接收日期：2022年1月17日接受日期：2022年5月22日DOI:10.1111/jebm.12474指导原则个性化启动的专家共识无临床心
血管疾病或慢性肾病的新诊断2型糖尿病成人患者的降糖治疗方章1LinongJi2洪天培3郭立新4YanLi5ZhimingZh
u6刘兴斌7童南伟1方流8理智汤1张宇伟1JuanLi1青果1号1中国四川成都四川大学华西医院糖尿病与代谢研究中心内分泌代谢科
2北京大学人民医院内分泌代谢科，北京大学糖尿病中心，中国北京3北京大学第三医院内分泌代谢科4中国北京北京医院国家老年学中心内分泌科
5中国广东省广州市中山大学孙逸仙纪念医院内分泌科6中国重庆陆军医科大学大坪医院重庆市高血压研究所高血压与内分泌科7四川大学华西医院
心内科，中国四川成都8四川大学华西医院糖尿病与代谢研究中心肾内科，中国四川成都摘要由于不同类型的抗糖尿病药物在机制、药理学特性和心
血管/肾脏保护方面存在很大差异，临床医生很难做出决定，因此相对“精确”或个性化的降糖治疗建议对于成人2型糖尿病(T2D)管理是可行
的。该专家共识通过大规模临床试验的证据，基于无临床心血管疾病(CVD)或慢性肾病(CKD)的成人T2D患者的特征提出了一些建议。开
始使用抗糖尿病药物的主要考虑是预防靶器官损伤（如CVD和CKD）的安全性和获益。关于靶器官保护的个性化降糖治疗的选择是基于抗糖尿病
药物的各种作用、患者的临床特征及其关键风险，以及社会学因素。根据降糖、心血管保护、肾脏获益、体重变化、低血糖风险和肝功能影响的影响
，本共识对降糖药物进行了重新分类。结合血糖控制目标和降糖药物的不同作用，为最佳T2D制定了大量建议通信童南伟，四川大学华西医院糖尿
病与代谢研究中心内分泌代谢科，37国学巷，成都，四川610041。电子邮箱：tongnw@scu.edu.cn?2022Chin
eseCochraneCenter,WestChinaHospitalofSichuanUniversityand
JohnWiley&SonsAustralia,Ltd.版权所有。JEvidBasedMed.2022;1–12.wi
leyonlinelibrary.com/journal/jebm1根据动脉粥样硬化性CVD、心力衰竭、CKD、原发性脂肪肝和低血
糖的危险因素进行管理。本共识为新诊断的T2D成人患者开始个性化抗糖尿病治疗提供了详细指导，该指南高度重视血糖控制和靶器官保护。关键
词降糖药物治疗、个性化治疗、靶器官保护、治疗启动、2型糖尿病前言糖尿病是一种与生活方式转变和人口老龄化相平行的重要慢性疾病。201
9年，全球糖尿病患病率为9.3%，20-79岁的成人糖尿病患者数量为4.63亿。在中国成人中，糖尿病患者的数量为1.116亿，将在
2045.1年达到1.47亿。尽管糖尿病相关器官损害的发生需要很长时间，但超重、肥胖、脂肪肝和血脂异常等合并症往往发生在2型糖尿病
(T2D)之前。在T2D诊断时，一些患者可能伴有心血管疾病(CVD)、慢性肾病(CKD)或其高危因素。我们需要处理的是患者的CVD
和/或CKD风险因素，而不仅仅是糖尿病。T2D可导致靶器官损害(TOD)的发生以及CVD和CKD的风险增加。因此，TOD预防、死亡
率降低和生活质量改善将是T2D管理的主要考虑因素。约2/3的成人T2D患者未接受estab-晚期CVD或CKD。2血糖控制是T2
D管理中最复杂的部分。同时，随着对糖尿病的深入了解，新的抗糖尿病药物不断出现。从最初的胰岛素促泌剂，双胍类药物，α-葡萄糖苷酶抑制
剂(AGI)和人胰岛素，以及后续胰岛素类似物噻唑烷二酮类(TZD)、二肽基肽酶-4抑制剂(DPP-4i)、胰高血糖素样肽-1受体激
动剂（GLP-1RA，包括毒蜥外泌肽-4衍生物和人GLP-1类似物）和钠-葡萄糖协同转运蛋白抑制剂(SGLTi)，由于机制、药理学
特性和心血管/肾脏保护存在很大差异，临床医生难以对不同类型的抗糖尿病药物做出决策。根据T2D患者的特点和抗糖尿病药物的证据，如何做
到“精准化”或个性化治疗，以满足目标的需求器官保护成为突出问题。2022年美国糖尿病协会(ADA)指南发布了T2D患者降糖药物的更
新方法，3但主要对于确诊CVD或CKD的T2D患者而不是新诊断无TOD的T2D患者是明确的。2019年欧洲心脏病学会和欧洲糖尿病
研究协会(ESC/EASD)发布的糖尿病、糖尿病前期和CVD指南未针对具有不同特征的T2D患者进行个性化治疗。4重点关注新诊断T2
