类风湿关节炎从“寒”治？还是从“热”治？

类风湿关节炎是一类累及关节、滑膜的难治性慢性风湿免疫病，以滑膜炎和血管翳为基本病理特点，以关节肿胀、疼痛、晨僵、畸形等为常见临床表现。类风湿关节炎骨破坏的出现为其防治的难点与重点，同时也是类风湿关节炎的常见不良结局。中医学将类风湿关节炎归属为“尪痹”“痹病”，其病因病机以《黄帝内经》“风、寒、湿三气杂至合而为痹也”为最早论述，以“五体痹”“五脏痹”为早期分类。随着时代变迁与地理、气候的变化，以及饮食结构和社会意识形态的改变，现代对类风湿关节炎中医病机与分型的认识也与早期有所不同，风、寒、湿病机已不能全面概括类风湿关节炎的疾病特点。

1“湿、热、瘀”病机理论的提出

20世纪80年代中国中医科学院广安门医院成立了全国首个痹病学组，针对类风湿关节炎进行了大量研究工作。经过上千例的临床观察，我们发现，类风湿关节炎活动期出现的关节红、肿、热、痛症状伴炎症指标上升时的表现与传统的风、寒、湿痹有所不同，多属于湿热证范畴，运用清热利湿活血类方药投之即效。但当类风湿关节炎湿热症状缓解，在无触热甚至关节怕冷表现下如若改用温补肝肾类方药，却易导致病情反复甚或加重；而以清热利湿、活血通络治法贯穿类风湿关节炎长期治疗过程则能较大程度上减少病情复发、降低疾病活动度，并可改善患者预后。我们在总结前人经验、反复临床实践、结合当代社会背景与气候特点及大量的文献梳理后总结认为，湿、热、瘀贯穿类风湿关节炎发病的始终，并据此提出“湿、热、瘀”为类风湿关节炎核心病机的假说。在传统中医理论的指导下，参照当代生活环境与人类体质演化、结合类风湿关节炎临床表现，我们认为，现代人生活环境较前已大有改善，营养充足，故气、血、津液充沛；气有余时稍有阻滞即易郁而化火热，外邪侵袭、脾胃运化失常则内伤湿滞而生湿化浊，血脉运行不畅易生瘀滞。病情迁延不愈、关节肿胀不离湿；关节触热、皮色发红是为热；关节疼痛、僵滞乃属瘀，从而形成类风湿关节炎“湿、热、瘀”病机理论假说。

2“湿、热、瘀”病机理论精要

湿、热、瘀既可单独致病，也易复合兼夹、互为因果。外湿趁虚内侵，脾胃不和阻碍津液运化，内、外合邪生湿化浊；气机不畅郁而化热、化火，湿与热合其势更盛；久病入络，血脉瘀滞，乃生瘀血。湿、热、瘀痹阻关节筋脉，影响气、血、津液运行，不通则痛，引发肢体经络关节肿胀、疼痛、屈伸不利、僵滞，甚或畸形等关节表现，甚则影响脏腑功能。湿、热、瘀可贯穿类风湿关节炎发病的始终，是类风湿关节炎的主要病机，亦是导致病情活动、类风湿关节炎相关异常指标升高、骨破坏及影响病情预后的重要病理因素。

“湿”为之首：“湿、热、瘀”病机理论认为，湿邪黏滞，阻滞气机，导致关节肿胀，迁延不愈，是类风湿关节炎的首要病机。湿浊痰饮是异常津液的统称。湿邪分为外湿、内湿，外湿由外邪内侵机体而入、凝滞于经络脏腑，内湿则由过食肥甘厚腻、脾胃不化津液、内生湿浊，内湿、外湿多合而共犯机体。正如《临证指南医案·痹》所云：“从来痹证，每以风、寒、湿之气杂感，……由于暑暍外加之湿热、水谷内蕴之湿热。外来之邪著于经络，内受之邪著于脏腑”。《素问·经脉别论篇》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道”；《素问·至真要大论篇》亦曰：“诸湿肿满，皆属于脾”。因此，“湿”为之首有两层内涵：第一层是湿阻经络气血津液，是导致肢体关节筋脉痛、肿、迁延不愈的病理因素；第二层是脾胃不和是湿邪淫溢的根本内因，类风湿关节炎论治同时需注重顾护脾胃。湿邪是类风湿关节炎的首要病因，如《神农本草经》曰：“痹，湿病也”；日本学者指出，“湿”是类风湿关节炎最具影响力的气候因素；有学者对9494篇文献归纳总结后得出“湿”是类风湿关节炎的核心病理要素。此外，国医大师路志正尤擅从脾胃论治痹病，治疗类风湿关节炎时重视湿邪，将调理脾胃作为关键。在中医药的辨证治疗当中，对“湿”这一邪气特点的深刻把握，有助于临证选方用药之时拓宽思路和提高疗效。

“瘀”为之终：瘀，说明了体内气血不通的状态，《叶选医衡》中“痹者，闭也，皮肉筋骨为风寒湿气杂感，血脉闭塞而不流通”即反映出类风湿关节炎疾病中后期病理产物(离经之血)的逐渐堆积。《血证论》亦言：“瘀血在经络脏腑之间，则周身作痛，以其堵塞气之往来，故滞碍而痛，所谓痛则不通也”。正如《医林改错》中所谓的“瘀血致痹”“痹有瘀血”，二者相辅相成、互为因果。“湿、热、瘀”病机理论认为，瘀存在于痹病的各个类型。瘀阻经脉气血，久病入络影响脏腑精气运行，瘀血不去、新血不生难以修复受损筋骨，从而骨损致残、僵滞肿痛、活动不利，是导致本病难治性、致残性的因素之一，也是类风湿关节炎后期的主要病机。

3“湿、热、瘀”病机理论临证发挥

类风湿关节炎低度活动期(2.6＜DAS-28≤3.2)：以关节疼痛、肿胀、晨僵为主要表现，是为湿浊困阻、瘀热内蕴，当祛湿浊以振阳气、化瘀热以利血脉，可选用宣痹汤、当归拈痛汤、大秦艽汤、独活寄生汤等，药物可用秦艽、青蒿、茯苓、赤芍、萆薢、苍术、黄柏、当归、杏仁、蚕沙、青风藤等。

类风湿关节炎中高度活动期(DAS-28＞3.2)：以多关节触热、红肿、疼痛、口苦、尿赤等为主要表现，是为湿热炽盛、瘀阻筋脉，当清热利湿以缓急、祛瘀生新以固本，可选用清热活血方、四妙丸等，药物多选用金银花、萆薢、丹参、莪术、青风藤、黄芪、土茯苓、牛膝、薏苡仁、忍冬藤、虎杖等。

类风湿关节炎缓解期(DAS-28≤2.6)：以关节肿胀、晨僵等为主要表现，是为湿阻气机、气滞血阻，当化湿健脾以标本通调、行气活血以消瘀散热，可选用二妙散、蠲痹汤等，药物可用黄柏、苍术、半夏曲、茯苓、陈皮、赤芍、羌活、姜黄、葛根、威灵仙、乌梢蛇、桑枝等。