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朱迪·怀斯曼，梅根·西蒙斯，罗伊·金布尔，罗伯特·威尔，史蒂文·麦克菲尔，泽芬妮·泰克 烧伤后疤痕的异常发展会给儿童及其家庭带来巨大的生理和心理上的痛苦。常见的烧伤疤痕预防和管理技术包括压力治疗。 目前，没有明确的，高质量的证据可用于有效的局部硅凝胶或压力服装疗法的预防和管理烧伤疤痕在儿科人口。因此，本研究旨在确定这些疗法对儿童的有效性。 方法 一项随机对照试验将在澳大利亚一家大型三级大都会儿童医院进行。参与者将被随机分为三组：仅Strataderm®局部硅凝胶、仅压力服装疗法或Strataderm®局部硅凝胶和压力服装联合疗法。参与者将包括135名年龄在16岁以下的儿童（每组45名），他们将因新的烧伤接受疤痕治疗。18岁以下的儿童也将在烧伤疤痕重建手术后招募。主要结果是疤痕瘙痒强度和疤痕厚度。次要结果包括疤痕特征（例如颜色、色素沉着、柔韧性、疼痛）、患者、护理者和治疗师对疤痕的总体看法、医疗服务成本、依从性、与健康相关的生活质量、治疗满意度和不良反应。在基线检查和疤痕处理开始后1周、烧伤后3个月和6个月或烧伤后疤痕重建时，每人最多完成两个部位的测量。数据将采用描述性统计、单变量和多元回归分析进行分析。 这项研究的结果将确定三种无创性疤痕干预对烧伤后或重建后有疤痕风险的儿童的有效性。 试用注册 澳大利亚-新西兰临床试验注册处，ACTRN126160011100482。2016年8月5日注册。 电子辅助材料 本文的在线版本(内政部：10.1186/s13063-017-1820-z)包含可供授权用户使用的补充资料。 关键词：烧伤，疤痕处理，随机对照试验，局部硅凝胶，压力服装疗法，儿童 介绍 本研究的方案已按照标准方案项目：介入试验（SPIRIT）指南的建议（附加文件1）[1]报告。 背景 随着烧伤后死亡率的下降，烧伤中心的最大负担是疤痕。在儿童身上，疤痕对儿童的生理和心理功能以及家庭和保健服务的健康相关费用有着重大影响。与儿童疤痕风险相关的因素包括全身表面积（TBSA）烧伤、伤口愈合延迟、深度烧伤、皮肤类型、解剖烧伤部位和皮肤移植。 异常疤痕在烧伤后的患病率为32%到72%，是指由于瘙痒、隆起、疼痛、紧绷和挛缩形成的身体和感觉症状影响健康相关生活质量的疤痕。定性研究还表明，疤痕的出现和影响必须从患者的角度考虑，而不仅仅是从治疗临床团队的角度考虑。疤痕预防和管理干预措施旨在预防或减少疤痕瘙痒、厚度、红斑和柔韧性，最终目标是保持或改善疤痕的整体外观和生活质量。 疤痕厚度传统上是用来定义疤痕严重程度的几个特征之一，并且包含在大多数疤痕分级量表中。对压力衣疗法有效性研究的荟萃分析、最近对非侵入性疤痕干预（包括硅胶制品和压力衣）的系统评价以及对接受标准疤痕管理的烧伤患者疤痕形成的纵向研究，都支持了测量疤痕厚度的重要性。瘢痕厚度是烧伤后12个月内正常瘢痕和正常皮肤与增生性瘢痕最明显的区别。约80%的烧伤患者出院后发现瘙痒，据报道，瘙痒会在烧伤后持续很长时间。这种症状对患者有持续的衰弱影响，影响伤口愈合、心理健康和参与日常生活活动。因此，重要的是，烧伤疤痕的预防和管理是减少疤痕后遗症（如瘙痒）对心理社会发展和健康相关生活质量（包括儿童独立完成日常活动的能力）的影响的最佳方法；并防止未来的侵袭性疤痕干预。 在高收入国家，皮肤愈合后烧伤疤痕的预防和管理目前包括使用硅酮产品或压力服装疗法或压力服装疗法与硅酮产品相结合。40多年来，这些疗法一直是高收入国家烧伤疤痕预防和管理的常规做法，但其有效性仍不清楚，特别是在儿童中。 