2022年4月17日发(作者:晚饭怎么吃减肥) 干燥综合征(燥痹)中医诊疗方案 一、定义 干燥综合征是一个主要累及全身外分泌腺为主的自身免疫性疾 病。由于其免疫性炎症反应主要表现在外分泌腺体的上皮细胞,故又 名自身免疫性外分泌腺体上皮细胞炎或自身免疫性外分泌病。临床除 有唾液腺和泪腺受损功能下降而出现口干、眼干外,尚有腺体外其他 器官的受累而出现多系统损害的症状。 干燥综合征属于中医“燥痹”、“痹症”范畴。《素问.阴阳应象大 论》指出:“燥胜则干”,本病素有九窍阴津匮乏干燥的表现,又常 兼有关节疼痛的表现。当代中医临床专家路志正将本病命名为“燥 痹”。 二、诊断 (一)疾病诊断 1.中医诊断标准:参照《实用中医风湿病学》(路志正、焦树德主编, 人民卫生出版社,1996年)。 燥痹是由燥邪(外燥、内燥)损伤气血津液而致阴津耗损、气血 亏虚,使肢体筋脉失养、瘀血痹阻、痰凝结聚、脉络不通,导致肢体 疼痛,甚则肌肤枯涩、脏器损害的病证。 2.西医诊断标准: 2002年修订的干燥综合征国际诊断(分类)标准(欧洲标准) (1)口腔症状:3项中有1或1项以上。 ①持续3个月以上每日感到口干。 ②期后有反复腮腺或持续性肿大。 ③吞咽干性食物困难,必须用水送服。 (2)眼部症状:3项中有1或1项以上。 ①持续3个月以上的每日不能忍受的眼。 ②感到反复的“沙子”吹进眼内的感觉或磨砂感。 ③每日需用人工泪液3次或以上。 (3)眼部体征:下述检查任一项或以上阳性。 ①SchirmerI试验阳性,即≤5mm/5min。 ②角膜染阳性(≥4vanBijsterveld计分法)。 (4)组织学检查;下唇腺病理示淋巴细胞灶≥1(4mm2组织内有50 个淋巴细胞聚集则称为一个灶)。 (5)唾液腺受损:下述检查任一项或以上阳性。 ①唾液流率阳性。 ②腮腺造影阳性。 ③唾液腺核素检查阳性。 (6)自身抗体:抗SSA或抗SSB阳性(双扩散法)。 原发性干燥综合征:无任何潜在疾病的情况下,符合上述1条则 可诊断。①符合上述4条或4条以上,但必须含有条目(4)组织学 检查和(或)条目(6)自身抗体;②条目(3)(4)(5)(6)4条中 任3条阳性。 继发性干燥综合征:患者有潜在的疾病(如任一结缔组织病),而 符合(1)和(2)中任1条,同时符合(3)(4)(5)中任2条。 必须除外:颈头面部放疗史,丙型肝炎病毒感染,艾滋病,淋巴 瘤,结节病,移植物抗宿主病,抗乙酰胆碱药的应用(如阿托品、莨 菪碱、溴丙胺太林、颠茄等)。 2012年ACR干燥综合征分类标准 具有干燥综合征相关症状/体征的患者,以下3项客观检查满足2 项或2项以上,可以诊断干燥综合征 (1)血清抗SSA/Ro和(或)抗SSB/La阳性或(RF阳性和ANA≥ 1:320); (2)唇腺活检显示局灶性淋巴细胞性唾液腺炎,其灶性指数≥1个 淋巴细胞灶/4mm2; (3)干燥性角结膜炎伴OSS染评分≥3分(假设该个体目前并不 每日应用眼药水治疗青光眼和过去五年里没有做过角膜手术或者眼 睑整容手术)。 必须除外:颈头面部放疗史,丙型肝炎病毒感染,艾滋病,淋巴 瘤,结节病,移植物抗宿主病,抗乙酰胆碱药的应用(如阿托品、莨 菪碱、溴丙胺太林、颠茄等、IgG4相关性疾病。 (二)证候诊断 1.阴虚津亏证:口干、眼干、鼻咽干涩、吞咽困难,进干食需 用水送服,五心烦热、大便干结、小便短少,或有低热,舌红少苔, 脉细数,或干咳少痰,皮毛干枯,或心悸怔忡,或干呕呃逆、脘腹灼 痛、心烦嘈杂、食少纳呆,视物模糊,胸肋隐痛,低热缠绵,头晕, 目眩。 2.气阴两虚证:口干,眼干,神疲乏力,心悸气短,食少纳呆, 肢体酸软,大便溏泄。