第四章、基本验配流程

目的:
了解角膜塑形镜的适应证和禁忌证
熟悉角膜塑形镜片试戴片的选择
掌握角膜塑形镜的验配流程
掌握角膜塑形镜片荧光素显像特征
熟悉角膜塑形镜片的处方确定

仪器与材料:
角膜塑形镜诊断镜系列
裂隙灯显微镜
角膜曲率计
荧光素钠眼科检测试纸
综合验光仪
硬镜护理用品

步骤:
讨论角膜塑形镜的设计特点和原理
讨论角膜塑形镜的适应证和禁忌证
交流角膜塑形镜配前沟通内容（告知）
角膜塑形镜的各项主要参数选择。
角膜塑形镜片的配适评估，主要观察荧光素显像特征调整各参数，讨论理想状态的配适情况
戴镜验光
确定角膜塑形镜的处方，下订单
核对参数和分发镜片
随访安排和注意事项上一篇：六、角膜地形图的各种形态解读   下一篇：一、总体验配流程图

一、总体验配流程图

二、配戴适应证

三、验配前准备及签署知情同意书

（一）配前沟通

详细了解患者的验配目的，如:视力矫正、控制近视发展等，以及生活、卫生习惯。

家长的理解能力:由于角膜塑形镜的验配是个比较复杂的过程，除了验配师要有很好的验配知识和技能外，患者的理解和配合也是成功验配的关键。在配戴过程中有很多的影响因素，如患者的个体差异、验配前角膜的屈光力、角膜形态的规则性、角膜的硬度、可能出现影响视力的问题、随访的依从性，这些因素都可能影响患者预期目标的实现程度

当与患者及其亲属充分沟通后，需要患者和（或）家长签署知情同意书，18周岁以上的配戴者可以自己签署知情同意书。知情同意书的主要内容如下:
1.角膜塑形镜片的原理和适应证。
2.对近视进展的控制效果。
3.优点和局限性
4.验配的流程和随访的过程
5.配戴可能出现的问题、风险和注意事项。
6.验配前检查的结果初步分析意见。
7.镜片寿命和费用情况。
8.随访时间安排

（二）配前检查

1. 眼部检查裂隙灯显微镜检查、角膜地形图检查、眼压、泪膜质量、角膜内皮、眼轴长度、眼底检查，必要时查角膜厚度
   2.屈光状态检查和视觉质量检查，包括屈光状态、远/近裸视力和矫正视力检查，有条件者还可进行对比敏感度或对比度视力、波前像差等。                                                              

2. 四、试戴镜的参数选择

试戴镜参数的选择是指通过配前检查从某一特定品牌提供的试戴镜片中选出最符合角膜形态、对角膜影响最小并且能够达到预期效果的镜片。

尽管各种品牌的角膜塑形镜生产厂商其规定的镜片参数不同，但试戴镜的选择基本需要确定的，包括以下几个参数:镜片的总直径（OAD）、镜片的定位弧（AC）、基弧（BC）、镜片的度数（D）以及预期降低的度数。

由于每种品牌镜片的设计都有其特殊性，特别是不同品牌对反转弧和定位弧的参数描述有很大的不同，有些品牌甚至以一系列代码来表示不同陡峭或平坦程度的反转弧和定位弧，所以验配者必须熟悉厂家提供的验配参数的具体代表意义

（一）镜片总直径的选择

镜片总直径的选择可以参考水平可见虹膜直径HVID（图4-1）的数值。临床上常用水平可见虹膜横径（HVID）代替角膜直径大小。

检查方法:可利用直尺直接测量、裂隙灯显微图镜、电脑验光仪附带的测量功能或角膜地形仪测量。

一般原则:为了提高角膜塑形镜片在角膜中央的定位和稳定性，一般角膜塑形镜片的总直径选择比HVID少1.0～1.5mm。平均的HVID为12.0mm，所以大部分厂商提供的标准试戴片直径是10.6mm