硅胶产品可以包括局部硅胶、硅胶片、硅胶喷雾和硅油。本研究选择了一种成膜的局部硅凝胶作为研究对象，因为在临床实践指南中，局部硅凝胶比其他硅产品更受推荐，因为它们被认为会产生较少的不良反应。局部硅凝胶是试验开始前参与烧伤科使用的一种产品，与其他局部硅凝胶产品相比，它具有使用频率较低（每天一次，而不是每天两次）的优点。因此，与其他疤痕疗法相比，它有可能减轻患者的治疗负担，提高依从性，降低疤痕预防和管理的成本。虽然局部硅凝胶的确切作用机制尚未得到证实，但假设凝胶的封闭性减少了经表皮的水分流失，从而增加了角质层的水合作用。这导致皮肤细胞过程“正常化”，从而减少胶原蛋白的产生。局部硅凝胶也可以提供一个保护屏障，防止环境污染物。然而，值得注意的是，虽然使用局部硅凝胶可以降低不良反应的风险，但仍然存在局部皮肤病反应的风险。 压力衣疗法也能使细胞过程正常化；然而，它是通过机械压力来实现的。假设15至25 mmHg的压力会减少毛细血管流量，从而限制受影响区域的氧气和营养物质，并阻止胶原蛋白的产生。然而，如果建议患者每天穿着23小时，持续18个月，或直到疤痕成熟，患者及其家属的压力衣治疗负担可能会很高[2，28]。压力衣疗法的副作用包括皮肤破裂、骨骼生长改变和美容差异引起的心理困扰[2,5,7,29]。治疗负担和不良反应的存在会影响患者对推荐预防策略的依从性，在评估这些干预措施的有效性时需要仔细考虑。 以前的研究只关注与物理性疤痕特征（如瘙痒、身高、疼痛、红斑和活动范围）相关的疤痕管理干预措施的有效性。他们没有考虑对治疗负担（包括不良事件）、与健康相关的生活质量或成本效益进行更广泛的评估。此外，过去评估局部硅胶凝胶和压力服有效性的研究要么不包括儿童，要么包括儿童，数量很少，要么是案例研究报告。为了克服儿科证据的局限性，需要使用广泛的评估框架进行充分有力的随机对照研究。因此，一个随机对照试验（RCT）的有效性，局部硅凝胶和压力服装疗法的儿童将进行使用这样一个框架。 目标 本研究的目的是确定局部硅凝胶与压力衣疗法以及局部硅凝胶与压力衣联合疗法在烧伤后0-16岁或烧伤后瘢痕重建后0-18岁儿童烧伤瘢痕预防和管理中的有效性。这将使用烧伤后6个月或烧伤疤痕重建后疤痕瘙痒和厚度的主要结果进行调查。目前的医学文献无法证明一个治疗组优于其他治疗组；然而，我们假设在6个月的治疗终点，两组的疤痕厚度平均值至少存在一对差异。 将进行一项随机对照试验，包括三个平行臂，以检查局部硅胶、压力衣疗法以及局部硅胶和压力衣联合疗法预防和治疗儿童烧伤疤痕的有效性。将使用计算机生成的随机数对患者进行个体随机分组。按1:1:1的比例随机分组，每组12人，并按接受的手术干预（即急性期植皮、急性期皮肤自发愈合、急性重建手术后）进行分层。隐藏治疗分配将通过使用独立方事先准备的密封、不透明、相同和序列号信封来完成。所有结果将在基线（瘢痕干预开始）、烧伤或重建后3个月和6个月进行测量。在基线检查后1周，还将测量主要观察指标和压力服下的压力水平。该项目已获得昆士兰儿童健康研究伦理委员会（HREC）的伦理批准。数据收集处理的流程图显示在图1中。
