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鲁贤昌治疗类风关的经验整理 周光我 整理 一.溯源穷流，广求博采 类风湿性关节炎属于中医“痹症”范畴，历只上有“痹”、“鹤膝”、“历节”、“顽痹”等名称。《素问·痹论》云：“风寒湿三气杂至、合而为痹。”宋严用和云：“皆因体虚，腠理空疏，受风寒湿气而成痹也。”明龚信曰：“益由元精内虚，而为风寒湿三气所袭，不能随时疏散，流注经络，入而为痹。”清叶天士谓：“湿热入络而为痹者。”清沈金鳌云：“三气杂至，壅蔽经络，血气不行……久而为痹。”总而言之。鲁师认为：类风湿性关节炎的病因病机关键在于风寒湿邪侵犯机体，经络阻滞、气机运行不畅、久之则正气虚损。因此，辨治类风湿性关节炎应抓住“风、寒、湿、瘀、虚”五个特点。 按其临床表现的不同，通常将类风湿性关节炎辨证分为“风寒湿痹、瘀血阻滞、气血亏虚、肝肾不足”四型。凡全身一个或多个关节肿痛，遇寒加重，关节皮肤不红不热，舌淡苔白腻，脉弦或濡者，辨证为风寒湿痹，治以祛风散寒，除湿通痹为主。凡全身一个或多个关节肿瘤，或痛如锥刺，日轻夜重，活动不利，面唇紫暗，舌质青紫或有瘀斑，脉弦者，辨证为瘀血阻滞，治以活血化瘀，通络除痹为主。凡病程久长、全身或一个关节肿肿痛、四肢乏力、面色不华、舌淡苔薄、脉细者、辨证为气血虚痹、治以益气补血，通络除痹为主。凡全身或一个关节肿痛，关节皮肤不红不热，腰膝酸软，筋脉拘急，病情时轻时重，迁延日久，舌淡苔薄脉弱者，辨证为肝肾虚痹，治以补肝益肾、扶正祛痹为主。 鲁师从医四十余载，早年就矢志于痹证研究。曾收集治痹良方二百余首，从仲景的“桂枝附子汤”到刘完素的“防风汤”从张景岳的“右归丸”到叶天士的“黄术固卫汤”，经方时方验方家传秘方兼收并蓄。经反复实践、筛选，总结出治疗类风湿性关节炎的通痹良方一首，主要由白花蛇、木瓜、牛夕等药组成，在治疗类风湿性关节炎的临床用药中，均在通痹良方的基础上辨证加减。凡风寒湿痹加麻黄、桂枝、细辛、防风等。瘀血阻滞者加红花、川芎、姜黄等。气血亏虚者加黄黄、当归、党参等。肝肾不足者加桑寄生、狗脊、川断、杜仲等。 二.温阳补虚、壮筋蠲痹 鲁师指出，痹证虽有寒痹，热痹之分，但临床中类风湿性关节炎均可归入寒痹一类。即使有发热症状，一般也属真寒假热，根据张景岳“痹本阴邪”的理论、鲁师强调，类风湿性关节炎的治疗往往“清热则痹愈甚、解寒则痹自消”，他根据一年四季“离照当空，阴霾自散”的理论，善于运用温热药治疗类风湿性关节炎、临床上收到了很好的疗效。 老师认为：类风湿性关节炎发病主要是由于正虚邪侵引起的。正虚是先决条件。鲁师指出：风为百病之长，具有开发腠理和很强的穿透能力，寒借此力内攻。收引凝聚，湿邪则借风邪内侵，同时风邪又借湿邪粘着，胶固之性。造成经始壅塞，气血运行不畅，则筋脉失养，拙急而痛。而温散，温通之品，正好能迫风寒湿三邪从肌腠而出。可使凝血得通，血运得畅。鲁师还指出：先天禀赋薄弱，正气不足，后天脾胃虚弱，营养不良，均使人体易受外邪侵犯。同时，痹症日久，又使气血耗伤，肝肾亏虚、筋骨不濡、肌肉萎缩，如此，则正气愈亏。正气愈亏，则愈易复感风寒湿邪，使痹症愈甚。而温补之品正好起到益气血，强肝肾之效。且功疗不菲。治疗始终不离“非温不化”“非温不通”“非温不补”“非温不止”的原则。 三.扬长避短，中西汇通 鲁师指出：中西医是二门不同理论体系的科学。在治疗类风湿性关节炎上均有悠久的历史，积累有丰富的经验。各具特色、各有优势。中医中药可以使风寒湿邪得祛，经络得通、骨节得利，从而达到控制病情、缩短病程。缓解症状的目的。并能提高类风湿性关节炎的治愈率和有效率。西医解热镇痛消炎药可以使关节肿长、疼痛、僵硬、功能障碍等症状迅速缓解，从而减轻患者的痛苦，提高患者的生存质量。因此，在类风湿性关节炎的治疗中，老师十分重视中西医结合及西为中用。衷中参西。如西医的金字塔疗法，组合疗法及鸡尾酒疗法等，药物如SASP、D-PA、HCQ、CTX，MTX、LGTD、LFMT等等。 鲁师指出，在类风湿性关节炎的治疗中，中医长于治本，西医长于中靶，相互结合就能相得益彰了。