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1型糖尿病（T1DM）是一个需要全面、持续、终身综合管理的疾病，其管理仍面临很大的挑战。随着科学技术和大数据AI的高速发展，T1DM的管理会迎来新的格局吗？在2022中国医师协会内分泌代谢科医师年会上，中国科学技术大学附属第一医院翁建平教授以“1型糖尿病治疗新技术”为题展开了精彩报告，多维度盘点助力T1DM管理的新模式、新技术和新策略，《国际糖尿病》现整理其精萃，与广大同仁共勉。 
对于T1DM而言，免疫激活及胰岛β细胞的破坏是其核心病理生理机制，胰岛素的绝对缺乏是其显著特点。正是如此，T1DM的管理呈现血糖控制难度大——HbA1c高、达标率低，血糖波动大、低血糖频发等特征。因而，迫切需要对T1DM进行血糖监测、饮食管理、运动、健康教育、胰岛素治疗的综合管理[1]。
图1. T1DM的综合管理[1] 糖尿病教育始终是临床管理的核心！那么，是否可以通过科技手段突破传统糖尿病自我管理的壁垒，提高自我管理的效能？实际上，国内外都在探索移动应用管理工具在T1DM管理中心的“疗效”。2011年，在糖尿病临床研究领域颇具影响力的期刊Diabetes Care刊登了一篇论文，它的研究对象既非药物、也非器械，而是一款手机软件——WellDoc糖尿病管家系统。该研究证实了WellDoc糖尿病管家系统管理T1DM切实可行。无独有偶，我国也有一款类似的软件——“糖糖圈”APP，为T1DM患者及家属提供患患和医患交流的平台，具体包括四大特色模块即共同照护、同伴支持、游戏患教以及专家讲堂（图2）。2015年9月至2017年12月，共有来自中国21个省7641例（男/女：3716/3925）T1DM患者下载并使用“糖糖圈”APP，平均年龄为21.28±14.43岁，中位病程为2.50（1.00~6.90）年。这些患者使用“糖糖圈”1年后HbA1c、低血糖频率均显著下降。
图2. “糖糖圈”功能架构示意图 在其后的真实世界研究中，发现高度参与移动同伴支持与更好的血糖控制相关。这项回顾性研究纳入了自2018年5月起加入“糖糖圈”的TIDM成人患者。以“点赞”、“评论”和“分享”为互动指标评估同伴支持的参与度。结果显示，693例患者在使用“糖糖圈”12个月后HbA1c、FBG和PBG均得到改善。相比参与度不高者，参与度高者的HbA1c（β=-0.45，P<0.001）和平均FBG（β=-0.82，P<0.001）的下降幅度更大。在血糖控制不佳的亚组中，同伴支持参与度与血糖改善之间的关联仍存在（HbA1c：β=-0.86，P=0.002；FBG：β=-1.36，P=0.001）[2]。随着互联网在日常生活中的不断渗透，未来T1DM临床决策支持（CDS）系统或可智能过滤相关知识和个人信息或在合适的时间将其提供给临床医护人员、患者及其他人员，提高T1DM的管理效果。在血糖控制中，通常以HbA1c作为重要的血糖控制评估指标，配合居家自我血糖监测（SMBG）及持续葡萄糖监测（CGM），三者数据整合，方能一探糖尿病患者血糖控制的全貌。其中，持续葡萄糖监测就像是血糖的摄像机，包括实时CGM、扫描式CGM和专业CGM，是传统血糖监测方法的有效补充，通过记录连续、全面、可靠的血糖全天信息了解血糖波动趋势，发现不易被传统监测方法所识别的高血糖和低血糖，逐渐在临床上和T1DM患者日常生活中得到推广和应用。实时CGM可降低T1DM患者的HbA1c水平：一项纳入了11个随机对照试验的荟萃分析表明，实时CGM的使用可降低T1DM患者的HbA1c水平，降幅达到0.276%（95%CI：-0.465~-0.087）[3]。实时CGM可缩短T1DM患者的低血糖时间：一项纳入了17个随机对照试验的荟萃分析表明，非辅助和辅助（不需指尖血糖矫正）实时CGM的使用均可缩短T1DM患者的葡萄糖低于目标范围时间(TBR，<3.9mmol/L)，TBR分别降低1.60%（95%CI：-3.25~0.05）、1.55%（95%CI：-2.67~-0.43）[4]。扫描式CGM对T1DM患者血糖控制的证据大部分来自观察性研究，仅有2项已发表的RCT研究。这两项RCT研究表明在血糖控制良好（HbA1c≤7.5%）的T1DM患者中，扫描式CGM相比自我指尖血糖监测更有效缩短低血糖时间（组间差异为-1.24%，P<0.0001）[5]；在具有高血糖控制风险（HbA1c≥9%）的青少年T1DM患者中，扫描式CGM相比自我指尖血糖监测更能提高血糖监测频率和治疗满意度，但HbA1c变化无差异[6]。