D患者的证据主要来自UKPDS。5最近抗糖尿病药物临床试验的主要参与者是已确诊CVD或CKD的T2D患者，这可能不能满足临床实践的
需求。本专家共识的目的是通过大型临床试验的证据，根据无临床CVD或CKD的T2D患者的特征，提供相对“精确”或个性化降糖治疗的建议
。2019年成立共识专家委员会。召集中国不同地区内分泌代谢性疾病专家面对面讨论这一共识纲要，同年框架得到确认。从共识初稿到第二修订
版，专家通过在线或离线会议以及电子邮件粉碎了所有内容。根据整个过程中有价值的新研究结果不断更新共识。该共识的最后一个版本最终于20
20年11月获得所有专家的批准。根据2022年ADA指南，3本共识中特定管理方案的证据等级分为a、B、C、E（图1）。抗糖尿病治疗
开始的主要考虑因素在无临床CVD或CKD的新诊断T2D患者中，最危及生命的疾病是动脉粥样硬化性CVD(ASCVD)和心力衰竭(HF
)。⑥对CVD预防的安全性和益处是部分患者开始降糖治疗时的主要考虑因素。另一方面，预防CKD或肝纤维化可能成为其他患者的首要考虑因
素。此外，还应考虑药理学特性、体重影响、低血糖风险、合并症、联合用药、成本、可用性和患者偏好。抗糖尿病药物的临床分类抗糖尿病药物通
常根据分子结构进行分类，但缺乏实用性。在这一共识中，我们提出了基于需求的抗糖尿病药物的新分类图1本共识的证据分级系统图2根据临床实
践的需要，推荐的降糖药物分类。CV，心血管；DPP-4i，二肽基肽酶-4抑制剂；GLP-1，胰高血糖素样肽-1；GLP-1RA，胰
高血糖素样肽-1受体激动剂；AGI，α-葡萄糖苷酶抑制剂；SGLTi，钠-葡萄糖协同转运蛋白抑制剂；TZD，噻唑烷二酮；SQ，皮下
的临床实践。根据降糖机制对降糖药物进行分类，取决于胰腺β-细胞功能及其对靶器官的作用。在我们看来，它是选择糖尿病治疗的一种更实用、
更精确的方法（图2).缓释片可同时控制空腹和餐后高血糖。7β-细胞功能低血糖机制基于定义为部分依赖于β的抗高血糖疗效胰的β-细胞功
能依赖性依赖于胰岛β细胞功能其定义为抗高血糖疗效多依赖于β细胞分泌胰岛素。促胰岛素分泌剂属于这一类别，分为磺酰脲类和格列奈类。短期
胰岛素促泌剂如格列吡嗪、格列喹酮、格列奈类主要对餐后高血糖有疗效，而长期胰岛素促泌剂如格列美脲、格列齐特、格列吡嗪细胞。该分类包括
DPP-4i（如阿格列汀、利格列汀、西格列汀、维格列汀和沙格列汀）和GLP-1RA（包括人GLP-1类似物，如度拉鲁肽、利拉鲁肽和
索马鲁肽，以及基于艾塞那肽和利司那肽的GLP-1RA中的exendin-4）。不依赖于胰岛β细胞功能这意味着抗高血糖疗效与β细胞，
包括二甲双胍、AGI、TZD、SGLTi和胰岛素。心血管(CV)保护机制3.6基于肝功能影响的安全性基于是否存在葡萄糖依赖性效应C
V保护机制可分为葡萄糖依赖性和葡萄糖非依赖性机制。葡萄糖依赖性机制意味着可通过长期（≥10年）和显著降低（HbA1c降低约1%）血
糖来降低CVD的风险。8CV保护作用超过降糖疗效的机制与葡萄糖无关。具有葡萄糖依赖性CV获益的降糖药物包括胰岛素促泌剂、DPP-
4i和胰岛素。具有非葡萄糖依赖性CV获益的降糖药物包括吡格列酮、SGLTi和注射用人GLP-1类似物。可能具有血糖非依赖性CV的降
糖药物获益包括二甲双胍和AGI。基于是否具有葡萄糖依赖性作用的肾脏保护机制具有葡萄糖依赖性肾脏保护作用的降糖药物包括胰岛素促泌剂、
DPP-4i和胰岛素。具有葡萄糖非依赖性肾脏保护作用的降糖药物包括SGLTi和注射用人GLP-1类似物。降糖药物的影响体重和内脏脂
肪轻度至中度肝功能损害（转氨酶水平升高≤正常范围上限的2.5-3倍或Child–PughA和B）：所有降糖药物均可安全使用。重度
肝功能损害（转氨酶水平升高>正常范围上限的3倍或Child–PughC）：利格列汀、利司那肽、度拉糖肽和胰岛素可以安全使用。
由于本共识中未纳入T2D伴CKD的主题，因此未根据其肾脏安全性在该类别中讨论降糖药物。建议在无医学禁忌症的情况下，开始降糖治疗的建
议如图3所示。仅生活方式干预HbA1c的临界点：如果当前HbA1c水平≤目标HbA1c+0.5%，仅应选择生活方式干预。3(A
)具有减肥作用的抗糖尿病药物包括二甲双胍生活方式干预+单药治疗二甲双胍、AGI、GLP-1RA和SGLTi。具有体重中性作用的
抗糖尿病药物包括DPP-4i。体重增加但内脏脂肪减少的降糖药物包括TZD类药物。非超重/肥胖患者体重增加的降糖药物包括胰岛素促泌剂