图1数据采集流程图 保真度将有助于确定结果是干预的结果还是实施干预的过程（例如，治疗师对参与者和护理者的教育）。检查表将用于记录干预的关键要素是否已作为忠诚的衡量标准交付。保真度检查表包括分配治疗的作用机制、皮肤护理、防晒、分配治疗的穿戴和护理说明以及潜在的不良影响。 设置 数据收集的主要场所是澳大利亚一家大型三级大都会儿童医院的烧伤科。进入该单元的儿童主要是男性（60%），年龄在2岁以下，最常出现烫伤或接触性烧伤。火焰和摩擦烧伤的发生率随着年龄的增长而增加。初级机构通过远程保健提供外展服务，并在需要时接收来自太平洋岛屿和州际的患者。如有必要，可在同一地点的研究中心或患者当地卫生区的医院和/或客户家中进行测量，以减轻参与者（及其家人）的潜在负担，并尽量减少参与者辍学 参与者 入选标准 纳入标准为烧伤后急性期（根据目前的做法，16岁以下）或接受烧伤瘢痕重建手术（18岁以下）的烧伤损伤儿童，根据目前的做法）在参与烧伤中心和谁需要出席疤痕管理诊所后皮肤愈合。接受植皮手术的儿童、烧伤后第17天伤口仍未愈合的儿童以及在所有身体部位接受烧伤疤痕重建手术的儿童（TBSA烧伤小于或等于40%）在父母或监护人的陪同下，能够提供知情同意，将有资格入选。在可能的情况下，每个人最多招募两个疤痕部位，两个部位接受相同的干预。有认知障碍，妨碍他们沟通能力的儿童将被纳入研究，但是，他们将不需要完成自我报告的措施。不会说英语的儿童及其家庭将通过翻译参与研究，但只进行客观的疤痕测量和瘙痒数字评分量表（NRS）。 排除标准 排除标准包括烧伤伤口在16天内自然愈合且未转诊进行疤痕处理的儿童；面部或耳部孤立性烧伤的儿童；生殖器孤立性烧伤的儿童；可能影响主要预后的共病儿童（如皮肤病）；有以下症状的儿童：在疤痕管理开始之前，请咨询当地的卫生服务机构，在烧伤顾问和/或烧伤小组成员认为禁止参与研究的社区（儿童安全）部门工作的儿童。 干预 参与者将接受烧伤多学科小组确定的急性烧伤标准护理。如果建议参与者进行疤痕管理，且其护理者同意参与，则将完成基线评估。然后根据独立方打开的密封信封内容，将参与者随机分为三个疤痕管理干预组中的一个。第1组将接受医用外用硅胶。第2组只接受压力服治疗（治疗支持实验室）。第3组将接受局部硅胶和压力服装疗法的联合治疗。一旦皮肤愈合，将按照标准惯例向患者提供干预产品（例如，将提供足够的局部硅胶，以便在下次预约前覆盖疤痕区域，并在新的试衣间向每位儿童参与者提供两套压力服）。 研究的随访时间将与标准的职业治疗回顾时间相匹配（例如烧伤后3个月和6个月）。 程序 预计在基线检查、烧伤后3个月和6个月或烧伤疤痕重建预约时，数据收集大约需要20分钟。预计在1周的随访点，数据收集不会超过10分钟。 结果衡量 主要结果指标 疤痕瘙痒强度和疤痕厚度将作为主要结果进行测量。5岁及以上儿童的瘙痒强度将使用11点NRS（0到10）进行自我报告。多伦多儿童瘙痒量表是一个基于观察的量表，以0（无瘙痒）到4（严重瘙痒伴严重破坏）的量表来评定瘙痒行为，将由5岁以下儿童的护理人员完成。所有年龄段儿童的护理人员还将完成患者瘙痒项目和观察者疤痕评估量表（POSAS，0至10 NRS）。与视觉模拟量表相比，数字评分量表被推荐用于疼痛和慢性瘙痒的成人人群中，因为其依从性提高，反应性增强，缺失值减少。将对所有8岁以下儿童和任何已知有学习困难的儿童进行数值测试，以确保他们有能力使用NRS。 疤痕厚度将使用GE Healthcare超声波测量。研究发现，GE Healthcare超声系统在用于烧伤疤痕儿童时，组内相关系数（ICC）大于0.90，用于重测信度。当用GE Healthcare超声波测量疤痕厚度时，图像将从感兴趣的部位中央（而不是疤痕边缘的外围）拍摄。将记录三个测量值的平均值并用于分析。 次要结果指标 疤痕严重程度 疤痕严重程度将使用POSAS的项目进行测量，包括厚度、血管、柔韧性、色素沉着和缓解的观察者量表项目和瘙痒、疼痛、颜色、僵硬、厚度和不规则性的患者量表项目。POSAS被发现是一种可靠的疤痕评估方法，其优点是包括患者报告量表。