演讲 | 李新钢：神经外科锁孔微创手术理念与实践

随着神经外科技术的提高、理念的更新与硬件设施的进步，如何降低患者的手术风险、让其更快更好地恢复，一直是神经外科医师追求的目标。本期MED24嘉宾山东大学齐鲁医院李新钢教授讲述了神经外科锁孔微创手术理念与实践，以更小的切口、更少的出血、更少的神经功能损伤、更快的术后恢复，使患者获得最大的收益。

/ 锁孔微创手术原理 /

锁孔微创手术是利用锁孔一样大小的骨窗来代替过去大切口、大骨窗，进行颅内的病变切除，具有对患者心理影响小、开关颅时间短、对脑组织牵拉小、减少了无效开颅等优势。  

/ 经眉眶上锁孔入路 /

经眉弓锁孔入路的开颅要点

• 切口在眉毛的外2/3的位置  

• 沿眉内切开皮肤、皮下以及腱膜组织   

• 分离以后，暴露颅骨  

• 在观镜孔位置，用磨钻磨一个骨孔  

• 用铣刀把骨窗铣下来，骨窗大小为长径3cm，高2~2.5cm  

• 剪开硬膜，由于脑的自然重力作用，拉开间隙，即可找到病变所在位置  

前颅窝底脑膜瘤手术要点

• 脑膜瘤偏左侧  

• 用眉弓入路小骨窗  

• 沿着肿瘤基底，用双极电凝、等离子刀或激光刀等手术器械把基底断开

• 如果肿瘤较大，需要分块切除，如果和骨窗的大小近似，可以整块切除

• 切除以后，肿瘤基底进行电灼处理，避免复发   

• 逐层关颅、骨瓣复位、固定、缝合腱膜组织  

/ 半球开颅手术切口设计 /

左侧丘脑肿瘤手术要点

• 采用直切口，开一个较小的骨窗   

• 脑皮层由于肿瘤的挤压作用，向骨窗突起，电灼，切开脑皮层，进入肿瘤位置 

• 显微器械下，彻底切除肿瘤   

• 切除以后，脑组织坍陷，肿瘤切除较充分   

直切口经颞顶三角区入路要点

• 患者侧卧位，按照手术需求调整头的方向

• 于三角区位置，画一个切口（头发不用全部剃掉，一些要求美观的女士，更容易接受）

• 采用直切口，铣一个圆形骨窗

• 打开皮层，分块切除肿瘤  

• 切除以后，形成一个腔隙，脑组织塌陷，说明减压充分

/ 乙状窦后锁孔入路 /

乙状窦后入路的锁孔手术主要应用于一些神经功能性疾病以及下丘脑角肿瘤，可以清晰地看到面庭神经、三叉神经、血管等。采用乙状窦后入路解决三叉神经痛和面肌痉挛时，手术切口又有所不同，三叉神经痛切口稍偏上，而面肌痉挛的切口可以稍偏下一些，这样更容易从神经和血管的间隙达到手术的目的地。

三叉神经减压术要点

• 患者采取仰卧位，头侧悬  

• 在耳后发际内切一个4公分的切口  

• 铣一个骨窗，或直接用磨钻磨出一个骨窗   

• 剪开硬膜，暴露脑组织  

• 进入脑池，放出脑积液，处理局部病变

/ 锁孔微创手术理念 /

神经外科锁孔微创手术需要一个学习和团队锻炼的过程，从学习曲线可以看出，正确的手术方法与理念，可以提高手术质量进步的速度、提高手术质量最终达到的高度。

神经外科锁孔微创手术的理念是要求尽量地减少不必要的皮肤骨瓣和组织的损伤，切口的大小和皮层的显露要遵循够用即可的概念，既能够顺利切除病变，又能够减少无效的开颅。

所谓的微创，要体现在对重要神经结构、神经功能的微小创伤，而不是过分追求刀口的大小，有时候刀口非常小，骨窗非常小，但对脑组织的损伤巨大，这不叫微创手术。

所以，要结合病变的需求、自身手术的条件以及习惯来优化切口的设计，不要唯技术论，一定要首先保障病人的安全，其次力求手术有效，再者尽可能的减少创伤，这三者结合起来，才能够使患者获得最大的收益。