 DOI: 10.1016/j.resinv.2022.05.003 CQ1：急性呼吸衰竭患者是否应该进行ARDS诊断？ 背景：ARDS是一种导致急性呼吸衰竭的严重且紧急的病理状况。其诊断的作出会影响对这些病理状况的了解、病情严重程度的评估和治疗策略，是否诊断ARDS是一个重要的临床问题。 推荐：我们建议急性呼吸衰竭患者应怀疑ARDS(GPS)。 补充项目：ARDS诊断的作出不仅对改善预后很重要，而且对引起ARDS疾病的诊断和治疗也很重要。 基本原理： 1.证据摘要 没有临床研究比较在急性呼吸衰竭患者中确认或不确认ARDS 是否可以直接改善患者预后。当诊断出ARDS 时，由于执行本指南中提出的循证建议，预后有可能得到改善。 2.效果、可接受性和可行性确定的平衡 ARDS 的诊断有助于做出重要的临床决策，例如了解病理状况、评估疾病严重程度和决定治疗政策；此外，执行本指南中提出的循证建议可能会改善预后。因此，对急性呼吸衰竭患者的ARDS 诊断有很大的益处。ARDS 诊断基于 2012 年提出的柏林定义。除了病史和体格检查结果外，诊断项目的最低要求是胸部影像学检查(胸片/胸部CT)和动脉血气分析;这些行动对患者造成的伤害和医疗机构的额外费用被认为是微不足道的。 CQ2：血脑利钠肽(BNP)和NT-proBNP水平是否应该用于确定心源性肺水肿是急性呼吸衰竭的病因？ 背景：识别心源性肺水肿在ARDS 临床实践中很重要。血BNP和NT-proBNP水平被广泛用作心力衰竭的辅助诊断，是否将其用于鉴别急性呼吸衰竭的病因是一个重要的临床问题。 推荐：我们建议使用血BNP或NT-proBNP水平来识别急性呼吸衰竭患者的心源性肺水肿(弱推荐/极低质量证据：2D 级)。 补充条件：临床条件的变化(例如，患者特征、检测特征和时间、验前概率、患者/医务人员价值观)可能会改变效果平衡并继而导致推荐变化。 基本原理： 1.证据摘要 我们发现了 6项关于血液中BNP和NT-proBNP水平的研究。血液BNP(截止值：400-500pg/mL)(3项研究：N=252)的综合灵敏度为 0.77(95% 置信区间 [CI]：0.65-0.85)和 0.62 的综合特异性(95% CI:0.53-0.70)。血液BNP(临界值：1,000pg/mL)(2项研究：N=128)的综合敏感性为 0.50(95% CI:0.36-0.64)，综合特异性为 0.82(95% CI:0.72)-0.89)。此外，血液NT-proBNP(截止值：4,000pg/mL)(1项研究：N=121)的综合敏感性为 0.71(95% CI: 0.52-0.85)，综合特异性为 0.89(95% CI: 0.80-0.94)。当考虑到由于检测的实施而产生的理想和不希望的影响之间的平衡时，通常支持检测的实施。 2.证据的确定性 几乎所有病例的检测诊断性能的证据质量都被判定为“非常低”。 3.效果、可接受性和可行性确定的平衡 这已经在常规临床实践中使用，在可接受性和可行性上不存在问题。 CQ3：是否应使用血清 C 反应蛋白(CRP)和降钙素原(PCT)水平来确定细菌性肺炎是否为ARDS的基础疾病？ 背景：肺炎是ARDS的常见病原，其中以细菌性肺炎居多。是否使用 CRP和PCT 来早期识别这种细菌性肺炎是一个重要的临床问题。 推荐：我们建议不要仅根据血清 CRP和pCT 结果将细菌性肺炎确定为ARDS 的潜在疾病(弱推荐/极低质量证据：2D 级)。 补充条件：临床条件的变化(例如，患者特征、检测特征和时间、验前概率、患者/医务人员价值观)可能会改变效果平衡并继而导致推荐变化。 基本原理： 1.证据摘要 我们发现了 14项与血清 CRP相关的研究和 21项与血清pCT 相关的研究。血清CRP(14项研究：N=3,093)的敏感性为 0.76(95% CI:0.63-0.89)，特异性为 0.78(固定)。血清pCT(21项研究：N=4,721)的敏感性为 0.64(95% CI:0.56-0.73)，特异性为 0.83(固定)(使用 HSROC 模型估计，固定为特异性的中值初级研究)。 2.证据的确定性 考虑到偏倚、间接性、不一致和不准确的风险，与检测效果相关的证据的确定性被判定为“非常低”。 3.效果、可接受性和可行性确定的平衡 在比较根据血清 CRP或血清PCT检测结果怀疑患有细菌性肺炎的患者与无论这些检测结果如何都被视为患有细菌性肺炎的患者时，后者可能在以下情况下更有益。预检测概率估计在一定水平以上。就临床决策而言，检测的并发症被认为可以忽略不计。这是一种广泛使用的检测，在可行性方面可能没有问题。 CQ4：肺炎球菌尿抗原检测和痰液革兰染色是否可用于鉴别肺炎球菌性肺炎是否为ARDS的病因？ 背景：肺炎球菌性肺炎是导致急性呼吸衰竭和ARDS 的原因，早期医疗干预很重要。是否采用肺炎球菌尿抗原检测和痰液革兰染色进行肺炎球菌性肺炎的早期诊断是一个重要的临床问题。 推荐：我们建议使用肺炎球菌尿抗原检测和痰革兰氏染色来确定肺炎球菌性肺炎是ARDS 的病因(弱推荐/极低质量证据：2D 级。 补充条件：临床条件的变化(例如，患者特征、检测特征和时间、验前概率、患者/医务人员价值观)可能会改变效果平衡并继而导致推荐变化。 基本原理： 1.证据摘要 肺炎球菌尿抗原检测(23项研究：N=10,900)的综合灵敏度为 0.65(95% CI:0.61-0.68)，综合特异性为 0.91(95% CI:0.85-0.95)。痰革兰染色(11项研究： N=1,794)的综合敏感性为 0.69(95% CI:0.56-0.80)，综合特异性为 0.91(95% CI:0.83-0.96)。 2.证据的确定性 与每个检测的诊断性能相关的证据的确定性被判断为“非常低”。 3.效果、可接受性和可行性确定的平衡 将检测的效果和危害与未经检测就决定治疗方针的情况进行比较时，认为检测的理想效果很大。这是一种普遍接受的医疗实践，在可行性方面没有任何问题。 CQ5：是否应该使用军团菌尿抗原检测来确定军团菌肺炎是ARDS 的病因？ 背景：军团菌肺炎表现为快速呼吸衰竭，是ARDS 的重要致病疾病。同时，肺炎军团菌通过适当的抗生素给药有可能获得改善预后的可能性，因此是否使用军团菌尿抗原检测是一个重要的临床问题。 推荐：我们建议使用军团菌尿抗原检测来确定军团菌肺炎是ARDS 的病因(弱推荐/证据质量极低 2D 级)。 补充条件：临床条件的变化(例如，患者特征、检测特征和时间、验前概率、患者/医务人员价值观)可能会改变效果平衡并继而导致推荐变化。 基本原理： 1.证据摘要 我们发现了 21项研究与军团菌有关尿抗原检测(N=11,724)；综合灵敏度为 0.79(95% CI:0.71-0.85)，综合特异性为 1.00(95% CI:0.99-1.00)。 2.证据的确定性 考虑到偏倚、间接性和敏感性和特异性不一致的风险，证据的确定性被判断为“非常低”。 3.效果、可接受性和可行性确定的平衡 当比较军团菌尿抗原检测的效果和危害与未经检测就决定治疗策略的情况时，检测的理想效果被认为是大的。这是一种普遍接受的医疗实践，在可行性方面没有任何问题。 CQ6：是否应该通过咽拭子的抗原和PCR检测以及血清抗体检测来确定肺炎支原体是否为ARDS的病因？ 背景：支原体肺炎作为社区获得性肺炎的一种形式相对常见，很少发展为ARDS 并出现严重的呼吸衰竭。咽拭子的抗原和PCR检测以及血清抗体检测通常用于肺炎支原体的诊断。验证实施这些检测的利弊是ARDS 临床实践中的一个重要问题。 推荐：我们无法就是否使用咽拭子的抗原和PCR检测或血清抗体检测来确定肺炎支原体是ARDS 的病因提供具体建议。这些检测的当前状态是根据临床医生的经验进行使用(实践声明)。 补充条件：没有任何 基本原理： 1.证据摘要 没有适用的研究 由于没有高质量的证据来调查检测的诊断准确性，因此无法对此CQ提出明确的建议。因此，我们提供了对当前临床实践的描述，而不是对该CQ的循证推荐。 2.证据的确定性 由于没有适用的研究，因此无法评估证据的质量。 3.效果、可接受性和可行性确定的平衡 利弊之间的平衡尚不清楚。由于这些检测是在日常临床实践中进行的，因此认为在可接受性和可行性方面没有问题。 CQ7：咽/鼻咽拭子的抗原检测和支气管肺泡灌洗液的PCR检测是否可用于鉴别流感肺炎是否为ARDS的病因？ 背景：据报道，使用神经氨酸酶抑制剂可降低流感病毒感染的住院率、肺炎发病率和病死率。基于使用咽拭子或鼻咽拭子的快速诊断试剂盒的抗原检测通常用于诊断流感病毒感染。同时，也有报道指出，使用上呼吸道标本进行抗原检测并不能诊断新型甲型H1N1肺炎，而是通过支气管肺泡灌洗液(BAL)的PCR检测来诊断。通过这些检测诊断流感肺炎并在给予适当抗病毒药物的基础上进行治疗干预很重要。 推荐：对于是否使用咽拭子的抗原检测和/或BAL液的PCR检测来确定流感肺炎是ARDS 的病因，我们无法提供具体建议。这些检测的当前状态是根据临床医生的经验进行使用(实践声明)。 补充条件：没有任何 基本原理： 1.证据摘要 没有适用的研究 2.证据的确定性 由于没有适用的研究，因此无法评估证据的质量。 3.效果、可接受性和可行性确定的平衡 合意效果和不合意效果之间的平衡尚不清楚。认为在可接受性和可行性方面不存在问题。 CQ8：是否应该使用支气管肺泡灌洗液和血液抗原法的PCR检测来确定巨细胞病毒性肺炎是否为ARDS的病因？ 