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步入老年，不可避免多病缠身、症状长存，因此同时使用多种药物的情况在老年人中普遍存在。但事实上，这种情况不仅会增加药物不良反应的风险，还可能给老年人的身体造成更大损害。 相关调查显示，约55%的老年人每天服用5~9种药物，其中14%的老年人每天服用药物达10种以上。而有研究表明，同时服用5种药物时，药物不良反应风险升至50%，同时服用8种或更多药物时，药物不良反应风险则升至95%。  那么，我们结合一个具体案例来看看，对于老年人，药物究竟该如何调整？ 一个多病缠身的用药案例 糖尿病情况 王大爷69岁，患糖尿病21年，规律应用二甲双胍（0.5g/次、3次/d）、诺和灵30R（早18U，晚14U，皮下注射），血糖控制在空腹血糖8.0~10.0mmol/L、餐后2h血糖7.5~9.9mmol/L。 有时低血糖发作，最多时一周一次，多发生在运动量过大时，表现为心悸、大汗，吃糖可缓解。偶有手足麻木，坚持服用大活络丸和甲钴胺，无其他不适。 高血压情况 患高血压11年，最高血压达160/90mmHg，规律服用苯磺酸氨氯地平（5mg/次、1次/d），血压控制在120~130/70~80mmHg，无不适。 冠心病情况 6年前因急性心肌梗死、2年前因不稳定型心绞痛两次行经皮冠状动脉内支架置入术（PCI），坚持服用阿司匹林（100mg/次、1次/d）、氯吡格雷（75mg/次、1次/d）、稳心颗粒、津立达颗粒，间断服用速效救心丸。无胸闷、胸痛等不适，平时爬三楼无明显气促。 其他情况 1年前因突发头晕查头颅CT提示“腔隙性脑梗塞”，治疗后症状缓解。目前无不适，坚持服用养血清脑颗粒、血塞通软胶囊。目前王大爷一共服用12种药物，中药6种、西药6种，那么用药该如何进行调整呢？  如何进行药物调整？ 首先，判断疾病、指标及症状是否达标和稳定。很明显，王大爷4种疾病史中，糖尿病的指标是存在问题的，另3种疾病是达标和稳定的。 根据《中国老年糖尿病诊疗指南（2021年版）》建议，将HbA1c<7.5%、空腹血糖5.0~7.2mmol/L、餐后2h血糖<9.8mmol/L确定为该患者的目标值。 而王大爷的空腹血糖指标是存在问题的，而且偶有低血糖的发生，这是因为老年患者每日2次预混胰岛素治疗不仅灵活性差还可能增加低血糖风险。 预混胰岛素的优势是同时控制空腹及餐后血糖，而王大爷仅空腹血糖指标有问题，因此可以将预混胰岛素换成长效胰岛素类似物，比如甘精胰岛素。 甘精胰岛素能安全、稳定而持久的控制空腹血糖，减少低血糖发生率，与餐前速效胰岛素或口服降糖药合用，更能有效的控制血糖，实现血糖达标。 其次，判断是否存在重复用药的情况。王大爷PCI术后2年仍应用阿司匹林+氯吡格雷双联抗血小板治疗，两者药理相同且可能导致出血风险增加，建议改为单抗治疗。 患者应用中成药品种过多，存在重复和冲突的问题，具体包括： ① 重复用药，血塞通为三七提取物，稳心颗粒含有三七，其他中药也多有其他活血成分，活血化瘀类药物可以进行精简。 ② 从功效上看，津力达与稳心颗粒均为益气养阴为主，津力达处方包含稳心颗粒的君药，且组方更大，稳心颗粒主要是对快速心律失常有用，非冠心病常规选药，如无心悸心慌则可停用。 ③ 养血清脑颗粒主要适应证为治疗头疼，肝阳上亢型头疼伴有烦躁，如无上述症状可停。同时养血清脑含细辛，有马兜铃酸，对肾功能有潜在影响，不建议长期应用。 ④ 大活络丸是祛风湿散寒，用于四肢关节疾病，药性偏温，与津力达和稳心益气养阴的思路有冲突，同时含有不少毒烈性中药，具有一定肝肾毒性，建议停用。 ⑤ 速效救心丸含冰片，不宜长期吃。 因此建议： ①停用：稳心颗粒、养血清脑颗粒、大活络丸。 ②津力达联合血塞通为主，速效救心丸临时服用，不超过3个为好。 最后，判断用药是否有优化的更好选择。从心脑肾保护角度，可将患者的降压药调整为沙坦类，比如缬沙坦等。 老年人用药还要遵循哪些原则？ 患有慢性病的老年人应按时到医院就诊，知晓并掌握自身健康状况，一旦露出药物不良事件的“苗头”，需立即找医生进行合理的药物调整。 那么，老年人平时用药还应遵循哪些原则呢? 首先，用药品种应少而精，尽量不超过5种，一般先服用急重症的治疗药物，待基本控制后，再兼顾其他药物。 其次，采取小剂量给药的原则，建议老年人用药从小剂量开始。 再次，老年人肝肾功能存在不同程度的减退，因此临床用药时应根据其肝肾功能调整给药方案，比如延长用药的间隔时间或改变剂量，使药物浓度达到治疗所需。 最后，老年人用药前，应充分了解用药不良反应史，并严格明确诊断、用药适应症和可能发生的不良反应，做好应急准备。  最后值得提醒的是，由于老年人记忆力每况愈下，容易漏服、多服、误服药物，难以获得理想的疗效，建议老年患者准备“用药记事本”，记录服药详情。 |
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