粉碎性胫骨平台骨折手术重建的目标是解剖重建和关节面的稳定固定。由于胫骨近端关节面的后外侧和中央部分的手术显露较差，这可能很困难。为了改善显露，可以通过股骨上髁截骨术来扩展外侧入路。在大多数情况下，使用扩展横向方法可以使整个横向平台显露。然而，在某些情况下，仅截骨不足以暴露整个骨折，尤其是胫骨平台的中央部分。对于这些特定情况，我们尝试了一个新的手术技巧，可以显着提高关节的显露；解剖外侧半月板纤维，允许外侧半月板中央半脱位，同时保持前根和后根完整。由于粉碎性胫骨平台骨折中外侧半月板的中央半脱位，关节表面可以完全显露，即使在高度复杂的骨折中也可以进行解剖复位。关节内胫骨平台手术治疗的目的是骨折关节面的解剖位重建和直接、生物力学的稳定固定。由于经常观察到粉碎的关节表面并且手术过程中时常发生关节复位不足，造成复杂的胫骨平台骨折手术成为很大的挑战，这可能导致不良的术后结果。 尤其是中央关节碎片的情况通常很严重，粉碎且几乎看不见，并且经常导致非解剖位的关节面重建。术后复位不良会导致临床相关肢体的机械轴线的偏差和伴随的假性不稳定。据报道，在双髁胫骨平台骨折中，骨关节炎 (OA) 发生率高达 44%，尤其是在严重的关节粉碎情况下。关节凹陷量似乎可以预测创伤后 OA 的发展，可能反映了当时软骨损伤的严重程度。然而，复位质量也是影响OA发展的重要危险因素。特别需要注意的是，伴随损伤的检测及其处理，关节镜辅助复位内固定术（ARIF）单独使用开放式复位和内固定（ORIF）更容易，且具有更好的临床和放射学结果。骨关节炎和膝关节功能受损已被证明在创伤后第二至第四年增加，尤其是在切除或未经治疗的半月板损伤时。外上髁截骨术已被描述为可改善外侧半平台的关节显露。在大多数情况下使用扩展侧向方法进行，可以看到整个横向平台。尽管如此，在在某些情况下，仅截骨不足以暴露骨折线，尤其是中央部位。本研究的目的是描述通过在完全显露下抬起并固定中央碎片后的临时中央半脱位外侧半月板以及随后的重新固定来进一步改善关节面的显露。这在以前没有被描述过。外侧半月板中央半脱位的适应症是单髁或双髁关节内粉碎性胫骨平台骨折，中央和/或后骨折线累及外侧胫骨平台，尤其影响后外侧和/或后外侧中央段。尽管使用了半月板下关节切开术，但如果胫骨平台的中央和/或后部的显露仍不充分，则使用该程序的决定是在台上的决定。
禁忌症一般是腿部近端前外侧软组织损伤或同侧股骨髁骨折。伴随的外侧半月板损伤不一定是禁忌症。可以使用前外侧入路或外侧入路，因为最常见的骨折线会影响外侧关节面（88.8%；孤立或联合使用）。在需要额外直接进入后外侧‑外侧和后外侧‑中央区域的情况下，可以同时使用后外侧入路。在术前计算机断层扫描图像（图1）中，根据 (AO) 分类，粉碎的双髁胫骨骨折类型41C3.1有几条骨折线可见，且中间有撞击的碎片。
图 1术前计算机断层扫描图像：I，轴向。Ⅱ，冠状面。Ⅲ，⽮状⾯。
为了克服中央关节骨折线的显露受损，可以使用以下程序：
- 可以通过前外侧或外侧标准入路直接通过皮肤切口，从股骨外侧髁近端开始，向远端延伸穿过主要外侧骨折线的Gerdy结节。
- 在 Gerdy 结节上方纵向切开髂胫束后，可将其插入骨膜下分离至腹侧结节和背侧腓骨头。外侧副韧带和外侧半月板应可见（图2A）。
- 水平切开半月板胫纤维后，可提起外侧半月板以观察前外侧和外侧关节面。在这个
阶段必须注意避免损伤外侧副韧带。
- 暴露作为外侧副韧带起点的股骨外侧上髁和腘沟远端和前端的腘肌腱的股骨足迹（图2B）。
- 在复杂的外侧关节破坏的情况下，通过股骨外侧上髁的截骨术，在扩展外侧入路的帮助下，几乎可以实现完全的关节显露。
- 使用股骨外上髁大约2cm×2cm×1cm骨块的截骨术，或进行保护，或覆盖腘肌腱的股骨起点的上髁（图 2B和
C）。应避免意外截骨股骨髁。截骨后，关节间隙额外打开约5至7mm。
图2 胫⻣平台骨折之前 (tp) 的⼈体解剖标本。（di，远端；do，背；lcl，侧副韧带；pr，近端；ve，腹侧。）
前外侧⼊路 (A) 深部解剖后暴露股⻣外侧髁
(B) 半⽉板下关节切开术， 抬⾼外侧半⽉板 (lm)
(C) 扩展外侧⼊路，股⻣外侧上髁截⻣术，包括向远端延伸的腘肌腱。
(D) 外侧半⽉板的中央半脱位改善了关节⾯的显露 (s)
(E) 外侧胫⻣平台的良好暴露允许其解剖复位。
(F) ⽤缝合线重新固定外上髁和外侧半⽉板 (lm)。
使用该技术的患者的术前计算机断层扫描以及术后X光片（图3）。整个手术在俯卧位进行。这降低了早期创伤后骨关节炎的高风险（图3）。
图3⼀名 49 岁的园丁，因掉⼊井中而导致胫⻣平台外侧⻣折 AO/OTA 41B3.1 。冠状位和⽮状位的术前CT（A，B）。俯卧位扩展外侧⼊路的术中位置，用后外侧⼊路（C）和有和无中央半⽉板半
脱位以改善中央关节显露（D）。术中透视控制最终复位和固定，包括股⻣外侧髁截⻣术（E，F）。复杂的胫骨平台骨折后，解剖关节重建对于维持膝关节功能至关重要。胫骨平台手术入路的显露有限性是关节畸形复位的最关键原因。后外侧平台骨折不能用最常用的前外侧标准入路观察到，也不能充分稳定。尤其是后外侧中心的碎片通过前外侧入路既不可见也无法触及。后外侧入路可用于观察背侧倾斜的关节部分。仅使用透视复位控制，而不直接检查关节表面，已被反复确定为术后复位不良的最重要风险因素。扩展的前外侧或外侧入路是观察关节复杂骨折外侧胫骨平台的合理选择。但从我们的角度来看，“成功”碎片
复位后关节表面缺乏视觉控制是关节畸形复位的最重要风险因素。如本文所述，外侧半月板额外的中央半脱位，允许外侧关节面的完整显露，也在复位后。原则上，术后可能发生半月板不稳定。然而，由于主要固定在外侧半月板的前角和
后角上，并且通过缝合线进行了横向稳定的再固定，这不太可能发生。对于胫骨平台骨折的成功治疗，外侧半月板撕裂的检测和治疗非常重要。外侧半月板损伤对膝关节骨性关节炎的发生风险具有显著影响，并且通常未被诊断和处理。