背景：巨细胞病毒(CMV)肺炎血液抗原法和 BAL 液 CMV-PCR检测用于CMV 感染的早期诊断和治疗效果的确定，被广泛用作监测、确定治疗效果的指标。 推荐：我们建议使用 BAL 液和血液抗原PCR检测方法来确定 CMV 肺炎是否为ARDS 的致病疾病(弱推荐/极低质量证据：2D 级)。 补充条件：临床条件的变化可能会改变效果平衡并继而导致推荐变化。 基本原理： 1.证据摘要 使用 BAL 液的PCR检测(5项研究：N=353)的综合灵敏度为0.94(95% CI:0.86-0.97)，并且综合特异性为 0.84(95% CI:0.52-0.96)。 血液抗原方法(3项研究：N=91)的综合敏感性为 0.67(95% CI:0.54-0.79)，综合特异性为 0.87(95% CI:0.73)-0.95)当“阳性”的定义是每 200,000 个中至少有一个阳性细胞时。此外，BAL 不良事件的频率如下：病死率，0.000%(95% CI:0.000-0.035)。 2.证据的确定性 对于 BAL 液和血液抗原方法的PCR检测，在考虑偏倚风险等后，证据的质量被判定为“非常低”。关于 BAL 危害的证据质量被判定为“中等”或“低的。” 3.效果、可接受性和可行性确定的平衡 益处包括基于诊断的适当治疗，危害包括由于误诊(假阳性)和不良事件造成的不必要治疗。与未经检测就决定治疗政策的情况相比，收益被认为是巨大的。这是一种可行的医疗实践。 CQ9：血清β-D-葡聚糖是否可用于鉴别肺孢子菌肺炎是否为ARDS的病因？ 背景：肺孢子菌肺炎(PCP)会导致急性呼吸衰竭，通过血清 β-D-葡聚糖检测进行早期诊断将有助于改善患者的预后。同时，PCP的误诊被认为会通过给予不必要的药物及其副作用以及对其他致病疾病的治疗缺乏实施来恶化患者的预后。验证检测实施的利弊是ARDS 临床实践中的一个重要问题。 推荐：我们建议使用血清 β-D-葡聚糖检测来确定PCP是否为ARDS 的致病疾病(弱推荐/极低质量证据：2D 级)。 补充条件：临床条件的变化(例如，患者特征、检测特征和时间、验前概率、患者/医务人员价值观)可能会改变效果平衡并继而导致推荐变化。 基本原理： 1.证据摘要 在设定血清 β-D-葡聚糖的临界值(80pg/mL)时(3项研究：N=148)，PCP诊断的综合敏感性和综合特异性分别为分别为 0.84(95% CI:0.66-0.93)和 0.79(95% CI:0.69-0.87)。 2.证据的确定性 与使用血清 β-D-葡聚糖的PCP检测的诊断性能相关的证据的确定性被判断为“非常低”。 3.效果、可接受性和可行性确定的平衡 考虑到实施检测带来的利弊平衡，通常支持实施检测。同时，与一般检测相关的证据的确定性非常低。可行性没有问题，是普遍接受的方法。 CQ10：是否应该使用血液或 BAL 液的血清 β-D-葡聚糖和半乳甘露聚糖抗原来确定侵袭性肺曲霉病是否为ARDS 的病因？ 背景：侵袭性肺曲霉病(IPA)迅速发展并出现呼吸衰竭，也可能导致致命的后果。因此，是否使用生物标志物来识别ARDS的病因是一个重要的临床问题。 推荐：我们建议不要仅使用血清 β-D-葡聚糖检测结果将 IPA 确定为ARDS 的致病疾病(弱推荐/极低质量证据：2D 级)。我们建议依据血液和 BAL 液的半乳甘露聚糖抗原检测明确IPA是否为ARDS 的致病疾病(弱推荐/极低质量证据：2D 级)。 补充条件：临床条件的变化(例如，患者特征、检测特征和时间、验前概率、患者/医务人员价值观)可能会改变效果平衡并继而导致推荐变化。 基本原理： 1.证据摘要 当为血清 β-D-葡聚糖设定80pg/mL 的临界值时(9项研究：N=757)，综合敏感性为 0.70(95% CI:0.49-0.85)，综合特异性为 0.73(95% CI:0.58-0.84)。此外，当为血液半乳甘露聚糖抗原检测设置 1.0光密度指数(ODI)的截止值时(8项研究: N=145)，综合敏感性为 0.76(95% CI: 0.60-0.91)，综合特异性为 0.88(95% CI: 0.79-0.94)。 2.证据的确定性 考虑到任一检测的敏感性和特异性都存在偏倚、间接性、不一致和不准确的风险，证据的确定性被判断为“非常低”。 3.效果、可接受性和可行性确定的平衡 人们认为，可以从血清 β-D-葡聚糖检测中受益的临床条件有限，而半乳甘露聚糖抗原检测有许多临床条件。这两种检测都是普遍接受的医疗实践，在可行性方面没有问题。 CQ11：是否应该使用胸部片、胸部高分辨率CT和干扰素 γ 释放测定来确定粟粒性结核病是否为ARDS 的病因？ 背景：粟粒性肺结核不仅会导致急性呼吸窘迫综合征并致命，而且该病还需要采取空气传播感染的预防措施。因此，是否应该进行胸部影像学检查或干扰素 γ 释放试验(IGRAs)来确定粟粒性结核病是ARDS 的病因是一个重要的问题。 推荐：对于是否使用胸部 X 线平片、胸部高分辨率 CT(HRCT)和 IGRA 来确定粟粒性结核病是ARDS 的病因，我们无法提供具体建议。几乎所有呼吸衰竭患者都进行胸部片检查；HRCT 和 IGRA目前是根据临床医生的经验进行的(实践声明)。 基本原理： 1.证据摘要 没有适用的研究 2.证据的确定性 由于没有适用的研究，因此无法评估证据的质量。 3.效果、可接受性和可行性确定的平衡 利弊之间的平衡尚不清楚。认为在可接受性和可行性方面没有问题。 CQ12：肺病理学或胸部CT影像学是否应该用于预测ARDS患者的预后？ 背景：ARDS 通常表现为病理性弥漫性肺泡损伤，但柏林定义不一定指病理状况。是否使用肺部病理学和胸部CT影像来预测ARDS患者的预后是一个重要的临床问题。 推荐：我们建议不要仅使用肺部病理学或胸部CT来预测ARDS 患者的预后(弱推荐/极低质量证据：2D 级)。 补充条件：临床条件的变化(例如，患者特征、检测特征和时间、验前概率、患者/医务人员价值观、检测结果后的决策)可能会导致推荐：不同的选择。 基本原理： 1.证据摘要 肺活检(11项研究: N=616)的综合敏感性为 0.42(95% CI: 0.21-0.57)和综合特异性为 0.69(固定)。胸部 CT(6项研究：N=409)的综合敏感性为 0.62(95% CI:0.32-0.91)，综合特异性为 0.76(固定)。 2.证据的确定性 考虑到肺活检和胸部CT的偏倚、间接性、不一致和不准确的风险，证据的确定性被判断为“非常低”。 3.效果、可接受性和可行性确定的平衡 在考虑包括与检测相关的不良事件后的净收益时，认为使用肺活检或胸部CT检测结果确定治疗策略的临床情况非常有限。判断无法就肺活检和胸部CT检查的可行性做出一般性陈述。 CQ13：是否应使用paO2/FIO2(P/F)比值来预测ARDS 患者的预后？ 背景：柏林定义根据p/F 比规定了ARDS 的严重程度，但其预后预测性能尚不清楚。是否使用p/F 比来预测ARDS 患者的预后被认为具有重要的临床意义。 推荐：我们建议反对仅使用p/F 比(截值100、200)结果(弱推荐/极低质量证据：2D 级)来预测ARDS 患者预后。 补充条件：P/F 比用于确定临床实践中疾病的严重程度和治疗策略，但本建议并不拒绝在这种情况下使用p/F 比。此外，临床条件的变化(例如，患者特征、检测特征和时间、验前概率、患者/医务人员价值观)可能会改变效果平衡并继而导致推荐变化。 基本原理： 1.证据摘要 当截止值为100时(19项研究：N=15,489)，综合敏感性为 0.85(95% CI:0.81-0.88)，综合特异性为 0.24(95% CI:0.21-0.29)。 2.证据的确定性 考虑到偏倚、不一致和不准确的风险，证据的确定性被判断为“非常低”。 3.效果、可接受性和可行性确定的平衡 在考虑净收益时，使用p/F 比检测结果确定治疗策略的临床情况非常有限。P/F 比是一种常用的医疗实践，被认为是可行的。 CQ 14：ARDS患者是否应该使用无创呼吸支持？ 背景：无创呼吸支持，如无创正压通气(NPPV)和高流量鼻导管氧疗(HFNC)有望避免因气管插管引起的并发症，但据报道延迟气管插管会增加病死率。然而，NPPV 和 HFNC 并不是ARDS 患者呼吸管理中的既定治疗方法。 推荐：对于疑似患有ARDS 的急性呼吸衰竭成人患者，如果没有无创呼吸支持的禁忌症或器官衰竭其他情况，我们建议进行无创呼吸支持(NPPV、HFNC)而不是常规氧疗作为初始呼吸管理。 NPPV(弱推荐/中等质量证据：2B 级)。 HFNC(弱推荐/中等质量证据：2B 级)。 补充项目：延迟必要的气管插管可能会增加病死率，因此应在无创呼吸支持开始后可以进行气管插管的环境中仔细管理患者。 无创呼吸支持的禁忌症包括无法保护气道、呕吐高风险、意识障碍、患者不合作和不稳定的血流动力学不稳定。 基本原理：该CQ包括使用网络荟萃分析的检查(详见 CQ15-18)。累积排序曲线下表面(SUCRA)被量化为平均评级，用于绘制每个设备的 SUCRA 值(从最小值 0 到最大值 100)，横轴为短期病死率纵轴为肺炎。 按好感度降序排列，短期病死率和肺炎的排名依次为：1.HFNC，2.NPPV，3.机械通气(MV)，4.氧疗。HFNC 的短期病死率 SUCRA 值为72.0，NPPV 为 66.3，MV 为 49.9，氧疗为 11.7；肺炎的 SUCRA 值为 HFNC 为92.3，NPPV 为 71.9，氧疗为 33.1，MV 为 2.7。