研究发现，POSAS观察者量表对儿童的色素沉着、柔韧性和疤痕外观的总体评价具有足够的重测信度。8岁以上的参与者、护理人员和治疗师还将填写一份关于他们对疤痕总体看法的问卷。DSMII色度计是一种客观装置，它使用三刺激反射比色法和窄带光度法测量疤痕的亮度、红色或红斑以及色素沉着。DSMII色度计的观察者间信度ICC为0.94（亮度），0.94（红斑），0.83（色素沉着）。在参与的烧伤中心，发现DSMII色度计的ICC大于0.75，用于烧伤疤痕儿童的所有量表的即时重测信度[37] 健康相关生活质量 儿童健康效用9D（CHU9D）（一种基于偏好的效用测度）将用于衡量与健康相关的生活质量和干预措施的经济评价。CHU9D涵盖的项目包括：担心、悲伤、疼痛、疲劳、烦恼、学校作业/家庭作业、睡眠、日常生活以及参加活动的能力。然后将这些偏好权重转换为经质量调整的寿命年，以进行经济评估[39]。CHU9D是与7至17岁的儿童一起开发的，并经过验证，包括与澳大利亚青少年群体的验证[39]。CHU9D和EuroQol 5D-青年（EQ5D-Y）在澳大利亚青少年人群中具有良好的一致性（ICC=0.80）[40]。儿童将自行完成此评估（从5岁起），并为所有年龄的儿童填写护理者代理报告。 布里斯班烧伤疤痕影响曲线将用于测量疼痛、紧绷和不适等感觉的强度和频率，以及烧伤疤痕患者特有的健康相关生活质量。这项措施是为烧伤疤痕儿童制定和测试的初步有效性，并正在儿童和护理人员中进行进一步测试。在有烧伤疤痕的成人中，布里斯班烧伤疤痕影响曲线具有可接受的再现性、反应性和纵向有效性（Tyack等人，未发表的数据）。 资源使用和成本 将从卫生服务提供者的角度记录每个参与者的资源使用和成本，并按市场价格计算成本。这将包括试验干预费用（例如，外用硅胶和压力服治疗产品的数量和体积），以及其他与烧伤相关的资源使用（和成本），这些资源使用（和成本）对卫生服务部门决定在烧伤患者护理模式中实施哪种干预措施（例如模具和夹板、管理费用和劳动时间）可能很重要。将对每位患者的劳动时间（如职业治疗师、理疗师、护士和外科医生）进行量化（基于所用的时间和所需的预约次数），并按照各学科的相关州奖励率计算成本。 患者依从性 患者对穿戴和护理制度的坚持程度将被定义为“一个人的行为与医疗或健康建议一致的程度”。依从性将通过向儿童和照料者参与者发放的自我报告问卷进行测量，问卷将包括关于每天使用外用硅胶和压力服治疗服的小时数以及不依从干预措施的原因的问题。在3个月和6个月的随访中，将测量每个干预组患者报告的不依从性百分比（使用实际佩戴时间和建议佩戴时间）。此外，依从性将通过随机分配到每项干预、接受预期治疗、停止预期干预的时间、按照方案完成预期干预的患者人数进行测量和报告，并分析主要结果。 治疗满意度 据报道，治疗满意度会影响对处方医疗干预措施的依从性，因此随着时间的推移进行监测非常重要。治疗满意度将使用护理者和治疗治疗师的自我报告0至10 NRS进行测量。 停药/不良事件 建议的干预措施被认为是参与烧伤中心标准护理的一部分；因此，预计不良事件最少。已知的潜在不良事件（如外用硅胶引起的皮疹或压力服引起的摩擦造成的皮肤损伤）在参与的卫生服务机构有一个标准化的管理方案。疤痕干预的不良反应将通过检查患者病历和护理人员、儿童参与者（适当时）和治疗治疗师的自我报告进行监测。所有不良反应将报告给临床卫生服务和监督人类研究伦理委员会。中止或改变治疗将由治疗临床团队自行决定，并在整个研究过程中进行监控。研究结束时，参与者将接受标准护理。 混杂因素 在这项研究中有许多潜在的混杂因素。