。具有体重增加作用的抗糖尿病药物包括胰岛素。抗糖尿病药物应考虑生活方式干预联合一种降糖药物。HbA1c临界点：目标值+0.5%
<当前HbA1c水平≤目标值+1.5%。3(A)3.5基于低血糖风险的安全性首选抗糖尿病药物不伴有其他风险因素的T2D患者单
药治疗中无显著低血糖风险的降糖药物包括二甲双胍、AGI、TZD和SGLTi。低血糖风险较低的降糖药物包括DPP-4i和GLP-1R
A。具有中度低血糖风险的抗糖尿病药物包括胰岛素促泌剂和长效胰岛素。具有高低血糖风险的抗糖尿病药物包括胰岛素（长效胰岛素除外）。AS
CVD、HF或CKD超重/肥胖患者：二甲双胍、AGI、SGLTi、人GLP-1类似物。在经济实惠的情况下，SGLTi应作为首选治疗
。人GLP-1类似物，尤其是度拉糖肽，在经济实惠和注射可接受的情况下被推荐为首选。(A)无超重/肥胖的患者：如无体重减轻担忧，同上
；如有体重减轻担忧，图3无临床心血管疾病或慢性肾病的新诊断成人2型糖尿病患者开始抗糖尿病治疗的建议。HbA1c，糖化血红蛋白；AS
CVD，动脉粥样硬化性心血管疾病；CKD，慢性肾病；HF，心力衰竭；MET，二甲双胍；AGI，α-葡萄糖苷酶抑制剂；SGLTi，钠
-葡萄糖协同转运蛋白抑制剂；GLP-1，胰高血糖素样肽-1；GLP-1RA，胰高血糖素样肽-1受体激动剂；DPP-4i，二肽基肽酶
-4抑制剂；SQ，皮下；DKA，糖尿病酮症酸中毒推荐使用胰岛素促泌剂、吡格列酮和DPP-4i。4.3.1HbA1c临界点：目标值(
A)+1.5%<当前HbA1c水平≤10%。3(E)MRF具有多种ASCVD风险因素(MRF)的患者ASCVD，如血脂异常、
高血压、吸烟、4.3.2首选抗糖尿病药物动脉粥样硬化斑块、早发ASCVD家族史等。9推荐使用二甲双胍、AGI、注射用人GLP-1类
似物和SGLTi。当价格实惠且注射可接受时，度拉糖肽可作为首选。(B)HFMRF患者HF的MRF，如高血压、心脏瓣膜病、心肌病、
先天性CV缺陷、慢性肺病、睡眠呼吸暂停、HF病史等。10建议使用SGLTi。(B)CKDMRF患者CKD的MRF，如高血压、急性
肾损伤或急性肾炎病史、自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮等。11建议使用SGLTi。如果患者经济实惠且可接受注射，推荐使用人GLP-1
类似物，如度拉糖肽、皮下索马鲁肽和利拉鲁肽。(A)原发性脂肪肝患者原发性脂肪肝定义为排除继发性病因的脂肪肝疾病，如酒精、药物或病毒
。这个术语也被命名为非酒精性脂肪肝病以及代谢性脂肪肝病。首选仅用于预防肝纤维化的吡格列酮。(A)低血糖风险高的患者新诊断的无CKD
的T2D患者通常不是低血糖的高风险人群。以下患者可能是低血糖的高风险人群。超重/肥胖的老年患者：推荐使用二甲双胍、AGI、SGLT
i和人GLP-1类似物（利拉鲁肽、度拉鲁肽和索马鲁肽）。(A)无超重/肥胖的老年患者：无减肥担忧，同上；有减肥担忧，推荐使用DPP
-4i。(A)当患者存在重度肝功能损害时，推荐使用胰岛素、利格列汀、利司那肽和度拉糖肽。(A)除上述原则外，当选择双重联合用药时，
还应考虑互补的药物机制、较少的药物相互作用和非重叠的不良反应。无ASCVD、HF或CKD其他风险因素的患者超重/肥胖患者：推荐SG
LTi+二甲双胍/AGI/DPP-4i。当患者经济实惠并接受注射时，推荐使用人GLP-1类似物（首选度拉糖肽）+SGLTi/
二甲双胍/AGI。(A)无超重/肥胖的患者：无体重减轻问题，同上；有体重减轻问题，推荐使用胰岛素促泌剂+吡格列酮/DPP-4i
。(A)ASCVDMRF患者推荐使用二甲双胍+AGI。如果患者经济实惠并接受注射，建议使用可注射的人GLP-1拮抗剂（度拉糖
肽作为首选）+SGLTi/二甲双胍/AGI。(A)HFMRF患者推荐使用SGLTi+二甲双胍/AGI(A)。如果患者经济实
惠且可耐受注射，建议使用SGLTi+GLP-1RA。(B)CKDMRF患者建议使用SGLTi+度拉糖肽/利拉鲁肽/皮下索
马鲁肽。(B)原发性脂肪肝患者轻度至中度肝脏功能损伤：吡格列酮+推荐使用二甲双胍/SGLTi/GLP-1RA/
AGI。(B)重度肝功能损害：推荐使用胰岛素+利格列汀/利司那肽/度拉糖肽。(B)低血糖风险高的患者超重/肥胖的老年患者：推荐
使用二甲双胍+AGI/SGLTi/人GLP-1类似物/DPP-4i。(B)无超重/肥胖的老年患者：无减肥担忧，同上；有减肥担忧