舌淡少苔,脉细弱。 3.阴虚热毒证:口干,眼干,咽干,咽痛,牙龈肿痛,鼻干鼻 衄,目赤多哆,发颐或瘰疬,身热或低热羁留,下肢瘀斑、瘀点, 鲜红,大便干结,小便黄赤。舌质干红或有裂纹,苔少或黄燥苔,脉 弦细数。 4.阴虚血瘀证:口干,眼干,关节肿痛,肌肤甲错,肢体瘀斑 瘀点,肢端变白变紫交替,皮下脉络隐隐。舌质暗或瘀斑,苔少或无 苔,脉细涩。 三、检查 (一)自身抗体检查:本病有多种自身抗体产生,可有抗核抗体、抗 SSA、抗SSB阳性。约半数患者类风湿因子阳性。抗SSA、抗SSB抗 体阳性对本病诊断有重要价值。 (二)免疫球蛋白:90%以上的患者有高丙种球蛋白血症。 (三)唇腺组织活检:唇腺活检发现淋巴细胞浸润数作为一项重要客 观依据,并判断病情轻重,灶性浸润愈重,临床表现愈明显。 四、中医治疗方案 (一)辩证分型治疗---辩证选择口服中药汤剂、中成药(制剂) 1.阴虚津亏证 治法:滋阴生津,润燥解毒 方药:润燥I号方加减: 沙参15-30克、麦冬15-30克、五味子9-12克、玉竹15-20 克、生地15-20克、山萸肉12-15克、白芍18-30克、云苓12-15克、 丹皮12-15克、当归15-30克、石斛15-3克、生甘草15-20克、连 翘12-15克、百合20-30克、白花蛇舌草30-45克。 加减:眼干,胁肋隐痛,心烦易怒,方以一贯煎加减;心烦失眠 加百合20克,炒枣仁30克;夜尿频繁加金樱子15克,桑螵蛸15克; 女子经少加熟地10克,坤草30克;咽痛发热者加石膏20克,知母 10克,花粉15克;骨蒸潮热者加炙鳖甲12克克,地骨皮15克。 中成药(制剂):。 2.气阴两虚证 治法:益气养阴,润燥解毒。 方药:润燥II号方加减: 生黄芪30-45克、沙参15-20克、麦冬15-20克、白芍20-30 克,云苓12-15克、生白术15-20克、石斛12-15克、当归20-30克、 生甘草15-20克、连翘12-15克、白花蛇舌草30-45克。 加减:心悸加柏子仁20克、炒枣仁20克;纳差加焦三仙各30克、 鸡内金10克;便稀,加芡实15克、山药15克;乏力明显加黄精30 克、太子参20克,阴虚及阳,脘腹冷痛,大便稀溏,加干姜10克、 桂枝6克,取阳中求阴之意。 中成药(制剂):。 3.阴虚热毒证 治法:滋阴清热,润燥解毒。 方药:润燥III号方加减: 生地15-20克、沙参15-20克、麦冬15-20克、元参9-15克、 贝母9-12克、桔梗9-12克、赤芍12-15克、白花蛇舌草30-45克、 黄芩6-9克,双花12-15克、生甘草15-20克、连翘12-15克、虎杖 12-15克 加减:发热甚者加鲜芦根30克,生石膏30克;咽部溢脓者加公 英15克,地丁15克;大便干结者加川军10克,郁李仁15克;牙 龈肿痛者加黄连10克;口腔溃疡加公英15克、土茯苓30克;干咳 少痰者加百部15克、百合20克;咳嗽痰多黄者加杏仁10克,瓜 蒌15克,冬瓜子30克。 中成药(制剂):。 4.阴虚血瘀证 治法:滋阴活血,润燥解毒。 方药:润燥IV号方加减: 丹参15-30克、川芎9-12克、生地12-15克、三七粉6-9克冲 服、益母草20-30克、赤芍12-15克、鸡血藤30-60克、怀牛膝12-15 克、沙参12-15克、麦冬12-15克、生甘草15-20克、白花蛇舌草 30-45克 加减:关节疼痛者加豨签草15克、秦艽15克、忍冬藤20克、灵 仙12克;皮肤瘀斑瘀点者加皂刺20克、茜草15克;畏寒肢冷者加 炙黄芪18克,桂枝10克;胸闷憋气加瓜蒌15克、枳壳10克;肢端 青紫交替明显者,加三棱10克、莪术10克、桃仁10克、红花10克; 胁肋刺痛者加川楝子6克、元胡15克;心烦忧郁者加佛手10克、合 欢皮15克。 