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张丽芬 三焦， 又名三关、 玉海水道、 中清之府、 中渎之腑、 孤独之腑、 孤腑、 外腑， 上焦名三管， 中焦名霍乱， 下焦名走哺， 因其存疑颇多而使后世医家探讨争议不休。 三焦经不在此论中。 1三焦的形质 人有五脏六腑， 五脏各有一腑， 三焦亦是一腑， 合为六腑。 人又有十二经脉， 五脏六腑十一经， 心主包络之脉为一经， 心主与三焦为表里， 合为十二经， 战国时期秦越人谓三焦与心主俱有名无形⋯。 然《内经》 言三焦为腑， 又名日器[2] ，其有实物可知。 秦越人作《难经》 以《内经》 为要旨， 不会不知。 盖其言三焦无形， 非指其没有物质形态， 而是指其包含众多， 无固定规则的形状。 三， 《道德经》 ： 一生二， 二生三，三生万物。 《周语》 ： 人三为众， 女三为粲， 兽三为群。 三为众多的意思。 焦， 古作瞧， 《康熙字典》 ： 瞧即焦， 指中医的三焦。 《唐韵》 ： 人之三焦， 又去声， 肉不满也。 《淮南子· 天文训》 ： 是以月虚而鱼脑减， 月死而赢(10u) 蜕(bang) 瞧。 肉不满者， 视同脂膜类。 三瞧是由多个瞧组成的腑， 如膏肓、 膜原、 肌膜、 筋膜、 脂膜、 腹膜、 胸膜、 脏膜、 腑膜等的统称。 膜则有形。 其于人身中无处不在， 又相对独立的一个庞大的膜网系统。 三焦为膜说， 隐含于春秋战国时代成书的《灵枢经》 口] 。《灵枢经· 本藏》 ： “密理厚皮者三焦膀胱厚， 粗理薄皮者三焦膀胱薄” 。 三焦亦如膀胱一样以膜为质． 宋代医学家陈无择[4 3日“三焦者， 有脂膜如手大， 正与膀胱相对” 。 晚清医学家唐容川[51在《血证论· 脏腑病机论》 中指出“三焦， 古作瞧， 即人身上下内外相联之油膜也。 唐、 宋人不知瞧形， 以为名而无象。 不知《内经》 明言焦理纵者， 焦理横者。 焦有文理， 岂得谓其无象?” 《伤寒论浅注补正》 中明确了三焦的膜网结构， 三焦即是油网， 根发于肾系， 有内外之分。 由肾系生于胁下的两大板油， 中生腹肉之网油， 连小肠、 大肠、 膀胱，又上生肝膈， 连胆系， 由肝膈生胸前的膜膈。 循肋腔内为一层白膜， 上至肺系， 连于心， 为心包络， 又上为咽喉， 此三焦腑在内的形质。 从内透出筋膜之外， 是生肥肉， 肥肉内瘦肉外一层网膜， 有纹理， 为营卫外来之路， 名日腠理， 是三焦在表的形质。 三焦是油膜， 而膜网上的膏油， 则属脾。 之后。 清末医学家张寿甫进一步证明了三焦为脂膜学说[6] 。 提出心下膈膜及连络心肺之脂膜即上焦， 包脾络胃之脂膜即中焦。 包肾络肠之脂膜即为下焦。 肥肉瘦肉间之膜为半表半里之膜； 与皮肤相连之膜， 为在表腠理之膜， 均为三焦之膜。 三焦之膜有横有纵， 上焦膈膜旁连四围， 其纹理独横， 余膜纹理大致皆纵。 以上三位医学家均明确指出三焦是脂膜或油膜． 脂膜即是油膜。 综上三焦是膜网， 且有纹理的纵横， 有内外之别， 上中下之分， 其在人体分布之广， 联系之紧密。 沟通上下内外，无有出其右者， 故称之为孤腑， 实乃人体最大之腑， 最大的膜网系统。 2三焦的功能 2． 1三焦为原气运行终始及道路 秦越人对三焦和原气的关系及重要性论述颇为详尽， 其谓： 原者， 三焦之尊号也。 