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王璐 陈西柳 他“寡言少语、茶饭不思、辗转反侧、夜夜难眠”、他“腹泻、吐绿水，晕头转向，还常常昏厥”， 这是什么?作家加西亚·马尔克斯说，这是霍乱时期的爱情;我们感染科医生说，这可能就是霍乱。 我国的霍乱记载首见于《黄帝内经灵枢》，因其病变起于顷刻之间，挥霍撩乱，故名霍乱。其俗称触恶，是以起病急骤，卒然发作，上吐下泻，腹痛或不痛为特征的疾病。那时候所说的“霍乱”并不是指现在所说的霍乱弧菌引起的疾病，而是指上吐下泻的一个症候群。 霍乱的典型症状(呕吐和腹泻)在许多其他疾病中也很常见，很难将其与其他疾病区分开。尽管存在这些不确定性，但似乎有理由相信该疾病至少自16世纪以来就存在于印度恒河三角洲地区，那是古典生物型霍乱的流行区，被称为“人类霍乱的故乡”。 恒河全长2500多公里，是印度文明的发源地之一，有“圣河”的美誉，被印度教徒视为最神圣的河流。每年1-3月，恒河会举行沐浴节，数十万朝圣者聚集于此，洗涤身体上和心灵上的污秽。不仅如此，印度教徒还将死者的骨灰撒到恒河里，他们相信死者能够通过这样的方式直接升到天河里。而且印度历史上, 一直有水葬的习俗, 人死后将尸体放在恒河里，顺流而下。 1817年标志着霍乱历史上一个新时代的开始。1817 年恒河洪水泛滥，尸体携带的霍乱在恒河下游地区迅速流行开来, 后来波及整个印度大陆, 又传播到曼谷、泰国和菲律宾等地，1821 年传入我国东南沿海，造成霍乱在亚洲地区的大流行。此后每隔几年到几十年，霍乱就会大流行一次。 1817 年， 1 亿多人参与的全国性朝圣活动印度大壶节渐渐地落下了帷幕。活动结束后，诊所里躺满了相似症状的病人，大家普遍都在腹泻、呕吐，有的人腿还在剧烈地痉挛，病人们的呕吐物和排泄物所散发出的恶臭在空气中弥漫着。房间的角落还躺着几具冰冷的尸体，身体由于生前的剧烈脱水，呈现出非常恐怖的景象。霍乱开始以小镇为中心在恒河三角洲疯狂蔓延。仅仅用了 3 年时间就几乎传遍了整个亚洲。 不过幸运的是，霍乱似乎特别怕冷，1823年的冬季比以往都要寒冷一些，肆虐了 5 年多的第一次霍乱大流行也就因此渐渐地平息了下来。 由于当时的人们缺乏统计意识，第一次霍乱大流行的患病人数和死亡人数并没有被准确地记录下来。不过根据科学家们的估计，光在印度就有 100 多万人死于这一次霍乱。 1826年霍乱又卷土重来了，从印度恒河三角洲地区再次爆发。这次流行持续了 11 年，甚至传播到了欧洲和北美。1831 年 12 月，霍乱通过一名从波罗的海乘船回来的乘客传到了英国，并迅速蔓延开来。伦敦的各个医院在极短的时间内，涌入了大量的霍乱病人。病房里的病人们上吐下泻，医护人员却无可奈何。他们凭借着自己的经验，尝试了许多不同的治疗方法，比如，用蜂蜡阻塞直肠来阻止腹泻，或者用烟草烟雾和甘汞灌肠来促进排毒。但这些方法都起不到任何作用。大家不敢外出，街道上空无一人。到了晚上，时不时地会见到飞奔的马车，马车上载着的不是乘客，而是一具具尸体。 据学者估计，这一次大流行的死亡率为 40% 到 70% 1854年在伦敦Soho区发生霍乱爆发，英国医生约翰.斯诺发现，伦敦霍乱的大量病例都是发生在缺乏卫生设施的穷人区，他绘制了Soho区周围578例已知霍乱死亡的地图。发现了两个距离很近的厂房。