中成药(制剂):。 燥痹患者,一般病程较长,符合中医“四久”理论,气血运行不 畅、脉络瘀阻亦是燥痹的一条重要病机。故在上述辨证用药过程中可 酌情运用活血化瘀之品,随证选用丹参、茜草、鸡血藤、三七、穿山 甲等活血通络之品以提高疗效。 (二)各证型通用中成药及中药注射液 1.中成药:雷公藤多苷、白芍总苷、正清风痛宁片等. 2.中药注射液:血必净注射液、喜炎平注射液、益气复脉注射液, 红花黄素注射液、丹参注射液等益气养阴、活血化瘀、清热解毒中 药制剂。 (三)针灸治疗 1.穴位 (1)主穴:曲池、血海、太冲、三阴交、太溪 (2)辅穴:少泽、廉泉、外金津、外玉液、四白 2.针刺手法 (1)主穴:曲池、血海,直刺30mm,针用捻转提插法结合泻法,每 穴施手法至少1分钟,至四肢皮肤潮红微汗出为佳;太冲直刺20mm, 针用提插法泻法,至足部抽动三次;三阴交、太溪直刺30mm,针用补 法,徐刺疾出,得气后留针30分钟。 (2)辅穴:燥毒盛者少泽点刺放血;口干加廉泉、外金津、外玉液, 针用提插泻法,至口含津液欲出;眼干加睛明、四白,针用雀啄法, 至眼球湿润。 (3)加减:腮腺肿大,加颊车、翳风,针用泻法;视力下降,加鱼 腰、合谷;干涩,加气海、曲骨、肾俞;关节疼,加曲池、外关、 阳陵泉、委中。随症加减穴位,采用平补平泻手法,得气后留针30 分钟。 (4)疗程:针刺每日1次,10日为1疗程。 (四)中药外治法 1.外用熏洗疗法 (1)中药汤剂:白花蛇草15克,谷精草15克,金银花15克,石斛 10克,玄参20克,水煎后熏洗患处。 (2)操作方法:将中药材放入容器中,加入100ml水,浸泡30分 钟后煮开,文火再煎煮20分钟,澄出药汁,放入小容器内,可用药 汁的蒸汽直接熏蒸患处,入口腔、双眼等。同时可用一块约5公分的 方形纱布浸蘸药汁,放在患处热敷。具体用药次数:15-20分钟/次, 3-5次/日,4周为一个疗程。 (3)效果评价:本方药具有滋阴清热的功效,煎煮药汁直接熏洗、 热敷患处,更能直接达病所,并且有较好的吸收渗透性。 2.中药外敷疗法:用中药末外敷法治疗口腔溃疡疗效较好。 吴茱萸粉15克,用醋或茶水调成糊状,睡前敷足心处(涌泉穴), 次日晨取下。或用珍珠粉、锡黄粉外涂在患处:用棉签蘸少许粉末, 涂在患处,每日3次,有消肿止疼功效。 (五)腮腺内注射疗法 1.主要适应症:主要适用于干燥综合征口腔干燥症状。 2.腮腺注射制备:5毫克地塞米松加入黄芪注射液10毫升混合 后配成。 3.注射方法:用20ml注射器抽取腮腺注射15毫升,再用7号普 通注射针头缓慢沿腮腺导管走行推入约2厘米后,将注射挤缓慢注 入,每侧腮腺每次大约注入约5毫升,保留约30分钟,自行排出。 每周注射2-3次,10次为一疗程。 (六)护理 1.常规护理 (1)口腔护理:干燥综合征患者口腔唾液分泌减少,因此应停 止抽烟、饮酒,减少对口腔黏膜的物理刺激;同时应该保持口腔清洁, 平时多饮水。口腔溃疡、口腔干燥的患者,可用金银花、菊花等代茶 饮或漱洗口腔。 (2)眼部护理:注意用眼卫生,不要用眼过度,避免强光刺激 眼部,必要时戴墨镜。对眼干病人可用人工滴眼液,每日3次;避免 强光刺激和眼睛疲劳。 (3)鼻腔护理:用生理盐水滴鼻,每日4次,保持鼻腔湿润, 防止呼吸道感染。 (4)唇腺活检的护理:活检前做好告知和解释工作,告之术中 注意事项,术后给予流质高热量、高蛋白饮食。 (5)情志护理:鼓励口头表达自已的感受,对患者表现焦虑、 消极情绪表示理解;向患者解释本病是一种慢性反复发作的疾病,现 已有一些有效的治疗方法,应树立与疾病做斗争的信心;关心体贴患 者,了解患者的需要并尽力满足,从语言、举止上使其感到温暖、亲 切,使患者有安全信赖感。 (6)健康教育:帮助患者了解疾病的性质、病程、治疗方案及 自我措施。使其积极配合治疗。进行自我。避免各种诱因如 阳光直射、过度疲劳、精神刺激等。指导服药方法和注意事项,坚持 服药,定期复查。 2.辨证施护 (1)阴虚津亏证: ①一般护理:治疗与护理均宜养阴润燥。应保持舒适、安静、空 气新鲜,有良好的通风,温度适宜,湿度宜偏高。眼部护理,指导患 者注意眼部卫生,用专用毛巾洗脸。勿用手揉眼,以免引起继发感染。 眼干者可用人工泪液滴眼。保持皮肤的清洁卫生,勤剪指甲,避免搔 抓皮肤,防止感染。病人衣被要清洁、柔软、宽松,若有污染,及时 更换。 ②饮食护理:多饮水或清凉饮品,如西瓜汁、梨汁、荸荠汁等;口 唇干裂者做好口腔粘膜的保护,常涂以润唇膏或石蜡油。保持大便通 畅,多食含纤维素高的蔬菜、水果;大便燥结者,适当使用缓泻剂, 如润肠片,蜂蜜等。 ③特治疗护理:病房配置空气加湿器,配合中药雾化吸入治疗。 (2)气阴两虚证: ①一般护理:治疗与护理均宜补气养阴。应保持舒适、安静、空气 清新,有良好的通风,温度适宜,湿度宜偏高。病人衣被要清洁、柔 软、宽松,若有污染,及时更换,防止感染。眼部护理,指导患者注 意眼部卫生,用专用毛巾洗脸。勿用手揉眼,以免引起继发感染。眼 干者可用人工泪液滴眼。 ②饮食护理:多吃益气滋阴生津的食物,如丝瓜、芹菜、红梗菜、 黄花菜、枸杞头、淡菜等。 ③特治疗护理:病房配置空气加湿器,配合中药熏洗及针灸治 疗。 (3)阴虚热毒证: ①一般护理:治疗与护理均宜滋阴清热。中药汤剂宜偏凉服,按 时服药。病室宜凉爽,空气流通,但汗出时应避风,勤换内衣,保持 皮肤、衣被清洁。眼部护理,指导患者注意眼部卫生。 ②饮食护理:饮食宜清淡、易消化,可多饮清凉饮料、新鲜水果以 生津止渴,忌辛辣、肥甘、温燥、刺激性或煎炸等食物。 ③特治疗护理:病房配置空气加湿器,局部针刺合谷、外关、 曲池及局部穴位。脉冲电针疗法取曲池、三阴交等。 (4)阴虚血瘀证: ①一般护理:治疗与护理均宜活血化瘀、养阴润燥。嘱患者保持心 情舒畅,鼓励患者加强锻炼。皮损可用清水清洗,局部忌用碱性肥皂、 化妆品或其他化学药品。干燥时可用润肤油,但若有皮肤溃疡,溃疡 处应避免使用。眼部护理,指导患者注意眼部卫生,用专用毛巾洗脸。 ②饮食护理:可应用活血化瘀类药膳等食物。 ③特治疗护理:针刺血海、膈腧、足三里及局部穴位。脉冲电针 疗法取三阴交、内关等。电针强度要以患者中等耐受量,20-30分钟 /次,隔日治疗1次,10天为一个疗程,每次疗程间歇休息7天。 3.康复指导 干燥综合征以口眼干燥为主证。宜练咽津功法,每日晨起端坐, 凝神息虑,舌抵上腭,闭口调息,津液自生,渐至满口,分三次咽下, 日久则收益。眼干可练目功,轻闭两眼,两大拇指指背互相擦热,轻 擦两眼皮各18次,又擦两眼眉各18次,再使眼珠左右各转18次。 另外根据个人爱好,量力而行,选择其他可行的健身项目,如太极拳、 长跑等,调节体内阴阳平衡,已达强身祛病的目的。 五、血液灌流治疗干燥综合征(发表论文:血液灌流治疗原发 性干燥综合征的疗效观察.中国全科医学.2013年第16卷第5C期) (一)技术背景 血浆吸附疗法属于血液净化技术的一部分,是将患者血液从体内引 到体外循环系统内,通过灌流器吸附剂非特异性吸附毒物、药物、代 谢产物、抗体等,达到清除这些物质的治疗方法。