考虑到排名结果，在无创呼吸支持类型中，NPPV和HFNC降低病死率的效果可能差别不大。 CQ 15：对于ARDS 患者，是否应该使用 NPPV 而非普通氧疗？ 背景：NPPV 用于急性呼吸衰竭患者，以避免因气管插管引起的并发症，但延迟气管插管会增加死亡风险。NPPV 对心源性肺水肿和慢性阻塞性肺疾病(COPD)的急性加重有效，但 NPPV 不是ARDS 患者的既定治疗方法。 推荐：如果没有无创呼吸支持的禁忌症或不存在除呼吸衰竭以外的器官衰竭，我们建议进行无创呼吸支持(NPPV)而不是普通氧疗作为初始呼吸管理。(弱推荐/中等质量证据：2B级)。 补充项目：由于延迟必要的气管插管可能会增加病死率，因此应在 NPPV 开始后可以进行气管插管的环境中仔细管理患者。 无创呼吸支持的禁忌症包括无法保护气道、呕吐高风险、意识障碍、患者不合作和血流动力学不稳定。 基本原理： 1.证据摘要 使用 19项 RCT(N=2,777)进行了网络荟萃分析,短期病死率(直接比较14项RCT ：N=1,494)发生在 107更少/1,000 例患者(减少 166 至 31 例患者)；气管插管(直接比较 14项RCT：N=1,495)在少 135 人/1000例患者中进行(少 188 至 69 例患者)；肺炎(直接比较 8项随机对照试验：N=804)发生在50 少/1,000 例患者中(少 75 至 11 例患者。根据上述情况，NPPV的理想效果被判断为“中等”。 有 2项 RCT报告了皮肤疾病，这是与伤害相关的重要结果；传统氧疗不会出现这种情况，而接受 NPPV 的患者中有 3.2%-25.5% 出现皮肤疾病。综上所述，NPPV的不良影响被判断为“微不足道”。 2.证据的确定性 证据的确定性和所有影响的方向是一致的，整体结果的证据确定性被判断为“中等”，采用最高的证据确定性。 价值、效果平衡、可接受性和可行性确定： NPPV需要专用设备，这可能会增加护士的负担；然而，这已经在许多急症护理医院的日常临床实践中实施。因此，即使考虑成本、危害性等，也判断为“可能是”可以接受和可行。 CQ 16：对于ARDS 患者，HFNC 是否应优于普通氧疗？ 背景：HFNC 用于急性呼吸衰竭患者，以避免因气管插管引起的并发症，但延迟气管插管会增加死亡风险。然而，HFNC 并不是ARDS 患者呼吸管理中的既定治疗方法。 推荐：如果没有非侵入性呼吸支持的禁忌症或不存在呼吸衰竭以外的器官衰竭，我们建议对疑似患有ARDS 的急性呼吸衰竭成年患者进行 HFNC 而非普通氧疗作为初始呼吸管理(弱推荐/中等质量证据：2B级)。 补充项目：由于延迟必要的气管插管可能会增加病死率，因此应在 HFNC 开始后可以进行气管插管的环境中仔细管理患者。无创呼吸支持的禁忌症包括无法保护气道、呕吐的高风险、意识障碍、不合作的患者和不稳定的血流动力学。 基本原理： 1.证据摘要 使用 19项 RCT(N=2,777)进行了网络荟萃分析。短期病死率直接比较 2项 RCT：N=976)发生 117减少/1,000 例患者(减少 215 名- 增加 44 例患者)；插管(直接比较 4项 RCT：N=1176)在 89 少/1,000 例患者(少 187 至多 127 名)中进行；肺炎(直接比较1项RCT：N=200)发生在 82 少/1,000例患者中(少 110-4 例患者)。综上所述，HFNC 的理想效果被判断为“中等”。 2.证据的确定性 所有影响的方向是一致的，整体结果的证据确定性被判断为“中等”，采用最高的证据确定性。 价值、效果平衡、可接受性和可行性确定： HFNC 的效果平衡被判断为“可能有利于干预”。HFNC需要专用设备，与氧疗相比需要大量的氧气，但这已经在很多急症医院的日常临床实践中实施，因此判断“可能是”可以接受，可行的。 CQ 17：在对ARDS 患者进行气管插管之前是否应该使用NPPV？ 背景：NPPV 用于急性呼吸衰竭患者，以避免因气管插管引起的并发症，但延迟气管插管会增加死亡风险。NPPV 对心源性肺水肿和 COPD 急性加重有效，但 NPPV 不是ARDS 患者的既定治疗方法。 推荐：如果没有非侵入性呼吸支持的禁忌症或不存在除呼吸衰竭以外的器官衰竭，我们建议对疑似患有ARDS 的急性呼吸衰竭成年患者进行 NPPV 而非气管插管作为初始呼吸管理(弱推荐/中等质量证据：2B级)。 补充项目：由于延迟必要的气管插管可能会增加病死率，因此应在 NPPV 开始后可以进行气管插管的环境中仔细管理患者。 无创呼吸支持的禁忌症包括无法保护气道、呕吐的高风险、意识障碍、不合作的患者和不稳定的血流动力学。 基本原理： 1.证据摘要 使用 19项 RCT(N=2,777)进行了网络荟萃分析。短期病死率(直接比较 2 RCT：N=129)发生在 31 少/1,000 例患者中(203 少 -
296 多患者)；肺炎(直接比较 2项随机对照试验：N=129)发生在401 少/1,000 例患者(少 450 至 295 例患者)中。综上所述，NPPV 的理想效果被判断为“中等”。 有 1项 RCT报告了皮肤病，这是与伤害相关的重要结果；NPPV 导致的皮肤病病例更多(3/32 [9.4%] vs. 0/32 [0%])。综上所述，NPPV的不良影响被判断为“微不足道”。 2.证据的确定性 所有影响的方向是一致的，整体结果的证据确定性被判断为“中等”，采用最高的证据确定性。 价值、效果平衡、可接受性和可行性确定： NPPV 的影响平衡被判断为“可能有利于干预”。NPPV 需要专用设备，但与呼吸机相比，这相对便宜。已经在多家急症医院的日常临床实践中实施，因此判断“可能是”是可以接受和可行的。 CQ 18：在对ARDS 患者进行气管插管之前是否应该使用HFNC？ 背景：HFNC 用于急性呼吸衰竭患者，以避免因气管插管引起的并发症，但延迟气管插管会增加死亡风险。然而，HFNC 并不是ARDS 患者呼吸管理中的既定治疗方法。 推荐：如果没有无创呼吸支持的禁忌症或不存在除呼吸衰竭以外的器官衰竭，我们建议对疑似患有ARDS 的急性呼吸衰竭成年患者进行 HFNC 而非气管插管作为初始呼吸管理(弱推荐/中等质量证据：2B级)。 补充项目：由于延迟必要的气管插管可能会增加病死率，因此应在 HFNC 开始后可以进行气管插管的环境中仔细管理患者。 无创呼吸支持的禁忌症包括无法保护气道、呕吐的高风险、意识障碍、不合作的患者和不稳定的血流动力学。 基本原理： 1.证据摘要 使用 19项 RCT(N=2,777)进行了网络荟萃分析。短期病死率(没有直接比较)发生在 56 少/1,000 例患者中(248少 - 386 多患者)；肺炎(没有直接比较)发生在 440 少/1,000 例患者中(少 478 至 295 例患者)。综上所述，HFNC 的理想效果被判断为“中等”。 HFNC 期间误吸的风险尚不清楚，但肺炎发病率降低，这不是不良影响。HFNC(60 L/min)导致的正压约为 4 cmH 2 O，肺损伤的可能性很低。综上所述，HFNC 的不良影响被判断为“微不足道”。 2.证据的确定性 所有影响的方向是一致的，整体结果的证据确定性被判断为“中等”，采用最高的证据确定性。 价值、效果平衡、可接受性和可行性确定： HFNC 的效果平衡被判断为“可能有利于干预”。HFNC 需要专用设备，但与呼吸机相比，这相对便宜。已经在多家急症医院的日常临床实践中实施，因此判断“可能是”是可以接受和可行的。 CQ 19：机械通气成人ARDS患者是否应使用低潮气量？ 背景：多项研究表明，机械通气可能导致肺损伤和出血。限制潮气量是肺保护策略之一。其效果已在多项大型 RCT 中得到验证，但结果并不一致。 推荐：我们建议将机械通气成人ARDS 患者的潮气量限制在 4-8 mL/kg(强烈推荐/极低质量证据：1D 级)。 补充项目：SR中使用的研究采用标准是小潮气量通气组为 4-8 mL/kg，常规潮气量通气组>8 mL/kg，由此得出目前的结果，因此上述提出了建议。SR结果的证据质量非常低，但小潮气量被认为是日常临床实践中的常用方法，因此在专家组会议上重新投票，将推荐：改为“强烈推荐：”。 基本原理： 1.证据摘要 通过限制潮气量，短期病死率(11项 RCT：N=1,795)发生在 85 少/1,000 例患者(95% CI:少 138 至 24 人)、无呼吸机d数(VFD)(4项RCT: N=1,045)平均延长 3.28 d(95% CI:缩短 0.73 d - 延长 5.82 d)和气压伤(7项 RCT： N=1,551 )为 1 多/1,000 例患者(95% CI:少27 人 - 多 37 人)。综上所述，预测的理想效果被判断为“中等”。同时，危害没有显著结果，不良影响被判定为“不知道”。综上所述，效果和危害的平衡被判断为“可能有利于干预”。 2.证据的确定性 由于理想效果之间的结果方向不相同，因此总体结果的证据确定性被判断为“非常低”，这是所有结果中证据确定性最低的。 价值、效果平衡、可接受性和可行性确定： 限制通气量给患者增加的负担和成本被认为很小，可行性判断为“是”。 CQ 20：高水平的呼气末正压(PEEP)是否应该用于机械通气的成年ARDS 患者？ 背景：使用高水平PEEP是减少呼吸机相关肺损伤(VALI)的策略。 