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本文为作者原创翻译， 正文： 肱骨近端4部分骨折手术技巧---延长三角肌劈裂入路详解 肱骨近端骨折较为常见，随着龄化社会发病率也有所上升，其中4部分骨折伴骨折脱位的治疗充满挑战，包括手术暴露、复位、稳定固定等，作者通过延长三角肌劈裂入路治疗此类骨折获得满意效果，现就此进行全面深入的介绍。 全麻后，患者沙滩椅位，标记肩峰和锁骨外侧端，消毒前透视确定位置（图1A和2A） 从肩锁关节后侧、肩峰前外侧，沿着三角肌前束和内侧束之间向远端切开约10-12cm，沿着切口及三角肌筋膜钝性分离皮下组织。 从肩峰缘5cm内分离三角肌近端（图1B，2B），注意肩峰前方5-6cm腋神经走行，掀起三角肌近端骨膜瓣，暴露肩峰外1/3。 下一个关键步骤是确定三角肌深面，使其从肱骨近端分离，可用通过中指从肩峰后侧触摸，向后下转向三角肌后侧束和内侧束之间（图1C，2C）。通常在可在三角肌深面触及到腋神经（图1D，2D）,此时应注意在三角肌前下方有前旋支动脉分支，紧贴肱骨骨面进行电切和分离（图1E，2E）。 从肩峰外侧至肱骨干中段分离三角肌表面，长约10cm，注意腋神经位于三角肌深面靠近肱骨表面。然后再从远端劈裂三角肌，建立第二个窗口（图1F，2F），共形成两个窗口：近端和远端窗口，中间有腋神经及血管穿过（图1E，2E）。 用橡胶从远端窗口置入，近端窗口出，固定保护腋神经（图1H，2H），用于后期置入钢板或螺钉时牵拉神经（图1I，2I）。
图1，延长三角肌劈裂入路
图2 延长三角肌劈裂入路示意图 软组组覆盖下很难确认及复位骨折块（图3A），作者推荐对于大小结节间骨折块，可以手指触诊及钝性撕裂暴露，通常在于结节间沟后侧5-10mm（图3B, C）。为了充分暴露肱骨头，需要向近端至岗上肌腱延长1-2cm，便于暴露和复位后侧脱位骨折块（图3D）。分离结节间肌肉进一步暴露肱骨头骨块（图3E）,最后通过多股poly线固定肌腱附着的骨块（图3F）. 作者通过3股环线固定大小结节，3-4股反向褥式缝合进一步固定肩袖。注意在4部分骨折中，结节间沟视为小结节骨折的一部分，不同于Neer 分型（图3 G）。缝线穿好位置后暂不打结固定，轻轻维持，接下来复位肱骨头和肱骨干（图3 H和I）。
图3，骨折块的暴露和固定 术中透视复位满意后，可选择肱骨近端锁定钢板，远端锁定可作为支撑作用（图4A-C）。通常肱骨头和肱骨干复位后，干骺端出现明显骨缺损，透视下可植入CaSO4，避免空隙及流入关节间隙或肌肉组织内（图4，C和D）。最后置入近端锁定螺钉（图4E）, 一般近端5枚远端3枚螺钉。
图4 植骨、填充CaSO4、内固定 钢板固定后，通过高强度的Poly线将肩袖修复并固定于钢板上（有相应懂的固定孔，图3I）。 丝线缝合三角肌近端，远端可用可吸收线缝合。术后患肢三角肌悬吊，早期可被动伸展及钟摆活动。 作者共采用此方法治疗了21例患者，平均随访5年，19例（90%）获得极好或好的结果，平均DASH评分为12.6分和Murley评分60.2分（图5）。无一例出现固定松动、螺钉穿入关节腔、肱骨头缺血坏死、腋神经麻痹等严重并发症。1例出现畸形愈合。作者认为延长三角肌劈裂入路可有效暴露肱骨近端4部分骨折，尤其伴有骨折后脱位患者，同时可精准复位结节间骨块和有效效避免医源性腋神经损伤，锁定钢板+万向螺钉固定可有效减少内固定松动和肱骨头穿出的发生率，为患者早期功能锻炼提供坚实的基础，值得临床应用。
图5，45岁男性，肱骨近端4部分骨折伴肩关节后脱位（A），B和C分别为术后第一天和术后12月复查X线，D为术后15月患者功能。 （完） 本文仅代表作者个人观点，不代表骨今中外官方立场。希望大家理性判断，有针对性地应用 古今 |
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