，推荐使用DPP-4i+二甲双胍/AGI/SGLTi。(B)重度肝功能损害患者：胰岛素+推荐使用利格列汀/利司那肽/度拉糖肽
。(B)生活方式干预+生活方式干预+胰岛素治疗抗糖尿病药物应考虑生活方式干预联合两种类型的降糖药物。HbA1c的临界点：当前
HbA1c水平>10%，伴有高血糖或酮血症症状。3(E)首选抗糖尿病药物5.3选择抗糖尿病药物时的考虑无糖尿病酮症酸中毒风险的
患者：在超重/肥胖患者中，基础胰岛素+推荐使用二甲双胍/AGI/SGLTi/人GLP-1类似物。在无体重减轻问题的非超重/肥胖患
者中，同上；有体重减轻问题，基础胰岛素+胰岛素促泌剂/DPP-4i或预混胰岛素+推荐使用胰岛素促泌剂/DPP-4i。(E)有糖
尿病酮症酸中毒风险的患者：推荐每日多次注射胰岛素。(E)糖尿病酮症酸中毒患者：急诊。(A)根据不同临床特征的患者的用药抗糖尿病药物
对体重的影响中国T2D患者超重/肥胖的患病率分别为41%和24.3%。14肥胖和糖尿病均是ASCVD的独立危险因素。因此，超重/肥
胖T2D患者的治疗应同时关注血糖控制和体重减轻。体重减轻的抗糖尿病药物建议证据HbA1c水平和糖尿病治疗选择当HbA1c水平比目标
低0.5%时，应仅选择生活方式干预。生活方式干预是糖尿病管理的基础之一，包括糖尿病自我管理教育和支持(DSMES)、医学营养治疗(
MNT)、体力活动、烟草使用和心理社会管理。基础证据表明，生活方式干预（如MNT）可显著降低HbA1c0.3%-2%。因此，Hb
A1c降低0.5%的目标通常可以通过生活方式干预来实现。当HbA1c水平>目标值+0.5%但≤目标值+1.5%时，除生
活方式干预外，还应考虑使用一种类型的抗糖尿病药物治疗。③在药物初治患者中进行的一项随机、双盲、三组试验显示，双联治疗HbA1c水平
的降低为1.98%-2.05%，单药治疗HbA1c水平的降低为1.19%-1.44%。13当HbA1c水平>目标值+1.5
%但≤10%时，除了生活方式干预，可以考虑使用两种类型的降糖药物治疗，以实现HbA1c降低2%。许多患者可以达到血糖控制目标。3、
13当HbA1c水平>10%或出现以下症状时高血糖或酮血症，应考虑胰岛素强化治疗，以尽量减少高血糖危象的风险。3基于降糖机制的
降糖药物分类，无论是否依赖于胰腺β-细胞功能尽管它们具有多种机制，但抗糖尿病药物可简单分为β细胞依赖性和β细胞非依赖性，此处将不作
进一步讨论。大型随机对照试验表明，二甲双胍、AGI、SGLTi和GLP-1RA治疗可降低体重。一项中国研究表明，在正常体重(BMI
18.5–23.9kg/m2)、超重(BMI24.0–27.9kg/m2)和肥胖（BMI≥28kg/m2）T2D患者，这
意味着二甲双胍对正常体重患者具有减肥作用。15中国可用的AGI包括阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇。基于MARCH试验的一项研究发现
，无论基线BMI状态如何，阿卡波糖和二甲双胍均导致第48周时体重和BMI显著降低。此外，与二甲双胍1500mg/日相比，接受阿卡
波糖300mg/日治疗的患者体重降幅更大(p<0.05)。广泛使用的SGLTi包括达格列净、恩格列净和卡格列净。EMPA-R
EGOUTCOME试验表明，与安慰剂相比，恩格列净与伴CVD(BMI30.6kg/m2)的T2D患者体重小幅降低相关。17另
一项随机、双盲、安慰剂对照、III期试验研究了恩格列净单药治疗与西格列汀作为活性对照药物在T2D患者中的疗效。与安慰剂相比，观察到
体重显著降低接受恩格列净10和25mg治疗的肥胖T2D患者(BMI28.4kg/m2)分别为1.93和2.15kg(p<
0.0001)。18CANVAS项目整合了两项试验的数据，共涉及10,142项试验具有高CV风险(BMI32.0kg/m2
)的T2D受试者接受canagliflozin或安慰剂治疗。canagliflozin组和安慰剂组之间体重的平均差异为-1.60
kg（95%置信区间(CI)，-1.70至-1.51）。同样，在DECLARE-TIMI58试验中，达格列净组观察到更大的体重减
轻，组间最小二乘平均差异为1.8kg（95%CI，1.7至2.0）。20GLP-1RA主要包括艾塞那肽、利司那肽、利拉鲁肽、度拉
鲁肽和索马鲁肽。ELIXA试验研究了利司那肽对T2D患者CV结局的影响。共6068例伴有急性冠脉综合征的T2D患者(BMI30.