推荐：我们建议对机械通气的成年ARDS患者使用高水平的PEEP。 (弱推荐/极低质量证据：2D 级)。 补充项目：在本 SR中包含的研究中，干预组第 1 d的PEEP值范围为 10 至 16.3 cmH 2 O，对照组为 6.5 至 12.0 cmH 2 O。干预组最常用的PEEP设置方法是Pflex设置和ARDSnetPEEP表设置。 基本原理： 1.证据摘要 随着使用高水平PEEP，短期病死率(15项 RCT: N=4,108)发生在 55 少/1,000例患者中(95% CI:少 103-0 例患者)，VFD(11项 RCT: N=2,988)平均延长 1.82 d(95% CI:缩短 0.37 d - 延长 4.01 d)，长度住院时间(6项RCT：N=2,392)平均延长 0.86 d(95% CI:缩短 3.08 d- 4.8 d以上)。综上所述，预测的理想效果被判断为“中等”。同时，气压伤(10项 RCT: N=2,861)发生在 1 多/1,000 例患者中(95% CI:少 23-39 例患者)。综上所述，不良影响被判断为“微不足道”。因此，干预的效果和危害的平衡被判断为“可能有利于干预”。 2.证据的确定性 由于预期和不良影响的方向不一致，因此通过采用最低的证据确定性，将总体结果的证据确定性判断为“非常低”。 价值、效果平衡、可接受性和可行性确定： 由于患者增加的负担和使用较高PEEP的成本被认为很小，因此与收益相比，成本被判断为“小”。 CQ21：是否应该限制机械通气成人ARDS 患者的平台压？ 背景：气道压力升高被认为是导致 VALI 的因素之一，限制平台压有望抑制 VALI 的发展。同时，限制平台压可能会诱发高碳酸血症等不良事件。 推荐：我们建议对成年ARDS 患者使用呼吸机时限制平台压(弱推荐/极低质量证据：2D 级)。 补充项目：目前的结果可能并不表明理想的影响总是会超过不利的影响，如果潮气量或跨肺压受到适当限制，那么可能无法说明高平台压总是有害的。 基本原理： 1.证据摘要 共发现6项RCT(N = 2,882)。通过限制平台压，发现以下结果是有益的：1,000 例患者中有 6 名以上发生短期病死率(95% CI:少 54 名 - 多 81 例患者)，长期死亡人数减少 4 人/1,000 例患者(95% CI:减少99 人至多 118 例患者)， VFD平均延长 0.82 d(95% CI:缩短 4 d至延长 5.65 d)，气压伤发生在少 11 人/1,000 例患者中(95% CI:少 30 - 多 12 例患者)。因此，干预的理想效果被认为是微不足道的。同时，关于有害结果，没有因高碳酸血症而死亡的报告。在这项荟萃分析中纳入的RCT中，不良事件包括难治性酸中毒(42/508)和因难治性酸中毒导致的死亡(38/508)。因此，干预的不良影响被判断为“微不足道”。因此，效果和危害的平衡被判断为“不知道”。 2.证据的确定性 由于预期效果和不良效果的结果方向不一致，因此通过采用最低的证据确定性，将总体结果的证据确定性判断为“非常低”。 3.效果、可接受性和可行性确定的平衡 这已经在日常临床实践中使用，并且被认为具有足够高的可接受性和可行性。 CQ22：在压力控制通气(PCV)和容量控制通气(VCV)之间，对于成人ARDS 患者的机械通气，哪一种更可取？ 背景：常用呼吸机的通气模式有VCV和PCV，但尚不清楚这两种通气模式中哪种对患者预后更有利。 推荐：根据该 SR的结果，我们无法就PCV 和 VCV 之间的哪种通气模式应用于成年ARDS 患者提供建议(实践声明)。 补充项目：VCV 具有检测顺应性和气道阻力变化的优势，可以考虑在熟悉其使用的机构中使用。专家组投票决定将此作为“我们的实践声明”，但没有提供建议。 基本原理： 1.证据摘要 使用PCV 作为通气模式导致机械通气时间平均缩短 4.1 d(95% CI:缩短 6.84 d - 缩短 1.37 d)，以及病死率降低了 149/1,000 例患者(95% CI:减少 270 名至多 11 例患者)。从上述结果来看，干预的理想效果被判断为“中等”。同时，本 SR采用的报告中未报告 VALI。因此，我们引用了 Chacko 等人的荟萃分析。其中包括 2项 RCT，报告称因PCV 导致 23/1,000 例患者发生 VALI(95% CI:少 12 - 多 72 例患者)，不良反应被认为是微不足道的。结果，判断干预的效果可能大于危害。 2.证据的确定性 由于理想和不良影响的方向不一致，因此通过采用最低的证据质量，整体结果的证据质量被判断为“非常低”。 3.效果、可接受性和可行性确定的平衡 由于PCV 增加 VALI 的可能性很小，因此人们认为PCV 的好处大于危害。此外，使用PCV不会增加成本或负担，因此被认为是足够可行的。 CQ23：气道压力释放通气(APRV)是否应该用于成人ARDS 患者的机械通气？ 背景：APRV 经常用于ARDS，因为它可以维持高气道压力，但目前尚不清楚APRV是否比常用的通气模式(如 VCV 和PCV)更有益。 推荐：对于成年ARDS 患者是否应使用APRV 或常规通气模式，我们无法提供建议。当使用带有自主呼吸的机械通气时，可以考虑APRV(实践声明)。 补充项目：排除反比通气的亚组分析显示，APRV 组对 VFD、病死率和气压伤有理想的影响。然而，专家组会议未能就提出建议(包括可接受性和可行性)达成一致，并决定将其作为我们的实践声明提出。 基本原理： 1.证据摘要 对 7项RCT进行了荟萃分析。APRV 导致 VFD 平均延长 3.64 d(短0.02 d - 长 7.3 d), 病死率降低了72/1,000 例患者(减少 125-5 例患者)和气压伤发生在 23/1,000名患者中(41-42 例患者)。根据上述结果，干预的理想效果被判断为“中等”。同时，没有观察到明显的有害结果，不良影响被判断为“不知道”。根据以上结果，判断APRV的效果可能是有利的。在仅对经典APRV 的荟萃分析中获得了相同的结果。 2.证据的确定性 因为在总体分析和仅使用经典APRV的分析中，理想和不理想影响的方向是一致的，因此总体结果的证据确定性被判断为“非常低”。 3.效果、可接受性和可行性确定的平衡 由于除了特定型号的呼吸机之外很难进行典型的APRV，因此需要额外的成本。此外，适当使用APRV 可能需要熟练的工作人员，因此，应根据具体设施来解决APRV 的使用问题。 CQ24：对于成年ARDS 患者的通气管理，同步间歇指令通气(SIMV)或辅助控制通气(A/C)哪个更可取？ 背景：SIMV 和A/C 可用于标准呼吸机，但尚不清楚两者之间哪个更有效。 推荐：我们无法根据目前的 SR结果提供关于应在成年ARDS 患者中使用哪种模式的建议(实践声明)。 补充项目：考虑到不同步性增加和呼吸机移除时间延长的风险，A/C 的使用频率高于 SIMV。 基本原理： 1.证据摘要 使用 SIMV 后，机械通气时间减少了 0 d(减少了 7.41 d - 增加了 7.41 d)，病死率减少了 100/1,000 例患者(减少了 272 d - 增加了 308例患者)。根据上述结果，预期的理想效果被判断为“小”。同时，有一项观察性研究表明使用 SIMV 的不同步发生率很高，一项研究表明，当 SIMV 用作呼吸机脱机模式时，呼吸机脱机时间更长。综上所述，预期的不良影响被判断为“不知道”。因此，效果和危害的平衡被判断为“可能有利于干预”。 2.证据的确定性 荟萃分析中唯一纳入的 RCT 样本量较小，仅为 40，病死率和机械通气时间是次要结果。A/C 组中咪达唑仑的使用量呈上升趋势，这可能影响了谵妄、不同步、呼吸机d数和病死率。这些发现使得在这项荟萃分析中很难就 SIMV 和A/C 的使用提出建议。 3.效果、可接受性和可行性确定的平衡 人们认为改变机械通气模式的成本很低。 CQ25：当对伴有自主呼吸的ARDS成人患者使用机械通气时，首选压力支持通气(PSV)还是A/C？ 背景：目前尚不清楚哪种更有效，PSV 或A/C，通常用于保留自主呼吸的患者。 推荐：我们无法就是否应在患有ARDS 的成人中使用PSV 或A/C 提供建议。通常的做法是根据个体患者的状况和状态选择通气模式(实践声明)。 补充项目：应根据每位患者是否存在自主呼吸、镇静剂或肌肉松弛剂的使用以及ARDS 的严重程度来选择适当的模式。 基本原理： 患者与呼吸机之间的不同步可导致机械通气引起的肺损伤，从而对血流动力学产生不利影响并最终导致患者死亡。 PSV 是一种通气模式，可保留患者的自主呼吸并在吸气期间提供支持。与A/C 模式相比，PSV 引起人机不同步和导致肺损伤的可能性较小。此外，由于增加了PSV 的呼吸舒适度，镇静剂的剂量也可以减少。但由于PSV 是一种依靠自主呼吸的通气模式，如果患者自身的自主呼吸努力过强，可能会增加潮气量，影响肺保护性通气。 1.证据摘要 没有适用的研究 2.证据的确定性 由于缺乏相关研究，无法评估证据的质量。 3.效果、可接受性和可行性确定的平衡 这两种通风模式都包含在标准呼吸机中，所需的成本和资源可能很低。 CQ26：在为成年ARDS 患者通气时，我们是否应该进行肺复张操作？ 背景：肺复张操作是一种低成本的干预措施，可以在床边实施，可以改善氧合和肺顺应性，减少对静脉-静脉体外膜肺氧合(VV-ECMO)等补救治疗的需求。