持续胰岛素皮下输注技术(CSII)是最符合生理模式的胰岛素输注方法，是T1DM治疗的最佳方法。疗效上，CSII能够更好地控制血糖，降低HbA1c。安全性上，CSII治疗能获得更良好的血糖控制，减少DKA和低血糖等急性并发症，降低糖尿病微血管病变发生风险。不仅如此，CSII还能够减少胰岛素的使用剂量，更具成本效益，同时改善生活质量。鉴于此，国内外指南/共识推荐在T1DM使用持续胰岛素皮下输注(CSII)。随着人工智能技术（血糖控制算法）的发展，闭环胰岛素输注系统（人工胰腺）已成为可能。根据是否需餐时干预，人工胰腺可分为全闭环（餐时不需干预）、混合闭环（基础率自动调整，但餐时需手动输入大剂量）2类。根据输注激素，人工胰腺可分为：单激素（即胰岛素）人工胰腺、双激素人工胰腺如胰岛素+胰高血糖素/胰高血糖素类似物/胰岛淀粉样多肽类似物（普拉林肽）/胰高血糖素样肽-1受体激动剂（利拉鲁肽）。除了价格不菲的商用人工胰腺，开源共享的DIY人工胰腺也成为研发热点。国外目前有3种DIY人工胰腺：AndroidAP、OpenAPS、Loop。DIY人工胰腺基于现有胰岛素泵和CGM，由患者自行搭建、设计程序构建血糖控制器，形成半闭环。DIY人工胰腺的特点体现在：单激素混合闭环，可在日常生活中使用；可借助现有设备，集合创新；可定制功能；可实现远程分享监控；但存在一定不稳定性，版本随时更新。国外一项大型真实世界研究纳入558例T1D成人及儿童（1~71岁），平均HbA1c为6.8%±1.0%，使用DIY人工胰腺6个月后TIR由67%±16%升至73%±13%，自我报告严重低血糖发生率由181/100人年降低至18.7/100人年[7]。在严格的RCT研究中，DIY人工胰腺的表现也令人欣喜！一项为期24周、多中心RCT研究表明相比CGM+泵、DIY人工胰腺组葡萄糖目标范围内时间（TIR）每天增加3小时21分钟，无严重低血糖、DKA等严重不良事件[7]。今年ADA会议报道了DIY人工胰腺的首个RCT研究，纳入97例成人及儿童1型糖尿病患者（7~70岁)，结果发现DIY人工胰腺使用后TIR每天增加3小时21分钟，无严重低血糖、DKA等严重不良事件[8]。我国也在积极探索DIY人工胰腺，现已对AndroidAP本土化，并通过自身前后对照研究初探DIY人工胰腺对成人T1DM患者血糖管理及生活质量的影响。该研究显示相比基线，闭环三个月后HbA1c降低0.85%±0.88%，葡萄糖目标范围内时间（TIR，3.9~10.0mmol/L）每天延长2.2小时（TIR升高9.3%±6.7%），葡萄糖高于目标范围时间（TAR）每天缩短2.0小时（TAR降低8.2%±6.7%），葡萄糖低于目标范围时间（TBR）每天缩短16分钟（TBR降低1.1%±1.5%）[9]。移动医疗管理工具研发和应用，为T1DM的慢病管理模式提供了新的思路。而动态血糖监测技术比传统指尖血糖监测更全面反映糖尿病患者血糖谱，是T1DM患者优化血糖管理的有力工具。除了商业化的单激素混合闭环人工胰腺，现已初步证明DIY人工胰腺在成人T1DM患者中使用的安全性和有效性。随着科技的进步，更多新技术的研发成功和应用有望为广大T1DM患者提供有效的工具，改善T1DM患者的健康福祉。2.J Diabetes Investig. 2022 Jun 16. doi: 10.1111/jdi.13870.3.Clin Endocrinol (Oxf). 2017 Mar;86(3):354-360.4.Diabet Med. 2022 Apr 20:e14854.5.Lancet. 2016 Nov 5;388(10057):2254-2263.6.Diabetes Care. 2020 Oct;43(10):2388-2395.7.Lum J, et al. Diabetes Technol Ther 2021; 23 (5): 367-375.8.De Bock M, et al. ADA 2022.9.Ther Adv Endocrinol Metab 2020, 11: 1-11最新《国际糖尿病》读者专属微信交流群建好了，快快加入吧！扫描左边《国际糖尿病》小助手二维码（微信号：guojitnb），回复“国际糖尿病读者”，ta会尽快拉您入群滴！
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