  7月9日下午，年轻女性分论坛的专题研讨会在CSCCP大会主席、北京大学人民医院魏丽惠教授的主持下顺利召开，在研讨会上，复旦大学附属妇产科医院隋龙教授做了题为《国内外宫颈癌指南的最新进展》的专题报告，并就临床常见的2个热点问题做了深入探讨。 2019-2021四部重要指南更新： 推荐HPV-DNA单独初筛 隋龙教授首先介绍了2021年国家卫健委《宫颈癌筛查工作方案》、2021年WHO《宫颈癌前病变筛查和治疗指南》第二版、2020年ASC《宫颈癌筛查指南》和2019年ASCCP《宫颈筛查管理共识指南》的更新。 这些指南均强调了HPV-DNA用于宫颈癌初筛的价值。 基于同等风险、同等管理的理念——在HPV初筛阳性的管理中，HPV 16/18型具有最高的风险，需要直接转诊阴道镜，而其他12种亚型阳性，通过细胞学或者VIA（WHO指南推荐）进行分流。 热点问题1 为什么指南推荐HPV 18型阳性需要转诊阴道镜，而HPV 31/33/52/58需要结合细胞学分流？  隋龙教授指出，虽然从流行率来看，HPV 18型导致的CIN3 的总体数量不如HPV 31/33/52/58，但是病例数多并不等于风险高，风险值的计算是将某个亚型导致CIN3 的数量除以该亚型的感染数量，如果CIN3 病例数多，这个亚型的感染人数更多，这样该亚型风险值反而是减少的。 从KPNC和Athena的临床研究看，HPV 18亚型的风险值是略高于HPV 31/33/52/58亚型的。 隋教授进一步指出：HPV 18型需要转诊阴道镜的关键，并不是它CIN3 的风险，HPV 18型阳性/细胞学阴性的风险值并没有达到转诊阴道镜阈值，2019年ASCCP指南提出HPV 18亚型特殊管理的核心原因是： 1 HPV18型阳性/细胞学阴性的癌症的风险高（0.2%），癌变进展快。 2 在鳞癌和腺癌中的占比，HPV18型远高HPV31/33/52/58亚型（鳞癌13.2%，腺癌36.3%）。 3 HPV18型阳性导致的子宫腺上皮内病变和腺癌，更容易被细胞学漏诊。 特别注意 HPV 18型阳性需要特殊管理，直接转诊阴道镜。 而HPV 31/33/52/58 CIN3 风险值接近HPV18型，同样没有达到转诊阴道镜阈值，但是这些型别癌症风险远不如HPV 18型，所以通过细胞学分流，统一管理。 热点问题2 HPV病毒载量能否反映病变的严重程度？  目前HPV定量相关研究很多，但国际上存在很多争议。隋龙教授分享了Nature Review上关于HPV的一篇综述：罗列了支持定量和不支持定量的研究，发现两者存在巨大争议。 在生物学机理方面，美国国立卫生研究院（NIH）关于HPV病毒整合的综述，描述了HPV病毒生命周期的3个阶段： 1 早期感染基底层细胞，环状病毒DNA ,低拷贝复制。 2 随着基底层细胞分化，环状病毒DNA，大量复制。 3 病毒整合，生命周期的终结，部分基因丢失，无法再形成环状DNA复制。 从理论上，随着病变程度越高，病毒发生整合越多，病毒复制能力下降，定量也会下降。  柳叶刀杂志 另外，柳叶刀杂志关于HPV和宫颈癌的一篇综述，也指出宫颈病变的异质性：“HPV定量是同一患者不同级别，不同大小，不同数量的病变的复杂总和，病毒载量的含义并不明确”。 而对于病理诊断，报告的只是这个患者最严重的病变，两者并不对等。 大规模多中心的临床研究 中国医科院肿瘤医院陈汶教授组织的一个大规模多中心临床研究，这个研究不仅覆盖广，规模大，和其他研究相比，它还纳入了很多癌症的病例。 从最终的数据看，除了16亚型之外，其他HPV型别定量和病变程度并不相关，如果是不同亚型的多重感染，即便是16亚型，HPV定量和病变程度也不具有一致的相关性。 Nature Review Nature Review上关于定量的观点：病毒载量和疾病的关系比想象中复杂。病毒载量与宫颈疾病之间的关联，因 HPV 类型、病毒的整合状态和宫颈病变的异质性而不同。这些关系的复杂性表明病毒载量在临床上无使用价值。 最后，北京大学人民医院魏丽惠教授点评到，从2021年卫健委发布的《宫颈癌筛查工作方案》到WHO，ASCCP，ACS等，均认可HPV16/18型需要特殊管理，其他的12种HPV亚型，结合细胞学分流。 魏丽惠教授同时指出，国内外关于HPV定量存在争议，未来是否能应用到临床，需要更多的临床医学循证。 |
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