《伤寒论》中经典的泻下逐瘀方（治疗痛经）

［案1］ L 女士，45 岁，商人，2015 年4 月15 日初诊。

主诉为右肩周疼痛伴肩关节活动受限半个月。既往有发作史，曾服用某医“清湿热”的中药后缓解。近半个月复发，右肩周关节前后屈伸则疼痛难忍，活动受限，局部无红肿。其人体格壮实，口苦口臭，胃纳素佳，大便干或烂、色青、奇臭。平素月经血块多。胃病时有发作，服大柴胡汤合栀子厚朴汤获效。舌红，苔厚黄白，脉稍数。腹部充实有力。

予桃仁10g，桂枝10g，大黄15g，玄明粉（冲服）10g，甘草5g，2 剂水煎服。

4 月17 日复诊：服药后大便量多或少，便次增频，右肩周疼痛明显减轻，活动已不受限。原方续服4 剂巩固。

［案2］ Z 小姐，22 岁，工人，2015 年4 月17 日初诊。

其人体型偏瘦，肤色白皙，头发眉毛粗黑，双眼明亮有神。诉停经50 天，伴头痛6 小时。病人近3 年月经失调，月经7/40~90 天，大多需西药催经（具体不详），量中，血块多，间有轻度痛经，经前乳胀，平素白带正常。末次月经为2015 年2 月27 日。刻下6 小时前开始出现头痛，巅顶至枕部为甚，疼痛剧烈，提捏或拍打局部后稍缓解，平卧时更甚，自诉“欲撞墙，烦躁得很，就想发火”，无恶心呕吐，自行服用对乙酰氨基酚缓释片2 片无缓解。唇红，舌稍红，苔薄白。我院查血HCG（-）。彩超：子宫内膜增厚达19mm。

予桂枝10g，桃仁10g，大黄15g，玄明粉（冲服）10g，甘草5g，三七粉（冲服）3g，2 剂水煎服。

4 月19 日复诊：药后头已不甚痛，烦躁感减轻。月经于今日凌晨来潮，量中，血块少，痛经轻，大便烂、3~5 次/ 天。予桂枝茯苓丸加大黄牛膝：桂枝10g，茯苓15g，赤芍15g，牡丹皮30g，桃仁10g，牛膝15g，酒大黄10g，5 剂水煎服。

［案3］H 小姐，22 岁，学生，2016 年1 月19 日初诊。

病人经期下腹痛6 年，疼痛剧烈，每月需打止痛针，月经10/30~40+ 天。现月经第3 天，下腹收缩样痛、冷痛，有下坠感，腰部疼痛亦较剧烈，伴畏寒、出冷汗、手脚冰凉，经前乳胀。观其人体瘦，肤色暗。腹部扁平，腹直肌紧张，左下腹可触及一桃核大包块，有压痛。舌红，苔黄白厚干。予桃仁10g，桂枝10g，大黄10g，玄明粉（冲服）10g，甘草5g，三七粉（冲服）3g，2剂水煎服。

2 月17 日复诊：今天月经来潮，下腹胀痛，不剧烈，可忍受。舌、腹诊同前。守原方2 剂水煎服。

6 月13 日第三诊：回访近3 次月经情况，3 月19 日痛经轻，服用止痛药后缓解、4 月23 日痛经轻，不需服止痛药、6 月3 日痛经轻，不需服止痛药。腹诊感觉腹直肌偏紧张，左下腹包块消失，仍有压痛。守原方3 剂巩固。

按语：桃核承气为古代治疗蓄血病的专方，经典的泻下逐瘀方，适用于以少腹急结、其人如狂为特征的疾病。临床体会到桃核承气汤在女性痛证中应用较为多见。关于蓄血证的“血”究竟“蓄”在哪，历代医家意见颇不一致，但不必拘泥于某一具体部位，临床上只要符合瘀热互结这一基本病机均可加减使用。案1 病人体格壮实，舌红，苔黄白厚，脉数，便干，月经有血块，这些已体现“瘀”“热”，2 剂后给邪以出路，蓄血除，瘀热清，肩周疼痛快速缓解。案2 病人虽体型偏瘦，但头发眉毛粗黑，双眼明亮有神，提示营养状况好，停经50 天，头痛甚，欲撞墙，已有“其人如狂”的表现，唇红，舌稍红，有热象，2 剂后，月经来潮，头已不痛，“蓄血”证除，可转方。案3 病人下腹痛6 年，疼痛剧烈，左下腹包块，此属“少腹急结”，用桃核承气汤，疼痛剧烈为实，病在少腹，当攻其瘀，2 剂后疼痛缓解，方证对应，数剂后病大减。