2kg/m2)在标准治疗的基础上随机接受利司那肽或安慰剂治疗，并接受中位25个月的随访。与安慰剂相比，中度但显著第12周时利司那
肽组体重自基线的变化明显（利司那肽组为-0.6kg，安慰剂组为-0.0kg，p<0.001）。在整个研究期间，体重变化一致
，平均组间差异为-0.7kg（95%CI，-0.9至-0.5）。21LEADER试验结果显示，在T2D患者（BMI32.5
kg/m2）与ASCVD，36个月时利拉鲁肽组体重减轻的平均差异比安慰剂组高2.3kg。22在艾塞那肽对T2D患者CV结局的影
响试验(EXSCEL)中，艾塞那肽组肥胖患者(BMI31.8kg/m)体重（差异为-1.27kg）的最小二乘均值也低于安慰剂
组2).23在REWIND研究中，对于肥胖T2D患者（BMI31.3kg/m2）与安慰剂相比，度拉糖肽降低1.46kg体重
和0.53kg/m2BMI。24SUSTAIN-6研究表明，在平均体重为92.1kg的患者中，与安慰剂相比，0.5和1.0
mg索马鲁肽皮下给药分别降低了2.9和4.3kg体重（p<两种比较均为0.001）。25这些结果表明，GLP-1RA对伴有
肥胖的T2D患者表现出减肥作用。在开始GLP-1RA治疗时，个体化建议可以基于患者的其他特征。利拉鲁肽已被美国食品药品监督管理局(
FDA)和欧洲药品管理局(EMA)批准用于体重减轻，剂量为3.0mg.26,27非超重或非肥胖患者中体重增加的抗糖尿病药物ADV
ANCE试验中进行了一项分析，以检查基于格列齐特的强化降糖方案降低HbA1c水平的疗效。在5年随访结束时，接受基于格列齐特的强化血
糖控制方案组的体重几乎无变化（基线78.2kg；随访结束78.1kg）。研究结果表明，以格列齐特为基础的强化降糖方案对超重/肥
胖T2D患者的体重无影响。亚组分析显示，体重增加效应尤其见于非超重和非肥胖患者。GREAT试验还表明，格列美脲治疗可增加BMI正常
的中国患者的体重，但不会增加超重/肥胖患者的体重。29总之，胰岛素促泌剂治疗仅在BMI正常的患者中增加体重，但在超重/肥胖的患者中
未增加体重。对体重有中性影响的抗糖尿病药物中国可用的DPP-4i包括西格列汀、沙格列汀、维格列汀、利格列汀和阿格列汀。EXAMIN
E试验显示，在患有急性冠脉综合征的T2D患者(BMI28.7kg/m2)中，经过30个月的研究期后，阿格列汀组体重较基线的变化
为1.09kg，安慰剂组为1.04kg，并且两组之间的最小二乘平均差异为0.06kg（95%CI-0.25至0.36；p=
0.71）。30一项包括68项亚洲和高加索T2D患者研究的荟萃分析显示，治疗与安慰剂相比，DPP-4i与亚洲患者体重增加相关（加
权平均差异，0.37kg；p=0.03）。然而，一致认为对DPP-4i重量的影响是中性的。3体重增加但内脏脂肪减少的降糖药物
所有TZD类药物均以剂量依赖性方式与体重增加相关。32既往研究表明，TZD类药物治疗前6个月内平均体重增加3-4kg，3-5年期
间平均体重增加高达5kg。然而，TZD可以通过诱导脂肪再分布来减少内脏脂肪。大量使用成像技术和人体测量指标的临床研究观察到，TZ
D治疗后，内脏脂肪和内脏-皮下脂肪比显著降低。35-37抗糖尿病药物对ASCVD风险的影响现有关于CV结局的研究未显示胰岛素促泌剂
（例如，UKPDS中的格列本脲，ADVANCE中的格列齐特）、DPP-4i和胰岛素(DCCT，ORIGIN)的CV获益证据，这可能
与短期观察结果相关。治疗≥10年且血糖大幅降低（HbA1c降低1%）时，可能会发现CV获益。因此，认为这些药物对CV结局的影响取决
于长期（≥10年）和充分的降糖作用。8英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)是一项在4209例新诊断为T2D（无ASCVD）的患者中开
展的具有里程碑意义的随机化、多中心血糖治疗试验。38所有患者被随机分配接受传统治疗或强化治疗（磺酰脲类药物或胰岛素，或超重患者接受
二甲双胍）以控制血糖。与常规治疗相比，强化治疗的患者(BMI31.6kg/m2)接受met-二甲双胍使全因死亡风险降低了36%
