第十五章慢性阻塞性肺疾病的全科医学处理2021/05/12病例：男性，79岁，主因“咳嗽、咳痰10余年，加重伴气促7天”就诊。病人既往
否认结核、哮喘病史。吸烟50年，每日30支。思考：1.根据病人的主诉及病史，考虑最可能的疾病是什么？2.病人目前情
况是否需要转诊？教学目的和要求1、掌握慢性阻塞性肺疾病的社区预防、社区筛查及社区管理。2、熟悉慢性阻塞性肺疾病的诊断及治疗。3、了
解慢性阻塞性肺疾病的发病机制。内 容第一节 慢性阻塞性肺疾病的概述第二节 慢性阻塞性肺疾病的临床表现第三节 慢性阻塞性肺疾病的诊断
及治疗第四节 慢性阻塞性肺疾病的基层管理第一节 慢性阻塞性肺疾病的概述一、定义二、流行病学三、危险因素及发病机制四、分期一、定义
慢性阻塞性肺疾病（chronicobstructivepulmonarydisease,COPD）简称“慢阻肺”是一种常见
的以持续存在的呼吸道症状和气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病由于有毒颗粒或气体引起的气道和（或）肺泡异常导致慢性气流受限是由小
气道病变（如阻塞性细支气管炎）和肺实质破坏（肺气肿）共同导致二、流行病学全球疾病负担研究项目-2020年慢阻肺将位居全球死亡原因
的第3位世界银行、WHO-2020年慢阻肺将位居世界疾病负担的第5位2018年中国成人肺部健康研究(CPHS)，首次明确我国慢
阻肺患者人数近1亿我国仍存在慢阻肺漏诊、误诊、治疗不规范现象全球前十大疾病死亡原因三、危险因素及发病机制（一）危险因素(Risk
Factors)smoking三、危险因素及发病机制（二）发病机制炎症机制蛋白酶-抗蛋白酶失衡机制氧化应激机制其他：如自主神经功
能失调、营养不良、气温变化等三、危险因素及发病机制（三）病理生理气道阻塞和气流受限从而引起阻塞性通气障碍——最重要的病理生理改变肺
总量、残气量、功能残气量增多——肺气肿的病理生理改变通气血流比例失调——肺换气功能障碍缺氧和二氧化碳潴留——呼吸衰竭四、慢性阻塞性
肺疾病的分期稳定期：咳嗽、咳痰和气短等症状稳定或症状轻微的状态急性加重期：患者呼吸道症状超过日常变异范围的持续恶化，并需改变药物治
疗方案的急性过程内 容第一节 慢性阻塞性肺疾病的概述第二节 慢性阻塞性肺疾病的临床表现第三节 慢性阻塞性肺疾病的诊断及治疗第四节
慢性阻塞性肺疾病的基层管理第二节 慢性阻塞性肺疾病的临床表现（ClinicalPresentation）一、常见症状（symp
tom）二、常见体征三、常见合并症一、常见症状慢性咳嗽（cough）咳痰气短或呼吸困难--是慢阻肺的标志性症状喘息和胸闷其他二、
常见体征早期体征可无异常疾病进展可出现阻塞性肺气肿的体征：视诊 桶状胸触诊 双侧语颤减弱叩诊 肺部过清音，肺下界及肝浊音界下移听诊
两肺呼吸音减弱，呼气期延长，心音遥远，合并感染时，可闻及干湿性啰音。三、常见合并症心血管疾病：缺血性心脏病、心衰、房颤和高血压（
最常见和最重要）肺癌（最常见死亡原因）重症感染代谢综合症和糖尿病胃食管反流病（GERD）其他疾病：骨质疏松症、焦虑/抑郁和认知功能
障碍内 容第一节 慢性阻塞性肺疾病的概述第二节 慢性阻塞性肺疾病的临床表现第三节 慢性阻塞性肺疾病的诊断及治疗第四节 慢性阻塞性
肺疾病的基层管理第三节 慢性阻塞性肺疾病的诊断及治疗一、诊断(Diagnosis)及鉴别诊断二、评估三、稳定期治疗(Treatm
ent)四、急性加重期治疗一、慢性阻塞性肺疾病的诊断及鉴别诊断（一）慢阻肺的诊断主要依靠肺功能检查结果确诊：吸入支气管扩张剂后F
EV1/FVC＜70，可确定存在持续性气流受限除外其他疾病后可确诊慢阻肺一、慢性阻塞性肺疾病的诊断及鉴别诊断（二）慢阻肺的鉴
别诊断支气管哮喘支气管扩张肺结核其他疾病：充血性心力衰竭、闭塞性细支气管炎、弥漫性泛细支气管炎等二、慢性阻塞性肺疾病的评估（一）气
流受限程度分级（二）症状评估（三）综合评估（四）住院指征（五）社区评估（一）气流受限程度分级使用肺功能检查评估气流受限严重程度FE
V1为吸入支气管扩张剂后（二）症状评估改良版英国医学研究委员会呼吸问卷（mMRC量表）（二）症状评估慢阻肺病人自我评估测试问卷（C
AT）（三）综合评估（四）住院指征患者入院的可能指征：重度症状急性呼吸衰竭新的体征急性加重期起始药物治疗失败严重合并症家庭支持不足
以缓解症状（五）社区评估病史采集体格检查实验室检查三、稳定期治疗治疗目标：减轻当前症状，降低未来风险（一）药物治疗支气管舒张药物
SABA,LABA,SAMA,LAMA糖皮质激素ICS磷酸二酯酶-4抑制剂罗氟司特甲基黄嘌呤茶碱及氨茶碱其他药物
祛痰药、抗氧化剂、疫苗、中医等三、稳定期治疗（二）非药物治疗康复治疗健康教育减少危险因素暴露营养支持长期家庭氧疗（LTOT）心