（二）镜片定位弧的选择

作用:定位弧对镜片配戴后的定位和稳定性起关键作用
一般原则:为了减少试戴时的换片频率，可以首选平坦K作为第一副试戴片的定位弧。或者根据角膜地形图的e值来选择。例如:当e值为0～0.3时，平行弧与角膜平坦K值相等；当e值为0.31～0.55时，平行弧可比角膜平坦K值小0.25D；若e值为0.56～0.8时，平行弧可选择比角膜平坦K小0.50D。以上规则作为参考，具体参考各品牌的设计特点来调整
举例:角膜曲率或角膜地形图显示41.25D/42.0D＠90，e值为0.55，那么定位弧可以首选41.0D

（三）基弧的选择

作用:基弧是达到预期降低度数的关键参数，可以通过以下公式计算获得。计算的方法:
1.根据角膜地形图或角膜曲率仪测量结果，确定角膜平坦K值（FK）
2.经过规范的医学验光程序测量视远时的近视和散光度数，确定要降低的等效球镜度数（D）。要注意的是，此度数须根据顶点距离效应进行换算，然后进行计算:
FK-D-0.50或0.75D＝基弧
或
MK-D-1.00或2.00D＝基弧
3.举例FK42.50D，预降度数3.00D
42.50D-3.00D-0.75D＝38.75D（或转换为8.71mm）。
公式中0.75D是为了防止角膜塑形镜摘镜后由于角膜的形态记忆引起的回弹，一般采取过矫0.75D的设计。国内外多数角膜塑形镜制造公司提供的试戴片系列采用此方法
由于部分生产商提供的试戴片数量有限（只提供预期降低度数-3.00或-2.004.00系列的14片或20片镜片），可以选择预期降度最接近的镜片试戴

（四）镜片的度数

预降度数小于等于6.00D时，多数镜片屈光力设计为＋0.75D。也有的设计为＋0.50D、＋1.00D

（五）试戴片的临床选择举例

患者，HVID:12.00mm
验光结果:
OD:-4.25-0.50×175
OS:-4.50
角膜地形图读数:
OD:42.50/43.75＠90
OS:42.75/43.75＠85
首先为其右眼选择镜片。根据K值测量，其平坦K（选择较小的K值）为4.50，其近视度数为-4.25D。由标准片组表中找出编号为“42.50/4.25”的镜片作为第一只试戴镜片。如果没有该片，则可以选择接近的参数“42.50/4.50”或者“42.50/4.00
其次左眼的平坦K值为42.75，近视度数为4.50D。由标准片组中找出编号为“42.754.50”的镜片作为第一只试戴镜片。如果没有该平坦K值的镜片，则可以选择接近的试戴片参数“42.50/4.50

五、诊断镜适应时间

选择了试戴镜，通常试戴30分钟以上。为了减少镜片边缘对眼睑的碰触感，可以嘱咐配戴者，向下方注视。待到配戴者可以自然睁开眼睛，泪液相对稳定，此时已无明显刺激症状，即可进行配适评估。对于敏感或初次验配患者可以滴表面麻醉剂，减少刺激和等待时间。

六、配适评估     

在裂隙灯显微镜下观察镜片的中心定位、活动度，配合荧光素染色评估镜片的配适状态。

（一）镜片中心定位

在裂隙灯下，让患者正视前方，观察睁眼时镜片的静态位置。判断镜片的中心与瞳孔中心的相对位置。可以记录:定位正位、偏鼻侧、偏侧、偏上方、偏下方。理想状态镜片中心与瞳孔中心相吻合。但是，临床上常会出现两者偏离的情况。若偏心程度＜0.5mm，很少影响戴镜和摘镜后的视力；若偏心量＞0.5m，不但影响摘镜后视力，而且容易引起角膜散光加大以及不规则、视物重影、眩光等症状。以下各图（彩图4-2～彩图4-6）显示定位的状况。

（二）活动度

正常瞬目时允许有1～2mm的活动度，静止位置允许中心略偏下方，但不超过下方角膜缘。

镜片偏平坦时，中心常偏上方或偏下方或侧、鼻侧，且活动度较大。镜片偏陡峭时，中心定位良好或偏下方，但是活动度减少

（三）荧光素染色显像评估

了解镜片与角膜的配适关系是确定镜片配戴是否满意的重要方面。用湿润液湿润一次性荧光素条，将荧光条涂在上方的球结膜上，让配戴者自然瞬目数次。1～3分钟后在裂隙灯显微镜的钴蓝光照射下，以低倍放大率弥散光观察染色后镜片后表面泪液的分布情况。注意暗区和亮区的形态、范围、有无气泡存在和染色等。