(p=0.011)，心肌梗死为39%(p=0.01)，大血管疾病为30%(p=0.02)。39结果表明，在肥胖T2D患
者中在无ASCVD的情况下，二甲双胍长期治疗可提供心血管获益。这些益处可能是由于在一定程度上降低血糖的长期改善所致，并被认为部分依
赖于血糖降低。8在STOP-NIDDM试验中，阿卡波糖治疗为无ASCVD的糖尿病前期患者提供了CV获益，但CV事件的数量较少。在A
CE试验中，阿卡波糖治疗在糖尿病前期和ASCVD患者中未提供CV获益，这可能与样本量较小相关。41迄今为止，阿卡波糖是否有CV获益
仍无定论。在PROactive试验中，吡格列酮明显减少了伴有ASCVD或高风险因素的T2D患者的大血管疾病。在IRIS试验中，吡格
列酮显著降低了伴有卒中和胰岛素抵抗的非糖尿病患者的CV和脑血管事件风险。TOSCA中为42。在大多数无ASCVD的T2D患者中开展
的IT试验显示，与磺酰脲类药物相比，吡格列酮组的缺血性CV事件复合终点显著减少组（风险比(HR)0.67，95%CI0.47-0
.96，p=0.03）。43在BARI-ID试验，与胰岛素相比，罗格列酮在接受冠状动脉旁路移植术的T2D患者分层中提供了较低的
CV事件发生率。44总之，吡格列酮可为ASCVD的一级和二级预防提供获益，并考虑了CV获益-由于对HbA1c水平的疗效中等或与对
照组相比HbA1c降低相同，因此认为与血糖降低无关。8,45REWIND试验是一项长效GLP-1类似物度拉糖肽对T2D患者CV结局
影响的随机化、双盲、安慰剂对照试验。共有9901例既往有CV事件或CV风险因素的T2D患者被随机分配至每周皮下注射度拉糖肽(1.5
mg)组或安慰剂组。主要结局为首次发生非致死性心肌梗死、非致死性卒中或CV死亡的复合终点。在中位随访5.4年期间，与安慰剂组相比
，度拉糖肽组患者主要结局为12%(p=0.026)。因此，度拉糖肽可用于ASCVD的一级预防。由于研究结束时对血糖降低的轻度影
响，认为度拉糖肽的CV获益与降糖无关。SUSTAIN-6是一项评估长效GLP-1类似物皮下semaglutide对T2D患者CV结
局影响的试验，其中大部分患者患有ASCVD。总计3297名患者随机分配至接受索马鲁肽（0.5或1.0mg）或安慰剂每周一次皮下给
药104周。结果发现，与接受安慰剂治疗的患者相比，接受索马鲁肽皮下给药治疗的患者发生主要复合结局CV死亡、非致死性心肌梗死或非致死
性卒中的风险显著降低26%（HR，0.74；95%CI，0.58-0.95；非劣效性p<0.001；p=0.02对于优效性
）。研究期间，皮下semaglutide的降糖作用为中度。因此，认为索马鲁肽皮下给药的CV保护作用与降糖无关，但无明确的ASCVD
一级预防证据。25LEADER试验显示了中效人GLP-1类似物利拉鲁肽在T2D患者中的CV保护作用，其中大多数患者患有ASCVD。
由于本研究中利拉鲁肽对血糖降低的轻度影响，因此认为利拉鲁肽的CV获益也与血糖降低无关，但无ASCVD一级预防的明确证据。但是，在艾
塞那肽和利司那肽（基于艾塞那肽-4）试验中未观察到CV结局获益。21,23一般而言，对于ASCVD的一级预防，当CV获益时，认为该
效应与降糖无关在10年内观察到，HbA1c水平降低小于0.9%；对于ASCVD的二级预防，如果在5年内观察到CV获益，且HbA1c
水平降低小于0.9%，则认为该效应与血糖降低无关。8美国临床内分泌学家协会(AACE)和美国内分泌学会(ACE)于2020年发表
的共识声明表明，基于exendin-4的GLP1受体激动剂已被证明在CVD中是安全的，但尚未显示其具有CV获益。46根据目前的证
据，人GLP-1拮抗剂显示出延缓动脉粥样硬化发展的能力。接受强效CV保护治疗，但仅度拉糖肽显示ASCVD一级预防证据的T2D患者。
GLP-1RA的抗动脉粥样硬化作用已得到心脏病学专家的认可。45、47、48抗糖尿病药物对HF风险的影响T2D通常伴有HF，对临床
结局有很大影响，包括HF住院以及全因死亡和CV死亡。最近的临床试验支持T2D和HF之间存在一些相同的病理生理学机制。T2D和HF同