同时，高压正压通气可能导致循环衰竭和气压伤。 推荐：我们建议不要在成年ARDS 患者中常规使用肺复张策略 (弱推荐/极低质量证据：2D级)。 补充项目：进行肺复张操作需要充分的教育和培训。如果循环得到充分监测并且可以充分解决诸如心肺骤停等危急情况，则可以进行肺复张操作以提高p/F 比并避免抢救治疗。 基本原理： 1.证据摘要 在进行复张操作时，VFD 平均延长 0.91 d(短 1.56 d - 长3.37 d)、 28 d病死率降低了 16/1,000 例患者(减少了 61 名 - 增加了 41 例患者)，重症监护病房(ICU)住院时间平均缩短 1.03 d(缩短 2.58 d - 延长 0.53 d)。综上所述，理想的效果被判断为“微不足道”。同时，关于伤害结果，气压伤发生在 4少/1,000 例患者中(27 少 - 35多患者)，循环衰竭发生在 90 多/1000 例患者中(少 3 名 - 多 218名患者)。综上所述，干预的危害被判断为较小。预期效果和危害的平衡被判断为“可能有利于比较”。 2.证据的确定性 由于理想和不良影响的结果方向不一致，因此总体结果的证据确定性被判断为“非常低”。 3.效果、可接受性和可行性确定的平衡 招聘程序的负担和成本并不大，因为它只需要对医务人员进行教育和培训。此外，存在包括心脏骤停在内的循环衰竭增加的趋势。应仔细考虑机动的实施。 CQ27：呼吸机撤机方案对机械通气患者有用吗？ 背景：延长通气管理可能会增加不良事件，例如呼吸机相关性肺炎，而过早拔管可能会增加再插管和病死率。因此，重要的是要在早期阶段以可靠的方式识别呼吸机撤机的时间。呼吸机脱机通常由临床医生自行决定，但程序化脱机可能有效减少呼吸机d数。 推荐：我们建议对成年ARDS 患者进行程序化呼吸机脱机(弱推荐/极低质量证据：2D 级)。 补充项目：在引入流程并对多学科医务人员的呼吸机设置进行新的更改时，对医务人员进行教育非常重要。还需要密切注意病人的监护。 基本原理： 1.证据摘要 因为没有仅纳入ARDS 患者的 RCT，我们纳入了机械通气超过 24 小时的患者的研究。使用该方案后，10 多名/1,000 例患者(少 30 名 - 多 57 名)发生了住院病死率，ICU 病死率在 1,000 例患者中减少了 47 人(减少了 80 人 - 增加了 2 例患者)，机械通气时间平均缩短了 29.33 小时(缩短了 47.98 小时- 10.69 小时短)，住院时间平均缩短了 1.19 d(缩短了 2.92 d-延长了 0.55 d)，ICU住院时间平均缩短了 17.84 小时(缩短了 29.67 小时-缩短 6.02 小时)，在少 34 名/1,000 例患者中进行了气管切开术(少 58-1 例患者)，并在少6 名/ 1,000例患者(少36 名 - 多 36 例患者)中进行了再插管。因此，预期的理想效果被判断为“微不足道”。同时，没有伤害结果，因此不良影响被判断为“不知道”。从上述结果，我们得出结论，效果可能有利于干预。 2.证据的确定性 理想效果内的结果方向不一致，因此总体结果的证据确定性被判断为“非常低”。 3.效果、可接受性和可行性确定的平衡 除了使用特殊的通气模式外，实施该方案的成本微不足道。同时，制定方案和培训医务人员可能需要时间并产生相关成本。 CQ28：是否应该对成年ARDS 患者使用高频振荡通气(HFOV)？ 背景：在成人ARDS 患者中预防 VALI 很重要。HFOV 是一种限制潮气量并实现肺复张的机械通气模式，被认为是一种肺保护性通气。但它并不是成人ARDS 患者常用的机械通气方法，其有效性和安全性有待验证。 推荐：我们建议不要对患有中度或重度ARDS 的成年患者实施 HFOV(弱推荐/高质量证据：2A 级)。 补充项目：该建议适用于患有典型中度至重度ARDS(P/F 比 ≤200 mmHg)的成年患者使用 HFOV。 基本原理： 1.证据摘要 HFOV 机械通气影响以下定义为重要结果的项目：难治性低氧血症，38 多/273 例患者至 19 少/275 例患者。因此，理想的效果被判断为“微不足道”。同时，对有害结果的影响如下：1,000 例患者中有 27 名以上发生短期病死率(5项随机对照试验：N=1,612；95% CI:61 名以下至 133 名以上患者)；院内病死率发生在 64 多/1,000 例患者中(2项 RCT：N=1,343；95% CI:少 47 - 多 215 例患者); ICU住院时间平均延长了 1.5 d(1项 RCT：N=795；95% CI:缩短 0.71 d - 延长 3.71 d)；无呼吸机d数平均缩短了 0.5 d(1项 RCT：N=795；95% CI:缩短 1.71 d - 延长 0.71 d)；和气压伤发生在 30 多/1,000 例患者中(4项 RCT：N=784；95% CI:少 15 - 96 例患者)。根据这些，不良影响被判断为“小”。根据上述结果，效果的平衡被判断为“可能有利于比较”。 2.证据的确定性 预期效果和不良效果的结果方向一致，采用所有结果中最高的一个，将整体结果的证据确定性判断为“高”。 价值、效果平衡、可接受性和可行性确定： 在成年患者中使用 HFOV 需要专门的机械呼吸机和熟练的医务人员。从设备、人力成本和效率的整体平衡来看，将 HFOV 引入不熟悉其使用的设施几乎没有什么好处。 CQ29：成人ARDS患者实施机械通气时是否应以驱动压作为指标？ 背景：驱动压力与ARDS 患者通气管理中的生存率相关。限制驱动压力可能会降低 VALI 率。同时，限制驱动压力可能会增加高碳酸血症和酸碱失衡等危害。因此，研究在ARDS患者进行机械通气时将驱动压作为指标的有效性具有临床意义。 推荐：我们无法就是否应将驱动压作为成人ARDS 患者进行机械通气时的指标提供建议。限制驱动压力在确保标准肺保护性通气方面越来越重要，标准肺保护性通气根据理想体重限制潮气量或平台压，同时注意高碳酸血症和酸碱失衡等危害(实践声明)。 基本原理： 1.证据摘要 共有 13项观察性研究符合纳入标准，没有符合纳入标准的 RCT。低驱动压力预计会降低 VALI率；同时存在呼吸频率加快、肺不张、高碳酸血症、呼吸性酸中毒等危害的担忧. 低驱动压与预防肺过度伸展或过度充气、降低 VALI 率和降低病死率有关。然而，尽管驱动压是预后指标，但尚不清楚使用驱动压作为通气设置的标志物是否能改善ARDS 患者的预后。以驱动压力作为管理指标的正负效应之间的平衡尚不明确，在本CQ中无法给出明确的建议。出于这个原因，这个CQ不是基于证据的建议，而是我们的实践声明。 2.证据的确定性 由于没有相关研究，因此无法评估证据的质量。 3.价值、效果平衡、可接受性和可行性确定： 由于无需购买额外的设备来测量驱动压力，因此可以通过教育和人力来实施。 CQ30：低 SpO2(PaO2 )是否是成人ARDS 患者的管理目标？ 背景：氧疗对于成年ARDS 患者至关重要，治疗期间的 SpO2监测至关重要。最近的 RCT 表明，以低 SpO2为目标的管理可提高病死率，而一些研究表明病死率会增加，而以低 SpO2为目标的管理效果并不一致。因此，有必要验证针对ARDS 患者低 SpO2管理的利弊，并确定目标 SpO2值。 推荐：我们建议不要针对成年ARDS 患者的 SpO2(PaO2 )过低进行管理(弱推荐/证据质量极低：2D 级)。 补充项目：最佳 SpO2(PaO2 )目前未知。应进行避免氧气水平过低或过高的管理。 基本原理： 1.证据摘要 有 6项 RCT(N=2,337)比较了低 SpO2(PaO2)与高SpO2(PaO2 )成人通气患者的管理SpO2(PaO2 )目标。针对低 SpO2的管理的有利结果包括长期病死率(减少 18 人/1,000 例患者；95% CI:减少 77 人 - 增加 51 例患者)、VFD(延长 0.25 d；95% CI:缩短 1.76 d-延长 2.27 d) 和ICU 获得性虚弱(ICU-AW)(减少 51 人/1,000 例患者；95% CI ：80更少——多 4 例患者)。结果，理想的效果被判断为“小”。同时，有害结果的结果如下：新的心律失常(26 多/1,000 例患者；85% CI:少 7-84 例患者)和肠缺血(21 多/1,000 例患者；95% CI:减少 20 - 增加866 例患者)。结果，不良影响被判断为“小”。根据上述结果，效果的平衡被判断为“不知道”。 2.证据的确定性 由于结果的方向不一致，通过采用所有结果中最低的一个，整体结果的证据确定性被判断为“非常低”。 3.价值、效果平衡、可接受性和可行性确定： 干预是改变 SpO2目标并且没有成本。慢性阻塞性肺疾病患者和其他低 SpO2患者的管理很常见，并且在ARDS 患者中可能是可行的。 CQ31：中度或重度ARDS 成年患者是否应在早期使用神经肌肉阻滞剂？ 背景：有人建议对中度或重度ARDS 成年患者使用神经肌肉阻滞剂，以通过降低 VALI 率来改善ARDS 患者的预后。然而，存在早期活动延迟、ICU-AW和线路质量(QOL)受损等问题。 推荐：我们建议中度或重度ARDS 成年患者早期使用神经肌肉阻滞剂(弱推荐/极低质量证据：2D 级)。 补充项目：神经肌肉阻滞剂的给药应仅限于中度或严重ARDS 的早发患者，持续时间不超过 48 小时。主要用于国际 RCT 的药物(西沙曲库铵)在日本没有。