理疏导四、急性加重期治疗急性加重期：呼吸道症状超过日常变异范围的持续恶化，并需改变药物治疗方案治疗目标：尽可能减少当前急性加重的不
良影响和预防以后急性加重的发生急性加重期的治疗手段控制性氧疗抗生素辅助治疗机械通气糖皮质激素视频支气管舒张药物内 容第一节 慢性阻
塞性肺疾病的概述第二节 慢性阻塞性肺疾病的临床表现第三节 慢性阻塞性肺疾病的诊断及治疗第四节 慢性阻塞性肺疾病的基层管理第四节 慢
性阻塞性肺疾病的基层管理(Management)一、基层诊疗目标、路径、双向转诊标准二、社区筛查三、长期管理四、社区预防一、基
层诊疗目标、路径、双向转诊标准（一）慢阻肺的基层诊疗目标发挥团队作用，指导就医治疗减轻呼吸道症状，减少急性加重预防、监测、治疗并发
症，延缓疾病进展发挥中医药在慢阻肺防治与康复方面的作用（二）慢阻肺的基层诊疗路径（三）慢阻肺的双向转诊标准上转至二级及以上医院的标
准：初次筛查疑诊随访期间症状控制不满意、出现药物不良反应，或其他不能耐受治疗合并症需要进一步评估和诊治诊断明确、病情平稳的慢阻肺患
者每年进行一次专科医师全面评估随访期间发现出现急性加重，需要改变治疗方案医生判断患者出现需上级医院处理的其他情况或疾病具有中医药治
疗需求但基层医疗机构不能够提供相应医疗服务的患者（三）慢阻肺的双向转诊标准下转至基层医疗卫生机构的标准：初次疑诊，已明确诊断，确定
治疗方案急性加重治疗后病情稳定合并症已确诊，制定了治疗方案，评估了疗效，且病情已得到稳定控制诊断明确，已确定中医辨证治疗方案，病
情稳定二、社区筛查（一）筛查对象对以下人群，首次就诊时建议进行肺功能检测慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难、喘息或胸闷症状的人群有吸烟史的4
0岁及以上人群有职业粉尘暴露史、化学物质接触史、生物燃料烟雾接触史的40岁及以上人群二、社区筛查（二）疑诊线索呼吸困难慢性咳嗽慢性
咳痰接触危险家族史三、长期管理（一）慢阻肺患者稳定期的基层管理三、长期管理（一）慢阻肺患者稳定期的基层管理三、长期管理（二）慢阻肺
急性加重期的社区管理适当增加以往所用支气管舒张剂的剂量及频度单一吸入β2-受体激动剂或联合应用吸入β2-受体激动剂和抗胆碱药物雾化
治疗加用抗菌药物中重度急性加重期患者转诊至综合医院呼吸科专科三、长期管理（三）慢阻肺患者合并症的管理对共患疾病进行诊断与治疗发现具
有与慢阻肺相关的症状的共患疾病共患疾病不改变慢阻肺的治疗方案注意药物之前的相互影响三、长期管理（四）慢阻肺患者的终末期管理基层医疗
卫生机构是慢阻肺晚期患者治疗的重要组成部分主要对支气管扩张剂治疗无效、且在休息时即有呼吸困难、住院和急诊就诊次数增加的进行性加重
的晚期慢阻肺患者提供治疗目的：尽可能地防止和缓解患者痛苦，保证患者获得最佳生活质量四、社区预防(Prevention) （一）慢阻
肺的一级预防1.戒烟对每位慢阻肺患者进行吸烟有害健康的教育；吸烟是慢阻肺、冠心病、脑血管病等常见慢性疾病的重要危险因素；与肺癌、食
道癌等常见肿瘤密切相关。2.禁烟3.减少职业性粉尘及有害化学物质暴露，加强室内外空气污染治理四、社区预防（二）慢阻肺的二级预防
早期诊断——对于慢阻肺高危人群进行肺功能检查戒烟：最主要、最关键性措施免疫治疗：预防减少急性加重四、社区预防（三）慢阻肺的三级预防
目的：减少疾病对人体功能和生活质量的影响。长程家庭氧疗强化戒烟接种流感疫苗、肺炎球菌疫苗重视慢阻肺稳定期的长期药物治疗对于慢阻肺患
者及其家庭成员进行健康教育加强慢阻肺患者康复锻炼对慢阻肺患者进行长期系统管理练习题1、下列是诊断COPD常用的肺功能指标的是（）
A.FEV1/FVCB.RV/TCLC.TCLD.VC%2、对COPD诊断、疾病进展、预后及治疗有重要意义的检
查是（）A.胸部X线B.动脉血气分析C.肺功能检查D.血常规3、下列哪项不是慢性阻塞性肺疾病的症状（）
A.呼吸困难B.咳嗽、咳痰C.咯血D.食欲下降、体重减轻4、COPD发生的最重要的危险因素为（）A.吸烟
B.职业粉尘C.大气污染D.气温突变练习题5、下列措施对预防COPD错误的是（）A.戒烟B.预防性使用抗
生素C.控制大气污染D.减少职业性粉尘接触6、COPD急性期患者一般的吸氧浓度为（）A.10%~20%B.15%~25%C.35%~45%D.28%~30%7、长期家庭氧疗的主要指征是（）一般采用鼻导管吸氧，氧流量控制在（）L/min，每日吸氧时间（）小时。8、慢性阻塞性肺疾病患者长期氧疗，氧疗的目标是（）。思考题慢性阻塞性肺疾病一级、二级、三级预防有哪些？ |
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