时治疗可为患者提供协同效应，糖尿病治疗有可能改善HF的预后。对于有HF风险的T2D患者，适当的抗糖尿病药物选择是HF预防和进展的重
要策略。几项试验证实，SGLTi可显著降低有CV风险的T2D患者的HF住院风险。EMPA-REGOUTCOME试验显示，恩格列净
(SGLT-2i)和安慰剂组的HF住院率分别为2.7%和4.1%，恩格列净可使相对风险降低35%(p=0.002)。17在CA
NVAS试验中获得了相似的结果，该试验显示canagliflozin（SGLT-1/2双重抑制剂）与HF住院风险显著降低(HR0
.67，95%CI0.52-0.87)。19DECLARE-TIMI58试验表明，达格列净(SGLT-2i)使HF住院风险显
著降低27%(HR0.73，95%CI0.61-0.88)。20DAPA-HF是一项评价达格列净在射血分数降低的确诊HF患者
中的作用的试验，无论是否存在T2D。在中位18.2个月期间，达格列净组主要复合结局HF恶化（因HF而住院或紧急访视导致静脉内治疗）
或CV死亡的风险低于安慰剂组(HR，0.74；95%CI，0.65)至0.85；p<0.001）。50似乎对SGLTi对HF有
益，这不能仅通过HbA1c降低来解释。3,4SGLTi对HF的预防作用也在2020年美国心脏病学会(ACC)的专家共识中得到证实
。48监管机构指南认为二甲双胍对轻度HF有益，但GLP-1RA、DPP-4i、AGI和胰岛素对HF的作用为中性，TZD对HF风险可
能加重。3、4、10、49抗糖尿病药物的肾脏保护在CKD风险或肾功能受损患者中开展的几项大型研究的主要结果或事后分析证实了SGLT
i的肾脏保护作用。EMPA-REGoutcome试验预先规定的次要微血管结局分析显示，与安慰剂相比，恩格列净在有高CKD风险和e
GFR范围为48-83mL/min/1.73m2的T2D患者中具有较高的eGFR。肾病发生或恶化的相对风险显著降低39%，血清
肌酐水平加倍的相对风险显著降低44%，相对风险显著降低55%用于肾脏替代治疗（p<0.001).17,51CANVAS试验显
示，卡格列净对CKD高风险患者（平均eGFR76.5mL/min/1.73m2），白蛋白尿进展降低27%(HR0.73；9
5%CI，0.67–0.79)，eGFR持续降低40%，需要肾脏替代治疗和肾源性死亡(HR0.60；95%CI，0.47–0.7
7)。19为评价SGLTicanagliflozin对CKD进展的影响，CREDENCE试验入组了T2D和糖尿病肾病(DKD)
患者（平均eGFR56.2mL/min/1.73m260%）。52canagliflozin组终末期肾病、血清肌酐水平加倍
和肾性或心血管性死亡主要复合结局的事件发生率显著低于安慰剂组，相对风险降低30%（p=0.00001）。在DECLARE-TI
MI58试验的肾脏结局分析中，与安慰剂相比，达格列净显著降低了肾脏特异性结局的风险（HR0.53，p<0.0001).53
对于单一肾脏结局，有46%（p<0.0001）eGFR持续降低至少40%至低于60mL/min/1.73m2和59%（p
=0.012）与安慰剂相比，达格列净组终末期肾病或肾源性死亡减少。DAPA-CKD试验旨在评估达格列净对伴或不伴T2D的慢性肾
病患者肾脏结局的影响。在中位2.4年期间，接受达格列净治疗的患者主要复合结局（包括eGFR持续下降至少50%、终末期肾病和肾性或C
V原因死亡）的风险低于接受安慰剂治疗的患者（HR0.61，95%CI0.51-0.72；p<0.001).54上述关于肾脏
保护的试验在研究结束时HbA1c小幅降低。因此，认为这些肾脏保护作用的机制与降糖无关。SGLTi对肾脏获益的影响已获得美国心脏协会
(AHA)和ACC的批准。47、48人GLP-1类似物利拉鲁肽、度拉鲁肽和皮下索马鲁肽也具有肾脏保护作用，被认为由于HbA1c轻度
降低，因此与降糖无关。LEADER试验显示，预先规定的次要肾脏结局（定义为新发与安慰剂相比，利拉鲁肽治疗后出现大量白蛋白尿或血清肌
酐水平加倍，eGFR≤45mL/min/1.73m2，需要连续肾脏替代治疗，或因肾脏原因死亡）。在REWIND试验的探索性分析