一家是工厂，另一家是啤酒厂。工厂中有 16 名工人染上了霍乱，而啤酒厂却一个都没有。经过仔细对比，他发现两个厂的员工们在生活上最大的区别就是饮水来源。工厂的员工们每天都会喝掉两大桶来自布劳德街公共水泵处的水;而酒厂内部有自己的井，员工们都只喝厂里的井水或者厂里的啤酒，从来不喝布劳德街水泵的水。因此，斯诺做出了一个大胆的猜想，很有可能是布劳德街的水泵被污染了，人们喝了那里的水才染上了霍乱。于是他在地图上标注了13口公共井的位置，发现这些病例聚集在一个特定的水泵周围，该水泵位于Broad街和Cambridge街交汇处。经过调查，斯诺发现这些病例全都喝过broad街水泵的水，于是基本确认了自己的猜测。 斯诺用显微镜检查了各口井的水样，并确认了宽街样品中存在“白色絮状颗粒”。确定了宽街水泵是霍乱的源头之后，约翰·斯诺向教区监护委员会报告了自己的发现，委员会采纳了他的建议。宽街水泵的把手被卸下。禁止取水后，霍乱的蔓延很快减少了。 这是首次使用现代流行病学方法来追踪爆发的源头，标志着现代传染病流行病学的诞生。 在霍乱第三次大流行于1862年在世界各地先后熄灭后的第二年，1863年又由印度将本病传至阿拉伯各国，通过伊斯兰教徒到麦加圣地朝圣，一次集会9万人都受霍乱感染。这些受感染者回归各国，沿途继续散播传染;同时又经其他陆海途径由印度将霍乱病传至亚、非、欧及南北美洲。死亡人数之多令人寒悚。据伍连德等(1934年)追查历史资料，1863年6月中旬至7月15日在上海流行霍乱期间，全市每天售出的棺材数自700具至1200具不等，7月14日24小时内即病死1500人。这次霍乱世界性大流行历时11年至1875年才逐渐平息。 到1881年，霍乱又首先在印度开始猛烈流行，其时有众多香客去伊斯兰教的圣地麦加朝圣，将霍乱病传至埃及，引起在开罗及亚历山大港等地区暴发流行，又由朝圣者回归各地，将本病传至尼罗河沿岸的非洲各国及中东地区;1883年夏天，埃及爆发了霍乱，同时由埃及通过水路于1884年传至意大利、法国、西班牙，再进一步传至德国汉堡;当时科赫带领德国的远征队，也到埃及投入了尸体检查工作。在埃及霍乱病终止流行后，继续赶往印度加尔各答研究。在检查了几十具尸体后，他发现了与埃及那些霍乱死者身上相同形状的细菌。它们是微小的，半月状的，在患者的肠道中也能找到它们，健康人身体里却找不到。科赫又来到印度最下层的人群中间，看到人们饮用的井水被污物严重污染。他对井水化验、检查，发现其中有大量霍乱弧菌孳生。由此，科赫证实了霍乱弧菌是引起霍乱的病原菌。回到德国后，他在许多会议上强调要采取卫生措施来消灭霍乱弧菌。 法国动物学家瓦尔德玛·哈夫金对霍乱疫苗的研究非常感兴趣。他利用提高培养温度和增加空气流动的方法，制备了毒性较弱的霍乱弧菌。他认为这个弱毒性霍乱弧菌，可以作为疫苗使用。经过了一系列动物和临床实验，哈夫金于 1893 年来到了印度，在两年时间内，为 42179 个人接种了疫苗，同时对每一位接种者都进行了详细的跟踪和记录，成功地将霍乱的感染率降低了 20 倍。3 年后，第五次霍乱流行便停止了。 第六次来自印度的霍乱大流行开始于 1900 年。一位名叫伦纳德·罗杰斯的英国医生为人们带来了一个既简单又有效的霍乱补水治疗法。1906-1909 年间，罗杰斯统计发现，患者体内缺失的盐分越多，症状也就越严重。用普通浓度的生理盐水进行补水治疗不足以补充丢失的盐分。