对于各期病人的治疗，老师认为所谓治标，即暂时改善关节肿胀、疼痛、僵硬、功能障碍等症状。西药非圈体类抗炎药如消炎痛、芬必得等止痛效果较好，最擅治标，但其性属寒凉，易伤脾胃之气，故均宜饭后服用，用量不宜过大。同时用药时间不宜过久。症状改善后即应停药。并常在中药汤剂中加党参、炒米仁、芍药、扁豆等顾护脾胃之品。所谓治本，即祛除风寒湿邪，补益正气，调节机体免疫功能。临床上在老师通痹方的基础上辨证加减，具有很好的治本优势。 四.戒断激素，不落窠臼 糖皮质激素如强的松、地塞米松、阿赛松、美卓乐等西医治疗类风湿性关节炎的三线药物，对类风湿性关节炎患者的发烧、关节肿胀、疼痛及晨僵等症状，有迅速而显著的缓解作用。因此，一些临床医师在类风湿性关节炎的治疗中，为求急功，往往对激素的应用指征把握不严，有的甚至存在着滥用的现象。对此老师十分反对。反复强调，各种激素只能暂时缓解关节症状。但既不能治愈类风湿性关节炎，也不能阻止类风湿性关节炎的进行性关节破坏，而且使用该类药易出现消化道溃疡，向心性肥胖，骨质疏松，股骨头无菌性坏死等常见的不良后遗症。严重者还可致残甚至带来生命危险。因此激素治疗所产生的副作用及医源性破坏，造成的危害甚至可比类风湿性关节炎本身更严重。所以在类风湿性关节炎患者使用激素治疗时一定要十分谨慎，除非其它治疗均不奏效或者出现严重的多系统疾病如间质性肺炎、严重血管炎、大量的心包积液等急性重笃者。一般不易轻易使用。 针对己经使用激素的患者，鲁师则指出，若患者已经使用激素，且使用剂量较大或时间较久者，不宜骤停，以免引起病情反跳甚至迅速恶化，故而应在辨证施治过程中逐渐减量，最终停服。对于初用激素，所用剂量较小者，可直接停服。鲁师还指出，从中医角度讲，强的松等激素类药、性属温热、易于伤阴，因此在使用激素的过程中，宜加女贞子、杞子等补益肝肾之阴。同时，在撤减激素过程中，为避免出现病情反跳，可在中药汤剂中加上具有类激素作用的温阳补肾类药物如仙灵脾等，激素减量越多，用量也可越大。 五.遣方用药、可师可法 老师临症几十年，治疗类风湿性关节炎可谓独辟蹊径，共遣方用药总的原则可归纳为以下几点： 1.温阳通痹：老师常强调，痹本阴邪，非温不通，非温不化。临床上较常用的代表方基本上为温阳通痹之方，如寒凝者仿阳和汤、气虚血瘀者仿补阳还五汤，气滞血瘀者仿活络效应丹，肝肾亏损者仿独活寄生汤。气血两亏者仿人参养荣汤。湿重者加龙胆泻肝汤，下肢者加三妙丸，上肢者加补益蠲痹汤。 2.鲁师认为：不通则痛，不荣则痛、大多数病人的关节疼痛均为气滞血瘀或气血亏虚而致。故治疗上宜通补兼施。临床上常用黄芷、党参、丹参、牛膝、赤芍、白芍等益气活血之品，常可奏效。 3.鲁师常强调：脾胃为后天之本，生化之源。治疗类风湿性关节炎，鲁师以不损伤脾胃为必备条件。反愈强调，宁可罔效，不得伤脾。在治疗类风湿性关节炎的通痹方中一般都有白术、玉竹、茯苓、党参等健脾益胃之品。 4.在类风湿性关节炎的治疗，鲁师很重视保护患者的关节功能。以提高患者的生活质量。在通痹方中一般都有虫类药和舒经活络药如地龙、伸筋草、丝瓜络、地必虫、五加皮等。 5.关节疼痛为类风湿性关节炎病人的主要症状，也是患者就医的主要原因，止痛是类风湿性关节炎治疗上的一个难题。鲁师在治疗类风湿性关节炎中应用的止痛中药一般有丹参、川芎、乳香、没药、细辛、干姜、元胡、赤芍等。 6.鲁师认为，治疗类风湿性关节炎贵在坚持服药，一般选定一种治疗方案后须坚持服药2-5年。一般早、中期患者均可治愈而不会发生关节畸形骨质破坏而导致功能障碍。晩期己经骨质破坏关节畸形而致功能障碍的病人，一般也可以治疔到疼痛减轻或消失。病情稳定和停止发展，关节破坏停止。己造成畸形或关节破坏者生活基本可以自理。 7.在类风湿性关节炎的治疗中，鲁师认为医患同心，引导患者具有正确、健康的生活方式亦很重要。嘱患畳多做关节功能的锻炼。平时避免身处寒冷，潮湿的环境中。以及避免过度疲劳，平时要有一个良好的心态等都很重要。 |
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