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糖尿病神经病变是糖尿病最常见的慢性并发症。常见的糖尿病神经病变类型为远端对称性多发性神经病变(DSPN)和自主神经病变，其中DSPN是最常见的类型，约占糖尿病神经病变的75%，通常也被大家称为糖尿病周围神经病变。 DSPN的常见症状 ·
严重的神经痛影响糖尿病患者的生活质量，包括活动受限、抑郁、社会功能受损。目前，还没有强有力的证据支持血糖控制和生活方式干预能够改善糖尿病和糖尿病前期的神经痛，《糖尿病神经病变诊治专家共识(2021年版)》建议针对这部分患者建议进行药物疼痛管理。 痛性DSPN的治疗以药物治疗为主，根据病情也可以酌情使用非药物治疗。 药物治疗 ①抗惊厥类药：此类药物是γ-氨基丁酸的类似物或衍生物，为电压门控钙离子通道α2-δ亚基的配体。此类药物包括普瑞巴林、加巴喷丁和卡马西平等。普瑞巴林是研究最透彻的DSPN治疗药物，大多数研究证实普瑞巴林能够至少改善DSPN疼痛的30%～50%。也有部分研究没有获得有效性的数据，尤其是那些有治疗抵抗的痛性神经病变患者。在高龄患者中的药物不良反应更明显，可以通过减少起始剂量，逐渐递增剂量来缓解。初始剂量为25～75 mg，每日1～3次，推荐剂量为300～600 mg/d。 加巴喷丁能够有效地控制疼痛，且更经济实惠，但是美国食品和药品监督管理局(FDA)没有批准该适应证。初始剂量为100～300 mg，每日1～3次，推荐剂量为900～3 600 mg/d。 治疗糖尿病神经病理性疼痛，推荐首选普瑞巴林。考虑到患者的社会经济情况、共患病和潜在的药物相互作用，加巴喷丁也可以作为一种有效的初始治疗药物。 ② 5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂：此类药物主要的作用机制为抑制5-羟色胺和去甲肾上腺素的再摄取。其中，度洛西汀被认为是有效的痛性DSPN治疗药物，其是一种选择性去甲肾上腺素和5-羟色胺再摄取抑制剂。 多项临床研究结果表明，度洛西汀在60～120 mg日剂量范围对痛性DSPN治疗有效。此外，其还能提高与神经病变相关的生活质量。初始剂量为20～30 mg/d，推荐剂量为60～120 mg/d。 文拉法辛虽然对痛性DSPN有一定治疗效果，但目前并未获批。度洛西汀和普瑞巴林推荐级别相同，也是推荐的首选用药。 ③三环类抗抑郁药：本类药物属于非选择性单胺摄取抑制剂，可以通过增加突触内单胺水平来直接影响下行性神经元的活性。 然而，因其具有较高的产生严重不良反应的风险，故应谨慎使用。特别在老年患者中，由于药物胆碱能的不良反应常常会限制其使用，所以应从小剂量开始，视病情酌情增加用量。 推荐初始剂量为10～25 mg/d，维持剂量为25～100 mg/d。其主要不良反应为心律失常，因此在初次使用此类药物前应充分评估患者心血管情况。对于有心脏疾病或者高度怀疑心脏疾病的患者应谨慎使用。 ④阿片类药物：阿片类激动剂是一种作用于中枢的麻醉镇痛药，常用于痛性DSPN治疗。此类药物包括他喷他多和曲马多。 他喷他多通过激动阿片类受体和抑制去甲肾上腺素受体发挥止痛作用，其治疗痛性DSPN的有效性并不确定。 鉴于高成瘾性和安全问题，以及轻度缓解疼痛的特点，他喷他多不作为糖尿病神经痛治疗的一线或二线治疗用药。 曲马多是一种阿片类受体弱激动剂，具有缓解疼痛的作用，同时可以抑制去甲肾上腺素和5-羟色胺的再摄取。尽管与其他阿片类药物相比，曲马多的滥用可能性较低，但仍存在一定的安全隐患，不建议将其作为一线或二线药物。 值得注意的是，三环类抗抑郁药去甲替林以及抗癫痫药卡马西平尽管并没有获批，但可能对治疗痛性DSPN有效。 ⑤局部用药：局部外用的8%辣椒素贴片Qutenza已经于2020年7月获得FDA批准，可以用于成人患者痛性DSPN的治疗。亦有研究证明，利多卡因贴剂可以显著减少疼痛，提高患者生活质量。 非药物治疗 ①针灸治疗：结合祖国医学的理论，针灸镇痛在临床上已被广泛接受。国内外均有研究证实，针灸对于痛性DSPN有一定的治疗效果。
②电刺激治疗：包括经皮神经电刺激治疗、脊髓电刺激治疗和调频电磁神经刺激等。一项早期meta分析显示，绝大多数的电刺激治疗可以不同程度地缓解患者疼痛的症状。 |
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