三焦为气之终始。 故三焦运行的气称之为原气， 而生气之源是三焦之原(焦原) ， 谓肾间动气， 是五脏六腑之本， 十二经脉之根， 呼吸之门。 一名守邪之神⋯。 三焦是原气行使之道， 上行而生中气， 中气者， 脾胃主之， 中气足， 则肺气足， 而生宗气。 所以原气起始于焦原，上生中气和宗气， 故三焦主通行三气， 历经五藏六腑和十二经脉， 其所留止之处为五脏六腑之俞和十二经之原穴。 沟通上下左右内外， 无处不达。 各脏腑之气， 也通过三焦而发生着相互表里和相生相克的作用。 是故焦原充足， 三焦通畅，是维持人体生命活动的根本。 2． 2三焦为相火运行系统 焦者， 火也。 脏腑五行中， 唯火有二， 日君火和相火。 三焦属火， 为火腑， 其火为相火， 发于肾系命门(焦原) ， 上与心包相表里， 为胆之子。 君火和相火在五行的圆运动中相互转化。 相火燔灼力大， 唯水气可封藏相火， 水中相火是木气之根。 木气上升而浮， 则生君火， 君火经金气的收敛沉于水中，经水的封藏化为相火。 三焦是油膜， 三焦内有焦原之相火、心包之相火、 胆之相火。 三焦内水火具足， 便生原气。 相火与原气一样运行于三焦分布上下内外， 为人体提供热能。 相火宜降， 相火燔灼不藏， 则外泄上逆。 相火外泄一分， 原气即会减少一分[7] 。 三焦系统内相火与水呈现既济相合的状态。 2． 3三焦为水液和水谷运行系统 三焦是精微之水谷和代谢之水液的运送通道， 也是秦越人提出来的。 《难经· 三十一难》 ： “三焦者， 水谷之道路” 。《素问· 经脉别论篇》 ： “饮人于胃， 游溢精气， 上输于脾， 脾气散经， 上归于肺， 通调水道， 下输膀胱， 水精四布， 五经并行。 合于四时五藏阴阳， 揆度以为常也。 ” 《灵枢· 营卫生化第四十八》 ： “上焦如雾， 中焦如沤， 下焦如渎” 。 《素问· 灵兰秘典论篇》 ： “三焦者， 决渎之官， 水道出焉。 ” 这些条文均说明了水谷精微在人体摄人、 转化、 运输和代谢后废弃水液排泄的全过程。 人体的水液运行， 由胃之受纳， 脾之运化、 肺之通调、 肾之气化， 以三焦为通道， 经膀胱和汗孔排出体外。肾主水， 而行水之腑是三焦， 溺出膀胱， 实则为三焦所主。 而膀胱所主者， 则在于生津液， 肾中之阳， 蒸动膀胱之水， 于是水中之气， 上升则为津液， 气著于物， 仍化为水， 气出皮毛为汗， 气出口鼻为涕为唾， 游溢脏腑内外则统名津液。 故日肾合膀胱， 膀胱为。 肾生津液之府。 溺能射出， 则又得之于肺气注射之力。 故三焦的水液通道功能在于肺脾肾的通调、 运化和气化功能。 有“近代解剖学家” 之称的晚清医学家王勋臣谓： “尝验剖解物类者， 若在甫饮水之后， 其网油中满水铃铛； 若非在甫饮水之后， 其网油中即少水铃铛” [8] 。 是知三焦为行水之道路无疑。 三焦之相火， 非亲水而喜人于水。 若水中无火气之温则成寒水， 寒水何以化物， 故肾中之水得三焦之火而生， 膀胱之水得三焦之火而化， 火与水合， 实有既济之欢。 故三焦能运化水液实缘于其为原气和相火通道的功用。 水不能独存， 因火而生， 因气而行。 3三焦之外候 三焦之外候在于鼻柱和皮肤毫毛腠理， 在《灵枢》 中有详细记载。 《灵枢经· 师传》 ： “鼻柱中央起， 三焦乃约” 。《灵枢经· 本藏》 ： “三焦膀胱者， 腠理毫毛其应” ； “密理厚皮者三焦膀胱厚． 