位置应在假体末端远侧1～2cm处，直径应略大于此处髓腔宽度（图13（1））。
用纱条填塞止血并吸干髓腔，将骨水泥枪伸入髓腔，至枪头接近髓腔栓后注入骨水泥，边注边退，骨水泥注入时可将枪头自然顶出。
插入假体柄，保持15°前倾角。
清理溢出的骨水泥，在假体近端持续加压至骨水泥干固（图13（2））。