于是，罗杰斯将生理盐水中氯化钠的含量提高了一倍，并添加了微量的氯化钾和氯化钙，给患者输液后，死亡率几乎下降到了原来的一半。随后，他的高浓度生理盐水补水治疗法被世界各国广泛使用，世界范围内的霍乱平均死亡率也从 50% 降低到了约 20%。 1961 年 5 月，几名旅客来到了爪哇岛度假，享受阳光、海水、沙滩。但是他们万万没有想到，霍乱弧菌已经混着海水，悄悄地进入了他们的身体。 这几名旅客很快就患上了霍乱，由于当地医院没有做好有效的隔离和防护措施，使得疫情在一个月后就从印度尼西亚开始向外扩散，由于当时交通运输业已经比较发达，国际交流频繁，疫情很快就传遍了整个东南亚，并很快发展到非洲、欧洲、拉丁美洲。 此次疫情的失控引起了世卫组织费尔森教授的关注。他们取了当地的样本，对比恒河流域发源的霍乱弧菌，发现霍乱弧菌进化了。 它们的栖息地从内陆淡水区，转移到了海洋。而且有着更强大的生存力。新霍乱弧菌在不提供营养的情况下，仅仅在温暖的井水中就能存活长达半个多月，是原始霍乱弧菌的两倍还要多。费尔森教授对此感到十分不安。因为一旦霍乱弧菌在海洋扎根，将非常难以控制，所有热带沿海地区都有极高的感染风险。 霍乱弧菌于1883年由科赫发现，WHO腹泻控制中心根据霍乱弧菌菌体O抗原特异性、生化性状、致病性等不同，分为三群： 1. O1群霍乱弧菌：是霍乱的主要致病菌。其中古典生物型(CVC)于1883年在埃及发现，埃尔托生物型(EVC) 于1905年在埃及西奈半岛发现。 2.非O1群霍乱弧菌：统称为不凝集弧菌。WHO确定于1992年孟加拉霍乱流行时新发现的血清群命名为O139群，因其含有与O1群霍乱弧菌同样的毒素基因，可引起流行性腹泻。 3.不定性O1群霍乱弧菌：不产生肠毒素，没有致病性。 霍乱弧菌为革兰氏阴性杆菌，呈逗点状或弧状 ，尾端有鞭毛，菌体运动活跃，在暗视野显微镜下呈穿梭状运动，此穿梭运动又被称为“暗夜之流星”。 古典型弧菌在外环境中存活力很有限，但埃尔托型抵抗力较强。一般在未经处理的河水、海水和井水中，埃尔托型可存活1～3周甚至更长时间。 在水库中，霍乱弧菌可以无限期存在并进行自发变异，所以无法完全消灭 但是它对热、干燥、消毒剂等等很敏感，加热100℃1～2分钟或日光下暴晒1～2小时即死亡，2%漂白粉、0.25%过氧乙酸溶液数分钟便可将其杀灭。 传染源：重症病人吐泻物带菌较多，每毫升粪便含10^7～10^9弧菌，极易污染环境，是重要传染源。除此之外，无临床表现、但排泄物分离到霍乱弧菌的带菌者，也是传染源。 传播途径：粪口传播。被污染的水源和食物可引起爆发流行，日常生活接触和苍蝇引起间接传播。此外，霍乱弧菌能通过污染鱼、虾等水产品引起传播。 人群易感性：人群普遍易感。病后可获得一定免疫力，能产生抗菌抗体和抗肠毒素抗体。 我国发病季节一般在5～11月，而流行高峰多在7～10月 弧菌在某些条件下可以无限期生存并维持该病的地方性，包括中等盐度，温暖的温度以及浮游生物和软体动物的存在，所有这些都是河口和沿海沼泽(如孟加拉湾和恒河)的典型特征 霍乱的潜伏期为数小时至6日，一般为1-3日。多为急性起病。古典生物型和O139型引起的症状较严重;埃尔托生物型霍乱弧菌引起的症状轻者多;无症状的病原携带者亦较多。 其典型病程分为三期：泄吐期、脱水期、恢复期或反应期。 泄吐期以剧烈的腹泻开始，继而出现呕吐。一般不发热。