这些包括接受的手术干预（即急性期植皮、急性期自发皮肤愈合、急性重建手术后）、患者对治疗方案的坚持程度、干预的所有基本要素是否由治疗治疗师（治疗师）提供，压力下的压力，和/或影响分配治疗的不良事件。 患者的依从性和治疗师的忠诚将通过自我报告的干预显著因素清单进行监测。治疗师的忠诚度也将通过使用20%的患者会话录音来评估[45]。压力服装下的压力将使用柔顺X装置测量服装-皮肤界面处的毫米汞柱（mmHg）[46]。据报告，重测信度静态测量的ICC为0.998，而柔顺X装置的评分员间信度ICC为0.995至1.00。 致盲 基线测量将在随机前完成。由于研究的性质，治疗治疗师和患者及其家属将了解治疗方式，因此不可能采用双盲法。在这种环境下，研究者致盲将很难维持；因此，主要研究者将在不致盲的情况下完成所有结果测量。超声图像和使用主要研究者拍摄的图像测量烧伤瘢痕厚度将在基线、1周和3个月和6个月随访点实时完成。然而，在数据收集结束时，第二名研究人员（对数据收集期间的结果和患者身份不知情-第二名研究人员无法识别）将使用主要研究人员拍摄的超声图像测量烧伤疤痕厚度。只有盲法评估的结果才会用于数据分析。研究人员之间的评分差异将在研究中报告。 统计 样本量 样本量估计是根据一个瘢痕部位烧伤后6个月瘢痕厚度的主要结果计算的。基于对本中心数据的回顾性审计，我们假设合并标准差为1.0 mm。为了检测瘢痕厚度的组间差异0.76mm（80%幂次，α值为0.017）（由于三对比较），三组中每个组需要36名参与者。假设辍学率为20%，那么需要在基线时招募的参与者总数为135人（每组45人）。 数据分析 社会人口统计、临床和干预数据将使用描述性统计进行总结。对于连续结果，根据变量的分布，将使用均值和标准差，或中位数和范围。对于分类结果，将报告频率和百分比。与干预益处相关的数据将根据“意向治疗”（ITT）原则进行分析，定义为根据随机分配的研究组对参与者进行分析，无论接受何种治疗，谁完成了随访数据收集，谁接受了建议的干预时长。将根据ITT原则以及接受并开始干预的受试者的方案分析与干预不良反应相关的数据。如果合适，将进行敏感性分析，以比较ITT和每方案方法。将比较基线特征以评估各组的相容性。在基线检查时，对连续数据采用线性回归，对分类数据采用Fisher精确检验。基线检查后，各组间依从性的差异也将在每个时间点使用线性回归进行调查。主要结果的潜在混杂变量被认为是先验的：年龄、重新上皮化的天数、最大烧伤深度百分比、烧伤后瘢痕处理开始的天数、Fitzpatrick皮肤类型、TBSA烧伤百分比、患者依从性、衣服下面的压力水平（对于使用压力衣服治疗的组），解剖部位治疗，接受外科干预（急性期植皮，急性期伤口自然愈合，急性重建手术后），伤口并发症（如感染），接受其他干预（如按摩），包括使用止痒药物。 主要结果将使用混合效应回归分析进行分析，以检查烧伤后6个月的差异，调整结果的基线值。对每个随访时间点进行混合效应回归分析。组间不平衡的潜在混杂变量将进入回归分析。随时间变化的协变量是患者依从性、衣服下的压力水平和接受的其他干预措施。所有其他潜在的混杂变量都是非时间相关的协变量。通过创建缺失相关和独立数据的十个完整数据集，利用缺失观察值的多重插补，完成缺失数据的敏感性分析。对于从两个疤痕部位收集数据的参与者，这些个体上的多个部位将在分析模型中说明，包括疤痕部位作为嵌套在参与者内的随机效应。最初，所有参与者都将参与分析。然后通过外科干预（即急性期植皮、急性期自发皮肤愈合、急性重建手术后）分层后重复分析。随后，还将使用回归模型研究社会人口统计学、临床和干预因素以及未纳入因变量的主要和次要结果对主要和次要结果的影响。