1. 镜片的中央区为基弧区，理想状态基弧区呈现5～6mm的暗区，有淡黑色的一层荧光。当范围很小，小于3mm时须考虑定位弧是否偏紧、反转弧矢高过高产生的“拱顶”现象
   2.反转弧区呈现360°环形规则的浓绿色亮环，宽度为0.6～1.0mm。反转弧宽提示反转弧偏平坦，如果窄或者有气泡提示反转弧过陡。希望降低的度数越高，初始时这一亮环越宽。
   3.定位弧区宽度为0.6～1.5mm，镜片与角膜应保持相对平行状态，以获得较好的中心定位并有一定的活动度。该区域泪液层较薄，染色后呈淡绿或淡黑。如该区域下有较多的荧光，提示过于平坦。如呈现黑暗无荧光，则说明偏陡
   4.周边弧区镜片边缘翘起，有一360°环形规则浓绿色亮环。宽度正常值为0.4～0.5mm，其意义在于有益于镜片的活动和促进镜下的泪液交换。各种配适的荧光图见下图（彩图4-7～彩图4-9）         

2. 七、结合配戴问题调整镜片参数       

3. 配适评价良好，即可确定镜片各参数值，若配适状态不满意，须根据厂商的镜片设计特点调整试戴镜参数。

经戴镜评估确定好各参数之后，患者戴着试戴镜片进行戴镜验光，又称为片上验光。步骤是在综合验光仪上，经雾视之后只追加球镜度数，以获得最正的度数达到最佳的视力。将所追加的球镜度数与试戴镜片的预期降低度数相加就是需定做的角膜塑形镜片的预期降低度数。这个结果可以与眼睛本身的验光度数进行核对，进行适当的调整预期降低度数。八、戴镜验光验证镜片预期降低度数    

九、确定角膜塑形镜的处方和订单

根据前面的检查结果进行角膜塑形镜片的处方预订，包括:品牌、类型、基片

弧、预期降低近视度数、平行弧、镜片直径和镜片的屈光度。特殊情况的修改建议积累经验后再尝试设计。

十、参数的核对与镜片分发

1.在分发之前，重新核对患者姓名和镜片的各项参数。
2.通知分发镜片，戴上定做的镜片后，重新检测戴镜视力，镜片的评估，不合适则重新查找原因和解决
3.指导患者及家长进行镜片的日常取戴、清洗、消毒、冲洗、保存镜片等护理操作
4.指导进行其他特殊护理，包括去蛋白等护理液的操作
5.交代相关注意事项，可能出现的不良反应，护理常规，紧急情况的处理等

十一、随访安排与注意事项交代

1.向患者反复强调定期复查的重要性和必要性。应严格规定定期复查的时间和方法
2.复查时间无论有无自觉症状，必须叮嘱患者戴镜后定期来医院检查。有突然眼红、眼痛、流泪等症状时则需立即摘镜，立即到医院检查治疗。
3.让青少年患者及其家长养成每日查眼的良好习惯，认真配合医师做好眼部保健。
4.随访时间安排
（）夜戴镜:过夜戴镜后次日早晨、1周、2周、1个月，前6个月每月复查之后每1～2个月定期检查
（2）日戴镜:戴镜后1周、2周、1个月、2个月，之后每隔2～3个月定期检查。
5.定期检查项目
（）听取患者主诉，询问戴镜方式和护理方法、戴镜时间，有无自觉症状视力稳定的情况等
（2）进行镜片配适状态评估、裂隙灯角膜显微镜、裸眼视力、角膜地形图、如视力没到预期需检查残余屈光不正度数、泪液检查，镜片参数检测。
（3）观察镜片有无损伤、污染、沉淀等
（4）根据临床需要选择某些特殊检查项目。

（5）处理；随访中对并发症进行处理，对于矫正效果差、近视增加或镜片配适不能接受的病例做出诊断和处理，必要时更换镜片。

附：选择角膜塑形镜的试戴片参数 

附:
练习:选择角膜塑形镜的试戴片参数
内容:记录一个实验中被检查者的一些检查数据，根据角膜塑形镜片选择试戴镜片的原则选择合适的一副试戴镜片，记录试戴片的相关参数
检测者：
日期：