HA树脂灌流器吸附 剂具有吸附容量大、吸附速率快、机械强度高的特点,而且与机体有 很好的血液相容性,不易发生过敏反应。可清除各种细胞因子、可溶 性免疫复合物及部分抗体等物质。我院应该血液灌流治疗干燥综合征 取得较好疗效,病情缓解快,不良反应低,值得临床推广。 (二)主要适应症:适用于干燥综合征等病情活动患者,红细胞沉降 率、免疫球蛋白G明显升高者。 (三)禁忌症 1.年龄>65岁; 2.凝血机制异常; 3.过敏体质; 4.合并感染,或严重心肺功能障碍。 (四)治疗步骤: 治疗前查血常规、凝血指标、乙肝五项、输血全项等。 1.治疗方案 所有患者行锁骨下深静脉置管,以生理盐水溶液预冲,总量2000~ 5000ml,冲洗结束后,将动脉端血路与已经建立的灌流用血管通路正 确牢固连接,然后开动血泵,以50~100ml/min为宜,逐渐增加血泵 速度。采用肝素抗凝,首剂0.4~0.8mg/kg,术中补充6.0~8.0mg/h, 血流量为100~150ml/min。采用珠海丽珠医用生物材料有限公司生产 的HA型树脂灌流器进行血液灌流治疗,每次灌流时间为2~3h,1~2 次/周,共灌流3次。每次术后应用鱼精蛋白50mg预防出血。 (五)疗效评价 1.观察指标 (1)全程观察患者的临床症状,监测血压、心率等; (2)实验室指标变化:在治疗开始前和末次灌流治疗结束后次日晨, 所有患者分别抽取空腹静脉血,测定血常规、肝肾功能、ESR、C反应 蛋白(CRP)、RF、IgG、免疫球蛋白A(IgA)、免疫球蛋白M(IgM)、补 体(C3、C4)水平;和外周血CD3+、CD4+、CD8+T细胞百分比及 CD4+/CD8+。以流式细胞仪测定T淋巴细胞总数及其亚变化(单克隆 抗体和流式细胞仪均购自美国BectonDickinson公司)。同时查尿便常 规内容。操作由同一实验人员完成,严格按说明书进行。 (3)治疗前和治疗后,均行口干VAS、眼干VAS评分、唾液流 率检查、双眼SchirmerI试验等。 2.安全性评估: (1)发热反应; (2)过敏反应; (3)局部或全身感染等引起的疾病; (4)效果不明显或无效,甚病情加重; (5)其它难以预料的危及生命的意外情况。 3.疗效总体疗效评价标准 显效:临床症状消失或基本消失,化验指标有50%以上恢复正常, 恢复正常工作或生活能自理; 有效:临床症状明显减轻,化验指标有20%~30%恢复正常; 无效:治疗后临床症状及化验指标均无改善。 六、疗效评价标准 (一)疗效评价标准 按照目前国际通用的干燥综合征疾病活动指数 (Sjǒren’SyndromeDiseaseActivityIndex,SSDAI)评分标准评价 疗效。 疾病活动指数(SSDAI) 项目 发热 体质症状 乏力 乏力改变 唾液腺肿胀改变 关节症状 关节炎进展性关节痛 分值 1 1 1 3 2 4 2 1 1 2 3 (下列任意一项) 血液学特征 胸膜肺改变 胸膜炎 (下列任意一项) 肺炎(部分的或间质性的) 新发或加重的蛋白尿 活动性肾损害 (下列任意一项) 血肌酐升高 新发或加重的肾炎 周围神经病 其他 白细胞减少症/淋巴细胞减少症 淋巴结/脾肿大 血管改变 总分21 (二)中医证候疗效评价标准 显效:患者治疗前后两次的积分减少≥70%。 有效:患者治疗前后两次的积分减少≥50%: 改善:患者治疗前后两次的积分减少≥20%; 无效:患者治疗前后两次的积分减少<20%; 注:计算公式(尼莫地平法):[(治疗前积分—治疗后积分)÷治疗前积分]×100% |
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