粗理薄皮者三焦膀胱薄， 踪腠理者三焦膀胱缓； 皮急而无毫毛者三焦膀胱急， 毫毛美而粗者三焦膀胱直；稀毫毛者三焦膀胱结也。 ” 《灵枢经· 论勇》 ： “勇士者， 三焦1741理横， 怯士者， 三焦理纵。 ” 通过鼻柱、 皮肤、 毫毛和腠理可以辨别三焦的厚、 薄、 急、 缓， 并辨体质， 勇士或怯士， 可以指导治疗时用针或药的剂量。 人体的皮肤之厚薄、 腠理之疏密不同， 对针石火螨和毒药的反应程度也不同。 密理厚皮毫毛美而粗者， 耐针石之痛和毒药、 火炳； 疏理薄皮毫毛稀者， 则不耐针石之痛和毒药、 火炳。 同时也可以辨别三焦的生理和病理状态， 所谓有诸内必形诸外。 4三焦之脉位 三焦之脉位之说有二： 一是三焦之脉诊于右尺。 三焦与心胞、 相火同生于命门。 故可同诊于右尺。 先以轻手得之， 是三焦， 后以重手得之， 是命门。 叔和[9]、 张洁古[I⋯、 张寿甫[61均赞同此说。 二是上、 中、 下三焦分布于寸关尺三部。 上焦属于寸， 中焦属于关， 下焦属于尺， 不可于右肾候之。 命门为十二经之主． 不属于右肾． 而不得不候之于右肾。 袁淳甫《难经本旨》 日： 所谓三焦者， 于膈膜脂膏之内， 五脏五腑之隙， 水谷流化之关， 其气膈会于其间， 熏蒸膈膜， 发达皮肤分肉， 运行四旁， 日上中下， 各随部分所属而名之， 实元气之别使也。 是故虽无其形， 倚内外之形而得名， 虽无其实， 合内外之实而为位者。 故三焦的脉位也随其所在部分的脏腑之位；脏腑旺则三焦旺， 脏腑衰则三焦衰， 故助三焦， 在于助各脏腑。 三焦盛衰， 全在五脏五腑。 鬼臾区【l“、 孙思邈[1⋯、 孙文垣¨ 纠赞同此说。 三焦之脉诊于右尺较为妥当。 五脏六腑各应有脉， 俱在寸关尺观之。 脏可以包腑． 腑不可以包脏。 五脏之脉， 能统摄六腑。 腑病治脏， 脏安而腑自安， 故《脉诀》 言脏详而言腑略。 六腑各循其所合之脏位而安。 《灵枢· 本藏》 ： “黄帝日： 原闻六腑之应。 歧伯答日： 肺合大肠⋯⋯心合小肠⋯⋯肝合胆⋯⋯脾合胃⋯⋯肾合三焦膀胱” 。 故肾脏有二， 合两腑， 为三焦和膀胱。 故三焦脉位应在肾位候得。 而且三焦既为一腑， 又怎么能脉应于多位呢?因其源于命门， 合于肾脏，故认为应候之于右肾。 其言候之于寸关尺者， 是混淆了三焦为包络上中下脏腑之脂膜而非上中下的脏腑本身。 5三焦主病及方药 东汉末年华元化在其著作《中藏经》 专设“论三焦虚实寒热生死逆顺脉证之法” 篇． 系统论述了三焦主病， 可惜没有留下治疗的方药。 同时代的张仲景对三焦主病和方药论述不多， 也不系统， 偶见于《伤寒论》 和《金匮要略》 个别篇章中， 但其方剂还是被后世医家广泛应用于治疗三焦疾病。 金代医学家张洁古提出系列治疗三焦热证的方剂。 元代医学家罗谦莆在继承张洁古的泻热系列方剂基础上， 又提出了除寒门， 治疗三焦寒证的系列方剂。 唐代医学家孙思邈针对三焦之上中下焦虚实寒热也有专章论述， 并注重调理三焦的通塞闭固。 5． 1三焦气的失常 三焦司原、 中、 宗三元之气。 华元化谓三焦之气也宜修养， 和则内外和， 逆则内外逆[I 4I， 主要表现为有余、 不足及运动异常。 三焦气盛有余， 则病胀。 气满皮肤之中， 轻轻然不坚。 肌肤肿胀、 小便涩， 或大便难， 宜泻。 