中，度拉糖肽组ASCVD或CV高风险患者有风险肾脏结局降低15%(p=0.0004)（包括首次发生新的大量白蛋白尿、eGFR较
基线持续下降30%或以上或慢性肾脏替代治疗）。57SUSTAIN-6试验观察到新发肾病或肾病恶化的风险（定义为持续性大量白蛋白尿或
血清肌酐水平加倍，eGFR为≤45mL/min/1.73m2，需要连续肾脏替代治疗），皮下semaglutide与安慰剂相比。
至少，目前的证据表明，这些GLP-1RA可以预防T2D患者发生CKD。3其他降糖药物缺乏除降低HbA1c以外的肾脏保护证据。抗糖尿
病药物的低血糖风险指南中对降糖药物的低血糖风险有一致的理解3,4，此处不再讨论。原发性脂肪肝对肝纤维化的影响非酒精性脂肪性肝病有明
确的定义。然而，该术语存在一些歧义。在共识中，我们将使用术语“原发性脂肪肝病”(PFLD)。PFLD已成为21世纪世界上最重要的公
共卫生问题之一，是T2D的常见合并症。T2D患者中PFLD的患病率为49%-62%。58PFLD患者发生肝纤维化的风险不同，但现
代检测技术可以帮助识别肝纤维化的严重程度。对于具有肝纤维化或高危因素的患者，应进行干预以减缓疾病进展。一些降糖药物可将肝纤维化的风
险降至最低或延缓肝纤维化的发展，如吡格列酮。在一项安慰剂对照试验中，55例糖耐量受损/T2D和肝活检证实的非酒精性脂肪性肝炎患者被
随机分配接受吡格列酮（45mg/天）或安慰剂治疗6个月。59结果显示，与安慰剂相比，吡格列酮使肝脏转氨酶水平正常化，肝脏脂肪含量
下降（降低54%vs.0%，p<0.001），肝脏胰岛素敏感性增加（48%vs.14%，p=0.008），组织学结果改善
，如脂肪变性(p=0.003)、气球样坏死(p=0.02)、炎症(p=0.008)和坏死性炎症减少(85%vs.38
%，p=0.001)，但两组之间纤维化减少无显著差异(p=0.08)。另一项旨在确定长期有效性和安全性的试验在非酒精性脂肪
性肝炎和糖尿病前期/T2D患者中，吡格列酮治疗显示，吡格列酮组中达到主要结局（在2个组织学分类中非酒精性脂肪性肝病活动评分至少降低
2分且无纤维化恶化）的患者多于安慰剂组（58%与17%；治疗差异41%(95%CI23%-59%)；p<0.001）。在一项
研究中，评估了利拉鲁肽在非酒精性脂肪性肝炎患者中的安全性和疗效，该研究的主要结局为48周治疗期间明确的非酒精性脂肪性肝炎消退且纤维
化未恶化。23例接受利拉鲁肽治疗的患者中有9例(39%)达到主要结局，而安慰剂组22例患者中有2例(9%)达到主要结局（相对风险4
.3(95%CI1.0-17.7)；p=0.019）。试验显示，利拉鲁肽在一定程度上改善了肝纤维化。然而，证据不足以在这一共
识中提出建议。结论SGLTi或人GLP-1类似物降低HbA1c以外的获益与二甲双胍的使用无关。48这意味着无论是否使用二甲双胍。
48在共识中，建议SGLTi和GLP-1RA联合使用，并证实具有心肾保护作用。使用两类药物是安全的，45,47,48但我们应该
关心联合用药的安全性。本共识对未确诊CVD或CKD的新诊断T2D患者的建议主要基于大规模随机对照试验。开发“精度”或个体化治疗、糖
尿病管理不仅应以证据为基础，还应考虑社会学因素，包括承受能力、健康需求、可用性、个体偏好和依从性。因此，关于靶器官保护的降糖治疗的
最佳选择是基于对患者特征和关键风险的评估，这对于“精确-sion”管理。此外，应根据降糖药物的不同益处和综合生物学和社会学因素开发
个性化降糖治疗-患者的连接器。在我们看来，这一共识对“精准化”和个性化降糖治疗启动给予了详细的指导，既重视血糖控制，又重视目标器官
保护。确认这项工作得到了四川大学华西医院1.3.5卓越学科项目（No.ZYGD18017）和四川省科技基金会-（编号2021YJ0
441）。利益冲突作者声明无利益冲突可报告。客观缓解率童南伟https://orcid.org/0000-0002-5395-3
660https://orcid.org/0000-0002-5395-3660参考文献国际糖尿病联盟。IDF糖尿病ATLAS第9
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