日本的替代药物包括氨基类固醇神经肌肉阻滞剂(罗库溴铵和维库溴铵)。使用氨基类固醇时应小心，因为可能会增加 ICU-AW 的风险。此外，应特别注意与皮质类固醇同时使用。 基本原理： 1.证据摘要 有 5项 RCT符合pICO。至于效果估计，生存率(5项 RCT：N=1,461)的风险差异为 84 多/1000 例患者(95% CI : 减少 39-236 多/1,000 例患者)，QOL(EQ-5D 等)(1项 RCT：N=246)平均低 0.02 点(95% CI:少 0.09-0.05 多点)和气压伤(4项 RCT：N=1,437)的风险差异为少 31 人/1,000例患者(95% CI:少 46-9 人/1,000 例患者)。干预带来的理想效果被判定为“中等”。ICU-AW(4项 RCT：N=747)的风险差异为 25 更多/1,000 例患者(95% CI:58 更少-125 更多/1,000患者)。不良影响被判定为“小”。综上所述，效果平衡被判断为“可能有利于干预”。 2.证据的确定性 总体结果的证据质量使用了最低的证据质量，被判断为“非常低”。 3.价值、效果平衡、可接受性和可行性确定： 神经肌肉阻滞剂是容易获得和使用的药物，而且成本最低。它们已经在临床实践中使用，并且被认为是足够可行的。 CQ32：在设置ARDS 患者的PEEP时是否应该使用跨肺压？ 背景：ARDS 患者的过度PEEP会增强 VALI，并且对血流动力学也有负面影响。同时，据报道，PEEP过低会增加肺萎陷，这可能会增强 VALI 并恶化氧合。然而，没有确定的方法来设置适当的PEEP。阐明一种用于PEEP设置的有用方法是一个关键的临床问题 推荐：我们建议不要将跨肺压作为ARDS 患者PEEP设置的常规基础。 (弱推荐/中等质量证据：2B 级)。 补充项目：该 SR的结果表明，基于跨肺压的PEEP设置与 28 d病死率和长期病死率降低相关。然而，由于它的测量需要特定的呼吸机，因此很难将这种程序推荐：用于常规测量。因此，给出了上述建议。该建议并不拒绝在可以测量食管压力的情况下使用跨肺压。 基本原理： 1.证据摘要 该 SR的结果表明，有 2项 RCT在ARDS 患者中比较了基于跨肺压的PEEP设置和传统的基于ARDSnet 表的PEEP决策方法。至于使用基于跨肺压的PEEP设置对短期病死率的影响估计(2项 RCT：N=261)，风险差异为 1,000 例患者减少 85 人(95% CI:减少 225 人 - 增加 247 人)/1,000 例患者)；以及长期病死率(2项随机对照试验：N=259)，风险差异为 72 人/1,000 例患者(95% CI:207 人更少-148 人/1,000 例患者)。综上所述，理想效果的基于跨肺压的PEEP设置被判断为“小”。至于危害，气胸或气压伤的频率并未随着基于跨肺压的PEEP设置而增加(气胸：2/98 对 3/102，绝对差异为0.9%(-3.4%-5.2%)；气压伤：5/ 98 对6/102，绝对差异为 0.8%(5.5%-7.1%)；也有报道称放置食管压力球囊没有并发症，因此，不良反应被判定为“小。 ” 综上所述，效果平衡被判断为“不知道”。 2.证据的确定性 总体结果的证据确定性采用所有结果中最低的证据确定性，并被判断为“中等”。 3.价值、效果平衡、可接受性和可行性确定： 测量跨肺压需要特定的呼吸机，因此对于某些设施来说实施起来很困难。 CQ33：是否应该在ARDS 患者的PEEP设置中使用电阻抗断层扫描(EIT)？ 背景：对于ARDS 患者的适当PEEP设置，尚无确定的方法。EIT 通过测量体内阻抗变化来可视化肺部气体分布，可用于提取每个肺部部位的通气状态，并且可以通过搜索肺部均匀通气的PEEP来适当设置PEEP。阐明一种用于PEEP设置的有用方法是一个关键的临床问题。 推荐：我们不建议在我们的日常实践中对ARDS 患者在PEEP设置中使用EIT(实践声明)。 补充项目：截至 2021 年 2 月，EIT 尚未在日本发布。没有证据将 EIT 与传统的PEEP决策方法进行比较以设置适当的PEEP，但 EIT 可能有助于为均匀的肺通气设置适当的PEEP。 基本原理： 1.证据摘要 系统地进行了文献研究，但没有研究将基于 EIT 的PEEP决策和其他方法作为重要结果进行比较。因此，无法为该CQ提出明确的建议。该CQ不是基于证据的建议，而是对当前临床实践状态的描述。 2.证据的确定性 由于没有适用的研究，因此无法评估证据的质量。 3.价值观、效果平衡、可接受性、可行性确定： 截至 2021 年 2 月，EIT 尚未在日本发布，属于实验设备。未来发布时，预计成本会过高。 CQ34：ARDS 患者的PEEP设置是否应使用肺部超声？ 背景：在ARDS 患者中，过多的PEEP会增加 VALI 并对循环动力学产生不利影响。另一方面，极低的PEEP也会增加肺塌陷，据报道，较低的PEEP也会影响 VALI 并恶化氧合。没有确定的方法来设置适当的PEEP。阐明一种用于PEEP设置的有用方法是一个关键的临床问题。 推荐：在ARDS 患者的PEEP设置中使用肺部超声并不常见(实践声明)。 补充项目：用肺部超声评估肺的非通气区域需要技术和技巧，也没有证据可以将其与通常的PEEP设置方法进行比较。根据肺部超声的结果，PEEP水平也可能过高。同时，肺部超声可以帮助评估PEEP配置，因为它可以评估由于PEEP升高而导致的肺复张，它是非侵入性的，并且不需要额外的费用。 基本原理： 1.证据摘要 没有适用的研究 2.效果平衡、可接受性、可行性确定： 每个进行ARDS 临床实践的设施都配备了超声波，并且认为不需要额外的资源成本。肺超声本身是无创的，不需要额外的费用，所以很容易实施；然而，人们认为用肺部超声评估肺通气需要技术和技巧，不能说这种方法明确可行。 CQ35：成人中度或重度ARDS 患者是否应该使用俯卧位？ 背景：将ARDS 患者的体位从仰卧位改为俯卧位被认为是治疗严重低氧血症的方法，因为它可以改善氧合。此外，有人提出俯卧位具有预防 VALI 发生或进展的作用，并有可能改善患者预后。俯卧位本身不需要特殊设备，但通过改变身体重新定位和长期管理可能会出现并发症。鉴于这些情况，明确ARDS患者俯卧位的利弊是一个关键的临床问题。 推荐：我们建议对患有中度或重度ARDS 的成年患者进行俯卧位(弱推荐/极低质量证据：2D 级)。 补充项目： 俯卧位需要在有经验人员的医院进行。此外，在将患者置于俯卧位时，应考虑较长的实施时间(超过 12 小时)。 基本原理： 1.证据摘要 SR对有益结果的结果表明，短期病死率的效果估计值(7项 RCT：N=2,118)与非俯卧位患者相比，俯卧位患者少 69 人/1000 人(95% CI:少135-13 人/1000 例患者)，机械通气持续时间(3项 RCT：N=871)平均缩短0.48d(95% CI:缩短 1.61 d - 延长 0.65 d)和 ICU 住院时间(3项 RCT：N=518)平均延长 1.03 d(95% CI:缩短 1.7 d - 延长 3.75 d)，干预的理想效果被判断为“中等”。同时，就有害结果而言，与非俯卧位患者相比，气管插管问题的效果估计值(2项 RCT：N=808)为俯卧位患者多83 人/1,000 例患者(95% CI : 30 多-151 多/1,000 例患者)，以及压力引起的皮肤疾病和溃疡的数量(2项 RCT：N=344)增加了 114/1,000 例患者(95% CI:多 19 至 237 名/1,000 例患者)，并且预测的不良反应被判断为“小”。综上所述，效果平衡被判断为“可能有利于干预”。 2.证据的确定性 由于理想和不良影响的方向不一致，因此总体结果的证据确定性被判断为“非常低”，这是所有结果中最低的。 3.效果、可接受性和可行性确定的平衡 将患者重新定位到俯卧位需要比平时更多的人力，但无需购买额外的昂贵设备，因此成本最低。同时，也有人担心俯卧位引起气管导管移位或脱位以及皮肤损伤，但其危害微乎其微。虽然在日本没有证据，但这已经在临床实践中实施。即使考虑到成本，如果在有训练有素的ARDS 管理人员的设施中进行，也被认为是可行的。 CQ36：是否应该对患有严重ARDS 的成年患者进行 ECMO？ 背景：将 ECMO 引入严重ARDS 患者有望通过对严重呼吸衰竭的抢救作用降低病死率，在这种情况下，通过正常的机械通气难以维持氧合。ECMO 也可以最小化 VALI。然而，由于适应症和时机的不确定性以及许多并发症的存在，其有效性尚未确定。阐明 ECMO 引入与病死率以及不良事件之间的关系是关键的临床问题。 推荐：我们建议对患有严重ARDS 的成年患者实施 ECMO(弱推荐/中等质量证据：2B 级)。 补充项目：如果严重低氧血症或高碳酸血症对标准肺保护性通气或辅助治疗(如肌肉松弛剂和俯卧位)有抵抗力，最好咨询经验丰富的机构或专家，了解 ECMO 适应症和患者转运。 基本原理： 1.证据摘要 有 2项 RCT比较研究了是否应该对严重的ARDS 患者进行 ECMO 或常规机械通气的标准治疗。对于有益的结果，60 d病死率的效果估计值(2项 RCT：N=429)实施 ECMO 的患者减少了 133 人/1,000 例患者(95% CI:减少了 204 人 - 减少了 43 人/1,000 例患者)，并且干预带来的理想效果被判定为“中等”。