三焦气虚不足， 则脏器下陷， 遗尿， 泄利， 食不消化， 头面肿， 胸满， 宜补。 三焦气道阻滞， 则气机的升降出入异常。 气不得降则逆， 气不得升则陷， 气不得出则闭， 气不得入则闷。 三焦气盛则不通， 以元素乌药顺气散顺之； 气虚则以伯仁黄芪汤补之[15 3； 气陷可用寿甫升陷汤类等， 依法治之。 5． 2三焦寒热失调 三焦为相火起源和运行系统。 故内外上下寒热不调的疾病责之于三焦。 如纯热无寒、 纯寒无热、 外寒内热、 外热内寒、上热下寒、 上寒下热之证等。 三焦俱热则消渴： 热在上则额汗出而身无汗， 能食而气不利， 舌干口焦， 咽闭， 时时腹胀， 胁肋痛； 热在中则上下不通， 腹胀而喘咳， 下气不上， 上气不下，关格不通[141； 热在下则小便不通或溺血， 大便难。 三焦俱寒则病水： 寒在上则食不下， 吐酸水， 胸背引痛， 咽干不欲饮； 寒在中则下利不止， 食饮不消而腹胀满： 寒在下则大小便泄下不止。 上焦热， 凉膈散、 泻心汤、 麦门冬理中汤； 中焦热， 调胃承气汤、 泻脾散、 大黄泻热汤、 蓝青丸： 下焦热． 大承气汤、 三才封髓丹、 柴胡通塞汤。 下痢脓血者用赤石脂汤， 气逆呕吐者用止呕人参汤， 热毒痢用香豉汤。 气分热， 柴胡饮子、 白虎汤； 血分热， 桃仁承气汤、 清凉饮子； 通治其热， 三黄丸、 黄连解毒汤。 上焦寒， 铁刷汤、 桂附丸、 胡椒理中丸、 附子理中丸、黄芪理中汤、 二气丹、 大建中汤； 中焦寒， 黄连煎方、 黄连丸；下焦寒， 八味丸、 还少丹、 天真丹、 黄柏止泄汤、 人参续气汤、茯苓丸， 兼便血近血者以伏龙肝丸， 远血者以续断止血方； 气分寒， 桂枝加附子汤、 桂枝加芍药生姜人参新加汤； 血分寒，巴戟丸、 神珠丸： 通治三焦甚寒， 大己寒丸、 四逆汤。 三焦虚损， 当归汤[。 内外寒热不调用小柴胡汤、 四逆散、 柴胡疏肝散、 柴胡达原饮等； 上下寒热不调有乌梅丸、 栝楼瞿麦丸、 麻黄升麻汤等。 5． 3三焦水道壅塞 人饮之水， 由三焦而下膀胱和外发腠理， 如三焦受阻， 则水道闭。 水溢于内． 则有脑积水、 胸水、 腹水、 心包积液： 水达于外而发为肿胀。 方剂有苓桂类、 真武汤、 大小青龙汤、 大小陷胸汤、 葶苈大枣泻肺汤、 五苓散、 猪苓汤、 五皮饮等可用。 5． 4三焦主方和主药 气的升降出入运动是三焦功能正常运行的关键。 三焦气通则内外左右上下皆通， 水、 火运行正常。 小柴胡汤理气疏火降水， 为治疗三焦病主方， 统治三焦中之水火气病。 柴胡一茎直上， 茎中虚松有白瓤通气， 与人身三焦之膜网极像，且能推陈致新， 去肠胃结气， 饮食结聚， 寒热邪气， 发表和里，故为三焦主药。 6三焦针灸法 秦越人最早提出三焦外治法， 其指出上焦之治在膻中，中焦之治在脐旁， 下焦之治在脐下一寸， 但未明确是针、 灸还是其他。 最早明确三焦针法的是晋代医学家皇甫谧， 其谓： 内闭不得溲， 刺足少阴、 太阳与骶上以长针。 气逆取其太阴、 阳明。 厥甚， 取太阴、 阳明动者之经。 三焦约。 小便不通， 水道主之； 大便难， 大钟主之， 中注及太白亦主之[1 7。 。孙思邈首先提出三焦灸法： 五脏六腑， 心腹满， 腰背疼， 饮食吐逆， 寒热往来， 小便不利， 赢瘦少气， 灸三焦俞随年壮；腹疾腰痛， 膀胱寒游饮注下， 灸下极俞随年壮； 三焦寒热，灸小肠俞随年壮； 三焦膀胱肾中热气， 灸水道随年壮[1“。