干预组和相应的规范性对照组之间健康相关生活质量的差异将使用t检验、z评分或等效的非参数检验（如适用）进行分析。儿童与照料者之间、年龄组之间以及与规范数据比较的自我报告结果的差异也将使用单变量统计数据进行检查，如t检验、z分数或非参数等效值。显著性将设置为小于0.05。数据将使用SPSS（美国伊利诺伊州芝加哥市SPSS公司）或Stata（美国德克萨斯州大学站StataCorp公司）进行分析。数据存储 作为本研究一部分收集的所有信息将安全地存储在上锁办公室的上锁文件柜中，并保存在密码保护的计算机文件中。与本研究项目有关的任何可能重新确定参与者身份的信息将保密并安全存储。根据国家健康与医学研究委员会（NHMRC）的建议，从本研究中收集的数据将保存15年。 讨论 硅酮产品和压力服装疗法在高收入国家已被接受用于烧伤疤痕治疗40多年，尽管很少有证据支持它们的使用。此外，还对儿科烧伤人群或任何年龄组进行了少量研究，采用广泛的评估方法，调查疤痕预防干预措施的有效性、对健康相关生活质量的影响、患者及其家属的治疗负担或儿科患者对治疗的依从性这些干预措施。 虽然对使用局部硅胶和/或压力服装的儿童的建议穿着和护理制度的依从性知之甚少，但儿童的依从性可能不太理想。在成人中，坚持推荐的压力服装疗法最近被记录为15%到80%，不坚持的原因包括服装的外观、关于服装使用的教育不足以及不合身和不适。据报道，成年人对推荐使用的硅胶薄膜（每天24小时）的依从率较低。与压力服装疗法相比，使用外用硅胶（Strataderm®）时，由于其应用时间缩短，且无需对产品进行额外的护理/维护，因此预计粘附性将更大。 由于建议每天使用一到两次（取决于疤痕位置）、干燥时间快和耐用性，局部硅胶的负担似乎也低于压力服装疗法。然而，局部硅酮凝胶可能需要很长时间才能应用于广泛的体表区域，并且有文献证明会引起局部皮肤反应。因此，需要进一步调查其有效性。 压力服装疗法对患者及其家属的负担可能很高，因为建议佩戴时间延长，每天23小时，直到疤痕成熟，并且需要定期更换服装。压力服装在不合身时也会引起不适，会引起骨骼生长的变化，还会对新皮肤造成热反应和摩擦损伤。除了这些身体症状外，压力服装还可能导致烧伤疤痕儿童的情绪和心理反应，通过明显的外观差异，而不是疤痕造成的明显差异。 研究的意义 这项研究将为三种烧伤疤痕干预措施在预防和治疗儿童烧伤疤痕方面的有效性提供证据。具体而言，将获得关于局部硅凝胶单独、压力衣疗法单独以及局部硅凝胶和压力衣疗法组合的有效性的证据。未来的随机对照试验将需要确认这些结果；然而，如果获得一致的结果，临床实践可能会发生变化。 通过使用广泛的评估框架，结合精心控制混杂因素和调查影响因素的设计，本研究可以确定哪些儿童最受益于感兴趣的疤痕管理干预措施。从卫生服务的角度来看，成本效益也将被检查，据作者所知，这还没有在疤痕管理干预研究的审查日期。检查和控制一系列潜在混杂因素的影响将最大限度地提高研究的严谨性，并将为未来影响瘢痕结果的因素研究提供信息。虽然这项研究将对烧伤后6个月的患者进行随访，但这项研究将为瘢痕成熟（可延长至烧伤后18个月或更长时间）的后续研究和多中心试验铺平道路。 作者要感谢所有参与本研究的儿童、家庭和卫生专业人员，并感谢澳大利亚布里斯班Lady Cilento儿童医院Pegg Leditschke儿童烧伤中心的所有工作人员在整个数据收集过程中给予的支持和帮助。这项研究是由一位澳大利亚人资助的。 |
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