同时，对于有害结果，中风的影响估计值(1项随机对照试验：N=249)减少 40 人/1,000 例患者(95% CI:减少58-25 人/1,000 例患者)。但是，考虑到由于干预可能会增加 25 例患者/1,000 例患者，因此将不良影响判断为“小”。作为一个“重要”结果，与出血相关的并发症往往会增加。因此，效果平衡被判断为“可能有利于干预”。 2.证据的确定性 由于理想和不良影响的方向不一致，因此总体结果的证据确定性被判断为“中等”，这是所有结果中最高的。 3.效果、可接受性和可行性确定的平衡 ECMO实施存在成本问题。ECMO的引进和管理需要多学科的人员，具备专业知识和技能，还必须考虑人力资源。在西方国家，当需要 ECMO 的患者出现在无法进行 ECMO 的设施中时，患者会被转移到 ECMO 中心，从而集中 ECMO 程序。日本也在尝试集中化 ECMO 治疗。 CQ37：成年ARDS 患者是否应该进行早期气管切开术？ 背景：与气管插管相比，气管切开术具有减少镇静剂或镇痛剂使用以及避免声带损伤的优势。然而，气管切开术可能会因气道变窄而导致出血或切除困难。也有报道称，插管后 14 d内早期气管切开术可改善预后。因此，明确早期气管切开术能否改善机械通气时间可延长至较长时间的ARDS 患者的预后是临床的关键问题。 推荐：我们建议对成年ARDS 患者进行早期气管切开术(弱推荐/极低质量证据：2D 级)。 补充项目：早期气管切开术尚无明确定义，许多研究将其定义为机械通气开始后 48 h 至 10 d 内，如果患者一般情况稳定，可考虑早期气管切开术。同时，人们担心早期气管切开术可能会在最初不需要它的患者身上进行。此外，气管切开术本身可能涉及高氧浓度、气道压力或PEEP的ARDS 患者的高风险；因此，需要仔细考虑以适应本建议中的患者。 基本原理： 1.证据摘要 至于有益结果，短期病死率的效果估计(14项 RCT：N=2,887)与未进行早期气管切开术的患者相比，接受早期气管切开术的患者减少了37 人/1,000 人(95% CI:减少了 70 人)-0 少/1,000 例患者)，呼吸机相关性肺炎(VAP)(8项RCT：N=1,527)减少 67 人/1,000 例患者(95% CI:减少 120-5 人/1,000 例患者)和 VFD(4项 RCT：N=1,243)平均延长 1.2 d(95% CI:延长 0.57 d - 延长 1.82 d)。综上所述，干预带来的理想效果被判断为“小”。同时，对于有害结果，与气管切开相关出血相关的效应估计(5项 RCT：N=1,715)与未接受早期气管切开术的患者相比，接受早期气管切开术的患者增加了 7 例(95% CI:减少了 5 到 30 例/1,000 例患者)和气管切开术感染(4项 RCT： N = 816)是 12 更多/1,000 例患者(95% CI:6 更少- 54 更多/1,000 例患者)，预测的伤害被判断为“微不足道”。因此，效果和危害的平衡被判断为“可能有利于干预”。 2.证据的确定性 由于理想和不良影响的方向不一致，因此总体结果的证据确定性被判断为“非常低”，这是所有结果中最低的。 3.效果、可接受性和可行性确定的平衡 气管切开术成本相对较低，属于常规临床实践范围内的手术，不需要购买额外的设备或额外的人力资源，因此干预带来的不良影响被认为很小。同时，早期气管切开术可能导致进行不必要的气管切开术。 CQ38：是否应该对成年ARDS 患者常规进行 VAP预防bundle？ 背景：VAP是在开始机械通气后 48 小时及以后新发生的肺炎，它还包括在患者撤除呼吸机后 48 小时内发生的肺炎。VAP是机械通气患者最重要的并发症之一，对VAP采取适当的预防措施非常重要。VAP预防bundle，包括作为一套进行一系列护理措施，已被提出作为VAP的预防方法，但其效果和证据的确定性尚不清楚。 推荐：我们建议在使用呼吸机的ARDS 成年患者中常规实施 VAP预防bundle(GPS)。 补充项目：每个设施都应考虑bundle内容。 基本原理： 1.证据摘要 由于 VAP预防bundle实施的预期预期效果被判断为中等。我们无法找到任何直接比较是否对需要机械通气的ARDS 成人患者实施 VAP预防bundle的 RCT。然而，多项观察性研究报告称，通过实施 VAP预防bundle包可以减少 VAP的发生，并且效果的平衡被判断为“可能有利于干预”。 2.效果、可接受性和可行性确定的平衡 此外，理想和不良影响的平衡被判断为“可能有利于干预”。VAP预防bundle包已在日本的医疗安全联合行动中得到采纳，并已在全国范围内推广，因此将被主要利益相关者接受。作为日常临床实践的一部分，有许多设施实施了VAP预防bundle，并且被认为是可行的。 CQ39：ARDS 患者应该使用血栓调节蛋白吗？ 背景：据报道，用于弥散性血管内凝血治疗的血栓调节蛋白可能具有抗炎作用和抗凝作用。因此，血栓调节蛋白可能有效抑制ARDS 的炎症。 推荐：我们无法为ARDS 患者使用血栓调节蛋白提供建议(实践声明)。 基本原理： 1.证据摘要 我们进行了一项 SR，但没有发现 RCT 仅用于评估血栓调节蛋白对ARDS 患者的影响。 2.证据的确定性 由于没有适用的研究，因此无法评估证据的质量。 3.效果、可接受性和可行性确定的平衡 由于没有适用的研究，效果的平衡是未知的。考虑到缺乏证据及其标签外使用，在ARDS 患者中使用血栓调节蛋白可能是不可接受的。此外，在为ARDS 使用血栓调节蛋白时，需要伦理委员会的批准，因为这种使用不会被国家健康保险所覆盖。因此，不能对可行性做出明确的陈述。血栓调节蛋白给药 6 d的费用约为 2100 美元(240,000日元)。患者、医院和支付机构的负担可能会增加。 CQ40：一氧化氮吸入是否应该用于ARDS 患者？ 背景：据报道，具有肺血管扩张作用的一氧化氮(NO)吸入可有效改善ARDS患者的氧合；同时，也有报道称其并未改善机械通气时间或病死率。当氧合没有改善时，有时将 NO 用作挽救疗法；因此，进行关于 NO 吸入的 SR是一个关键的临床问题。 推荐：我们建议不要对ARDS 患者使用 NO 吸入(弱推荐/极低质量证据：2D 级)。 补充项目：该建议并不拒绝在已经使用这种治疗的设施中使用 NO 吸入作为补救治疗。 基本原理： 1.证据摘要 由于实施 NO 吸入，机械通气时间(2项 RCT：N=77)平均缩短了 1.77 d(95% CI:缩短 3.55 d - 延长 0.02 d)和 ICU 长度停留时间(1项 RCT：N=40)平均缩短 0.7 d(95% CI:缩短 38.28 d-延长 36.88 d)。因此，人们认为预期的预期效果最小(被判断为“微不足道”的好处)。 同时，由于实施 NO 吸入，发生了病死率(7项RCT：N=878)40 多/1,000 例患者(95% CI:少 16-109 例患者)和肾功能不全(1项 RCT：N=180)132 多/1,000 例患者(95% CI:多 10-373 例患者). 结果，预测的不良影响被判断为“中等”。 2.证据的确定性 尽管 NO 吸入增加了危害(病死率和肾功能障碍)，但机械通气时间和 ICU 住院时间缩短了。由于理想和不良影响的方向不一致，证据的确定性被判断为“非常低”，是所有结果中最低的。 3.效果、可接受性和可行性确定的平衡 鉴于使用 NO 会增加病死率，因此判断其危害大于益处。鉴于需要伦理委员会的批准和专门的设备，预计只有少数医疗机构可以做到这一点。 CQ41：是否应将sivelestat用于ARDS 患者？ 背景：ARDS 的发病机制是由非特异性炎症引起的渗透性肺水肿，其中中性粒细胞弹性蛋白酶作为重要的介质参与。检测中性粒细胞弹性蛋白酶抑制剂 sivelestat 是否对ARDS 有效是一个重要的临床问题。 推荐：我们建议不要在ARDS 患者中使用 sivelestat(弱推荐/极低质量证据：2D 级)。 基本原理： 1.证据摘要 由于使用 sivelestat，病死率(4项 RCT ：N=557)在1,000 例患者中减少了 5 人(95% CI:减少了 67 人 - 增加了 78 人)患者)，机械通气时间(2项 RCT：N=38)平均缩短 4.7 d(95% CI:缩短 13.11 d - 缩短 3.64 d)，ICU 住院时间(1 RCT：N=24)平均缩短了 5 d(95% CI:缩短了 21.26 d - 缩短了 11.26 d)。sivelestat 的预期预期效果被判断为“小”，危害也被认为是“小”。 2.证据的确定性 干预对病死率没有影响，而干预对机械通气时间和ICU住院时间有有益影响。因此，理想和不良影响的方向不一致，证据的确定性被判断为“非常低”。 3.效果、可接受性和可行性确定的平衡 干预效果的平衡被判断为“不知道”。干预的好处尚不清楚，而成本可能会增加。因此，该干预被判断为可能不可接受。该药物很容易获得，干预的可行性被设定为很高。 CQ42：成人ARDS 患者应该使用皮质类固醇吗？ 背景：ARDS 的发病机制是由非特异性炎症引起的渗透性肺水肿，抗炎皮质类固醇是否能改善临床结果是一个重要的临床问题。 推荐：我们建议不要对成年ARDS 患者使用大剂量皮质类固醇(弱推荐/极低质量证据：2C 级)。我们建议成年ARDS 患者使用低剂量皮质类固醇(强烈推荐/中等确定性证据：1B 级)。 