另外， 三焦主通行三气， 历经五脏六腑， 其气所留止的地方为五脏六腑的原穴。 五脏六腑有病， 皆可取其原穴进行针刺或艾灸治疗。 7讨论与分析 现代医家对三焦也有大量考证论述， 多集中在三焦的形质和功用方面， 对三焦的外候、 脉位、 主病、 主方主药、 针灸等鲜有探讨。 有关三焦实质为膜的论述多见。 如陈启兰等[1剐认为三焦实质是焦膜。 实体结构包括上焦之呼吸膜与胸膜、 心包膜； 中焦之胃和小肠等消化道黏膜以及相关部分腹膜： 下焦之大肠黏膜和肾小球、 。 肾小囊之间组成的滤过膜及相关部分腹膜， 其认为焦膜的特点是能起到良好的内外隔阻又能保持气、 营养物质、 代谢产物和水的流通与交换的作用， 说明了三焦的结构和其运行气、 火、 水液、 水谷的功能。 李洪海等[19] 认为三焦的实质无论在宏观上还是微观上都是以膜的形态存在： 在宏观上是网状立体空间结构， 有油膜、 网膜、 筋膜等具体形态； 在微观上是细胞膜一细胞间隙形态结构， 细胞膜能将细胞与外界环境分开， 起到了屏障的作用， 同时又具有通透性， 可以控制物质进出细胞， 而细胞间隙又为细胞内外的物质交换提供了空间。 张晓梅等Ⅲ] 认为三焦为人体器官的包膜， 如胸膜、 心包膜、腹膜、 肠系膜、 盆腔膜以及淋巴、 间质组织等， 是膜性四通管道， 其中流通着气、 水液等， 完成通行水液、 气机气化和化生精微的功能。 姜欣等[2¨ 传承孔光一教授的“少阳三焦膜系” 理论， 并将三焦膜系分为外通性膜系和内通性膜系，认为外通性膜系即直接与外界相通的膜层， 主要为呼吸道、 消化道与泌尿生殖道内的膜层， 吸纳营养排出废物而内输； 内通性膜系即血运通道内外的膜层， 供运营养遍及全身及排废而外输， 包括体内胸、 腹、 盆腔所在的脏腑内外及肌肉筋骨间的膜层结构。 三焦是以人体最大的膜网系统为结构的腑， 但并非有膜网结构就是三焦， 如呼吸系统的肺泡膜、 肾脏的肾小球及肾小囊的滤过膜、 大小肠内的消化膜等， 仍应随其所在脏腑而命名， 而非三焦实体部分， 需慎而辨之， 不可混淆。 三焦是宏观概念的腑。 微观臆测为细胞膜一细胞间隙形态结构也是不妥。 另外也有一些三焦非膜说， 如三焦内脏神经说[2⋯。 认为上、 中、 下三焦是内脏神经系统周围部。 三焦胰腺说[2 3| ， 认为三焦有广狭之分， 狭义的三焦可能为胰腑。 三焦空隙说Ⅲ1认为人体中“空无” 之处就是三焦， 以空为用。 以无为有等。 这些论述偏离了《内经》 中三焦的实义， 《内经· 灵兰秘典论》 “三焦者， 决渎之官， 水道出焉” 。 神经系统有传导信息功能， 但不能通水行气， 故神经系统非三焦全貌之义可见。 《难经· 四十二难》 ： “脾⋯⋯有散膏半斤。 ” 此处散膏， 多认为即是胰腺。 唐容川也认为膏油者， 为脾之物； 张寿甫称之为胰子， 通于脾。 所以古人认为胰腺归于脾的一部分， 承载了部分中焦的功能。 《内经》 言三焦为器， 器可盛物， 空隙者非能盛物之器， 空隙是三焦膜状结构的一部分， 而非全貌。三焦形质虽辩论了几千年， 然终需以《内经》 《难经》 为经旨，则有道而正之。 期待三焦的理论和应用能有更多研究和发现。 |
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