O139群的患者发热、腹痛较常见(40%-50%)，可并发菌血症等肠道外症状。腹泻多无里急后重感，不伴腹痛，排便后自感轻快。少数患者有腹部隐痛，个别病例可有阵发性腹部绞痛。粪便初为黄色稀便，后为水样便，腹泻严重者排出白色混浊的“米泔水”样大便或洗肉水样。次数由每日数次至数十次不等，重者则大便失禁。呕吐一般发生在腹泻之后，不伴恶心，多为喷射性。呕吐物初为胃内食物，继而为水样，严者亦可呕吐“米泔水”样物。 脱水期为数小时至2-3天。此期因大量水份和电解质丧失致脱水，出现循环衰竭、电解质紊乱和代谢性酸中毒。 腹泻停止，脱水纠正后多数病人症状消失，尿量增加，体力逐步恢复，此时进入恢复期。 世界卫生组织制定了终止霍乱的全球规划图，要求在国家层面实施新的全球霍乱控制战略，要求到 2030 年，各国霍乱人数减少 90%，通过该战略至少 20 个国家可以在 2030 年之前消除该疾病的传播。 2010年，海地发生大地震，造成超过22万人死亡。事发数月之后，联合国维和人员到达海地以维护安全并援助民众。在维和人员中，有数人来自霍乱盛行的尼泊尔。随后海地爆发了霍乱。 尽管国际社会对海地进行人道援助，但该国卫生情况仍相当糟糕，有72%的家庭没有厕所、42%的人缺乏干净的饮用水源，导致细菌在该国迅速传播、持续数年。致使80多万人感染、9500多人死亡。 数十名流行病学专家表示，霍乱在海地绝迹已有150多年，此番再次出现极有可能是受尼泊尔维和人员传染。 所以相关方面多次在美国的联邦法院对联合国提起控诉，指控联合国出现了可怕的疏忽，虽非有意为之但确实将霍乱带入了海地，造成巨大的损失，要求联合国承认对海地的霍乱疫情负有责任、补偿受害者并提供必要治疗措施。2016年8月，联合国终于表示，在海地最初的疫情爆发中负有责任。 然而目前的霍乱流行状况在未来很有可能会更加恶化。2020 年 7 月，欧州食品安全局发出了一条重要预警，即“全球变暖而引起的海水温度上升，会导致弧菌家族大量繁殖，污染海洋生物”。其中就包括霍乱弧菌。弧菌家族喜热怕冷，海水温度升高后，霍乱弧菌开始疯狂地分裂，以指数级的速度增殖。 它们会附着在各种海洋生物身上(包括小鱼小虾等)。一旦人或动物食用了被污染的小鱼小虾，就有很大的几率被感染。 如果全球变暖继续发展，那么海洋的平均温度也会随之升高。这就意味着，弧菌在海洋中的繁殖季节也会变得更长，甚至一年四季都能繁殖。如果我们不想办法减缓地球升温，那么总有一天，占地球表面积 2/3 的海洋将会成为适宜弧菌生长的超大型培养基。 在漫长的历史长河里，人类和病原体的斗争永不停止，在过去的两百年里，人类与霍乱进行了数次交锋，付出了惨痛的代价，经过无数代人的努力，才取得了今天的成果。作为我国甲类传染病之一的“二号病”，拥有赫赫威名，也在我国公共卫生政策的多年努力下，被束缚住残暴的翅膀。 参考文献： 1. https://new.qq.com/omn/20201116/20201116A0D3Q700.html
2. https://www./topics/inventions/history-of-cholera
3. https://en./wiki/1817%E2%80%931824_cholera_pandemic
4. https://www.ncbi.nlm./pmc/articles/PMC3749991/ |