补充项目：ARDS 类固醇的类型和剂量因研究而异。甲泼尼龙的高剂量约为 30 mg/kg，低剂量约为1-2 mg/kg。亚组分析和之前的荟萃分析表明，早期开始低剂量类固醇给药并持续至少7d是有用的。 基本原理： 1.证据摘要 大剂量皮质类固醇 为了获得理想的效果，长期病死率(1项 RCT：N=99)减少了 32/1,000 例患者(95% CI:减少 196 名至多183 例患者)，因此这被认为是“微不足道的”。对于不良反应，感染(1项 RCT：N=99)发生在 58 多/1,000 例患者中(95% CI:46 少 - 353 多例患者)，因此这被判断为“小”。 低剂量皮质类固醇 为了获得理想的效果，长期病死率(5项 RCT：N=769)减少了 105/1,000 例患者(95% CI:少 178 人)-7 例患者)、感染(5项 RCT：N=769)发生在 50 例/1,000例患者中(95% CI:97 例)-6 例患者)和 VFD(5项 RCT：N=767)平均增加 4.75 d(95% CI:延长 2.97 d - 延长 6.54 d)，住院时间(2项 RCT：N=271)平均缩短 5.04d(95% CI:缩短 9.43 d-0.65 d)，ICU 住院时间(2项 RCT：N=271)平均缩短 5.23 d(95% CI:缩短 9.64 d-0.82d短)，所以这被判断为“中等”。在低剂量下未观察到不良反应。因此，当与附加考虑中的描述一起考虑时，它被判断为“微不足道”。 2.证据的确定性 大剂量皮质类固醇 由于预期效果和不良效果的方向不一致，证据的确定性被判断为“非常低”，这是所有结果中最低的。 低剂量皮质类固醇 由于理想效果和不良效果的方向一致，证据的确定性被判断为“中等”，这是所有结果中最高的。 3.效果、可接受性和可行性确定的平衡 大剂量类固醇给药可能是有害的，因此被认为是不可接受的。对于低剂量类固醇给药，可以预期降低病死率、延长 VFD 时间、缩短 ICU 住院时间和缩短住院时间等干预措施的效果，并被认为在经济上是可以接受的。类固醇给药被保险覆盖为ARDS 的主要原因败血症和重症肺炎，其可行性被判断为高。 CQ43：是否应该对成年ARDS患者进行早期康复干预？ 背景：重症监护后综合征(PICS)更可能成为患有严重疾病(例如ARDS)的患者的问题。在 ICU 住院期间提供早期康复以预防pICS。据报道，早期康复可以改善重症患者和机械通气患者的身体功能。因此，是否对ARDS患者进行早期康复干预是一个重要的临床问题。 推荐：我们建议对成年ARDS 患者进行早期(即72小时内)康复治疗(弱推荐/低质量证据：2C 级)。 基本原理： 1.证据摘要 随着早期康复的实施，病死率(6项 RCT：N=883)减少了 2/1,000 例患者(95% CI : 减少 46- 增加57 例患者)，ICU-AW(2项 RCT；N=211)发生在减少 238 / 1,000 例患者(95% CI:减少 325- 114 例患者)和机械通气时间(6项RCT;N=652)平均缩短了 2.39 d(95% CI:缩短了 3.73 d - 缩短了 1.06 d)。此外，经历被认为是不良反应的不良事件的人数(2项 RCT；N=612)减少了 20/1,000 例患者(95% CI:减少 42 例患者至多23 例患者)。综上所述，预测的理想效果被判断为“中等”。 同时，干预组RCT报告的早期康复涉及的危害包括意外拔管、意外拔出动脉导管、电刺激垫过敏各1例。因此，早期康复的不良影响被判断为“微不足道”。 2.证据的确定性 就所有结果而言，证据的质量“低”。 3.价值、效果平衡、可接受性和可行性确定： 熟悉实施早期康复的设施的可行性被认为很高；有物理治疗师、职业治疗师和语言治疗师负责重症监护的设施；和有足够人力的环境。 CQ44：成年ARDS 患者是否应该进行非镇静或轻度镇静治疗？ 背景：机械通气的管理有时可能需要足够的镇静剂，但大剂量镇静剂可能会增加机械通气的持续时间和谵妄的风险。预计最少或不使用镇静剂会产生有益效果或避免并发症。 推荐：我们建议对成年ARDS 患者不进行镇静或最低限度的镇静管理(弱推荐/极低质量证据：2D 级)。 补充项目：与受试者对刺激没有反应的深度镇静相反，轻度镇静是指受试者可以被身体或语言刺激唤醒的镇静。该建议基于排除需要深度镇静的患者的临床研究结果，在实施过程中应予以注意。由于也没有仅针对ARDS 患者的研究，因此必须注意干预的适应症。 基本原理： 1.证据摘要 没有发现仅包括ARDS 患者的研究。由于采用非镇静剂/轻度镇静剂管理，存活并出院的患者人数(2项 RCT；N=242)增加了 28/1,000 例患者(减少90-172 例患者)，无呼吸机d数(2项 RCT；N=1,287)平均延长 2 d(短0.91 d，长 4.88 d)。综上所述，预测的理想效果被判断为“小”。 同时，由于非镇静/轻度镇静管理，接受气管切开术的患者比例(3项 RCT：N=1,416)减少了 4/1,000 患者(24少——多 25 例患者)和意外拔管(3项 RCT；N=1,416)增加了 33/1,000 例患者(多 2 名——多出 76 例患者)。综上所述，预测的不良影响被判断为“小”。 2.证据的确定性 由于理想和不良影响的方向不一致，证据的确定性被判断为“非常低”，这是所有结果中最低的。 3.价值、效果平衡、可接受性和可行性确定： 在考虑点估计时，该干预的预期理想效果的方向几乎是一致的，并且在考虑置信区间的上限和下限时可以改变方向。综上所述，利弊平衡被判断为“不知道”。但是，存活并出院的患者人数增加了多达 172/1,000 例患者，成本也可能降低。因此，判断干预的效果可能大于危害。 CQ45：是否应该对成年ARDS 患者实施限制性液体管理策略？ 背景：由血管内皮损伤和血管通透性过高引起的肺水肿是ARDS 的问题，但ARDS的直接死亡原因不是低氧血症，而是非肺器官衰竭。换句话说，对于可能导致器官灌注障碍的限制性液体管理是否应该用于ARDS的液体管理以改善肺氧合，存在争议。 推荐：我们建议对成年ARDS 患者实施限制性液体管理策略(弱推荐/中等质量证据：2B 级)。 补充项目：有几种限制性液体管理的方法，例如减少输液和使用利尿剂，应根据患者的情况做出适当的决定。 基本原理： 1.证据摘要 由于限制性液体管理，病死率(6项 RCT：N=1,214)减少了 28/1,000 例患者(95 % CI:减少 74 - 23 例患者)，VFD(1项 RCT：N=1,000)平均延长 2.5 d(95% CI:延长 1.12 d - 延长 3.88 d)。认为有害的血流动力学事件未发生的d数(1项 RCT：N=1,000)平均缩短了 0.3 d(95% CI:缩短了 0.57 d - 缩短了 0.03 d)。限制性输液管理，因此预测的理想效果被判断为“小”。 同时，由于限制性液体管理，迟发性认知功能障碍的比例是一个重要结果，发生在117 多名/1,000 例患者中(1项 RCT；证据质量“低”)。因此，预测的不良影响被判断为“微不足道”。 2.证据的确定性 由于理想和不良影响的方向相同，因此证据的确定性被判断为“中等”，这是所有结果中最高的。 3.价值、效果平衡、可接受性和可行性确定： 这种干预的预期效果被认为大于危害。由于根据限制性液体管理方法，判断可能会有所不同，因此判断这很可能会被接受。 CQ46：ARDS患者是否应该给予ω3脂肪酸含量高的肠内营养？ 背景：脓毒症和脓毒症急性肺损伤模型动物的实验表明，给予高 ω3脂肪酸含量的脂肪可以抑制肺血管通透性、肺水肿和肺动脉高压。阐明给予高ω3脂肪酸含量(如鱼油)肠内营养的有效性是一个重要的临床问题。 推荐：我们建议为ARDS 患者提供高ω3 脂肪酸含量的肠内营养(弱推荐/证据质量极低：2D 级)。 补充项目：高ω3脂肪酸含量的肠内营养补充剂在日本已退出市场，提供高ω3脂肪酸含量的肠内营养需要在正常肠内营养中加入ω3脂肪酸制剂。 基本原理： 1.证据摘要 由于使用了 ω3 脂肪酸制剂，病死率(7项 RCT：N=672)减少了 42/1,000 例患者(95% CI:减少 117 至 77 例患者)，并且p/F 比(3项 RCT： N=113)增加了 11.84(95% CI:低 31.2-54.88)。由此，预测的理想效果被判断为“中等”。 同时，由于使用 ω3 脂肪酸制剂，胃肠道不耐受(1 RCT: N=272)发生在 77 更多/1,000 例患者中(95% CI:21 更少 - 228 更多患者)。由此，预测的不良影响被判断为“小”。 2.证据的确定性 由于理想和不良影响的方向不一致，证据的确定性被判断为“非常低”，这是所有结果中最低的。 3.价值、效果平衡、可接受性和可行性确定： 关于值，当不仅考虑点估计而且考虑置信区间的上限和下限时，与不良影响相比，这种干预的预期预期效果可能显著。关于可接受性，干预的利大于弊，有降低成本的可能；但是，干预所需的时间和精力会增加，因此不能以一种或另一种方式明确说明。关于可行性，肠内营养本身是一种常用的治疗方法，常用的肠内制剂很容易买到，但采用ω3脂肪酸制剂的医院有一定的限制，因此判断可行性不能一概而论。  |
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