华山急诊秘籍——危险性心律失常急诊处置要点

mhhs065 2022-07-23 发布于北京

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《实用急诊疾病处置要点》第3篇

危险性心律失常主要包括异位性快速性心律失常、完全性房室传导阻滞或严重室内传导阻滞、QT间期延长综合征、病态窦房结综合征等，在急诊、各科室住院病房均常见，病情严重，如不及时、准确救治，可危及患者生命，甚至是心源性猝死。

本期将对危险性心律失常的处置要点——包括处置原则、临床用药——做简明归纳，让各位同道对该类疾病的处置可以快速上手，不再畏惧！

一、处置原则要点

1. 一旦发现危险性心律失常，予心电监护，开放静脉通路，监测生命体征，必要时镇静，并及时病因治疗，根据病情调整方案。

2. 如有血流动力学不稳定的患者，及时直流电复律或起搏治疗。

二、快房颤的处置

1. 房颤持续大于48h，心脏多不能自行复律。

2. 48h内的房颤在预先抗凝（低分子肝素、肝素钠注射液等）后可直接复律。药物复律：胺碘酮150mg + 5%GS 20ml，静注，维持10min，后胺碘酮300mg + 5%GS 250ml静脉维持5h。（无器质性心脏病基础的房颤患者，如需复律，也可选择普罗帕酮）。如复律后可即刻停药。

3. 超过48h没有血流动力学影响的急诊房颤主要以控制心室率为主，主要推荐β受体阻滞剂类。也可予去乙酰毛花苷丙注射液（西地兰）0.4mg + 5%GS 20ml，静注，维持10min，以控制心室率。

4. 超过48h没有血流动力学影响的房颤复律前需抗凝3周，复律后继续抗凝4周。

5. 血流动力学不稳定的房颤需尽早抗凝同时复律，不应因抗凝而延误复律时间。

胺碘酮注射液使用要点

一、适应症：

本品用于治疗严重的心律失常，尤其适用于下列情况：
1. 房性心律失常伴快速室性心律。
2. w-p-w综合征的心动过速。
3. 严重的室性心律失常。
4. 体外电除颤无效的室颤相关心脏停搏的心肺复苏。

二、成人常规用量（规格：150mg/支）：

1. 1支 + 5%GS 20ml，静注，维持10min，并2支+ 5%GS 250ml，静滴，维持5h（快房颤、室上速等心律失常）。
2. 1支 + 5%GS20ml，静注，维持10min作为负荷量，后6支 + 5%GS 500ml，静滴，前6h 以33.3ml/h（胺碘酮用量为1mg/min）速度维持，剩余维持18h（胺碘酮用量为减半至0.5mg/min）（严重的室性心律失常）。

三、禁忌症：

1. 严重窦缓、窦房阻滞、窦房结疾病、高度房室阻滞、双分支传导阻滞无起搏器保护。
2. 已知对碘、胺碘酮或其中的辅料过敏。　　
3. 妊娠、哺乳期。　
4. 3岁以下儿童（因含有苯甲醇）。

四、注意事项：

1. 上述禁忌症不适用于体外电除颤无效的室颤相关心脏停搏的心肺复苏。

2. 甲状腺功能异常、低血压、严重呼吸衰竭、心肌病或心力衰竭者应慎用！　

3. 预防并及时纠正低钾，检测QT间期。
4. 本品有加重心率失常风险，可出现呼吸困难、间质性肺炎，对肝脏可能有损害。
5. 通常中心静脉给药。

五、不能合用的药物：

1. Ⅰa类抗心律失常药物：奎尼丁、双氯奎尼丁、丙吡胺。
2. Ⅲ类抗心律失常药物：索他洛尔、多非利特、伊步利特。
3. 其他：苄普地尔、西沙必利、二苯马尼、静注红霉素、咪唑斯汀、莫西沙星、静注螺旋霉素、静注长春胺、舒托必利、精神抑制剂、喷他脒。

去乙酰毛花苷丙注射液使用要点

一、适应症：

1. 作用较快，适用于急性心功能不全或慢性心功能不全急性加重者。
2. 亦可用于控制快房颤/房扑者的心室率。
3. 终止室上速起效慢，已少用。

二、成人常规用量（规格：0.4mg/支）：

1支+5%GS 20ml，静注，维持10min，2-4h后可重复使用0.5-1支，极量4支。

三、禁忌症：

1. 预激伴房颤或房扑者。
2. 任何强心甙制剂中毒。
3. 室速、室颤。
4. 梗阻性肥厚型心肌病（若伴收缩功能不全或心房颤动仍可考虑使用）。

四、注意事项：

1. 过量时停药后1-2天，其严重不良反应可好转。
2. 慎用：低钾、高钙、不完全房室阻滞、甲减、缺血性心脏病、急性心梗早期、心肌炎活动期、肾损害。

三、阵发性室上速的处置

1. 可先嘱患者做Valsalva动作（深吸气后屏气, 再用力做呼气动作，呼气时对抗紧闭的会厌），也可嘱患者自行引发咳嗽、呕吐反射，轻按眼球，按摩颈动脉窦等。

2. 若上述动作无效，可予药物治疗（普罗帕酮70mg + 5%GS 20ml，静注，维持10min，后改140mg+5%GS 250ml静滴维持3-4h）。

3. 药物治疗无效可镇静后使用同步电复律。

4. 射频消融术。

盐酸普罗帕酮注射液使用要点

一、适应症：

1. 用于阵发性室上速、阵发性室速、预激伴室上速、房扑、房颤的预防。
2. 用于各种早博的治疗。

二、成人常规用量（规格：70mg/支）：

1支 + 5% GS 20ml，静注，维持10min，并2支 + 5% GS 250ml，静滴，维持3-4h。

三、禁忌症：

1. 无起搏器保护的严重窦房结功能障碍、严重房室阻滞、双束支阻滞者。
2. 严重充血性心力衰竭、心源性休克、严重低血压及对该药过敏者。

四、注意事项：

1. 心肌严重损害、心动过缓，肝、肾功能不全、明显低血压者慎用。
2. 如出现窦房性或房室性传导高度阻滞时，可静注乳酸钠、阿托品、异丙肾上腺素或间羟肾上腺素等解救。

四、室速/室颤的处置

1. 无脉性室速、室颤患者应立即使用直流电复律（意识清者应镇静后电复律）。

2. 室性心律失常血流动力学稳定者，可先使用抗心律失常药物，无效可麻醉下行直流电复律；

3. 胺碘酮：1支（150mg） + 5%GS 20ml，静注，维持10min，作为负荷量，后6支（900mg） + 5%GS 500ml，静滴，前6h 以33.3ml/h（胺碘酮用量为1mg/min）速度维持，剩余维持18h（胺碘酮用量为减半至0.5mg/min）；

4. 如无胺碘酮，可予利多卡因50-100mg静注，如无效，每5min重复1次，但1小时内总量一般不超过300mg。静注维持量：1-4mg/min。

盐酸利多卡因注射液使用要点

一、适应症：

1. 急性心梗后室性早搏和室速，亦可用于洋地黄中毒、心脏外科手术及心导管引起的室性心律失常；

2. 本品对室上性心律失常通常无效。

二、成人常规用量（规格：0.1g/支）：

1. 静注法：首剂0.5-1支，静注维持3min，必要时每5min重复1-2次，但1小时内总量一般不超过3支。静注极量：1小时内最大负荷量4.5mg/kg或300mg。最大维持量为4mg/min。

2. 静滴法：10支 + 5%GS 250ml（浓度约4mg/ml）维持16h-4h（利多卡因用量分别为1-4mg/min）。

三、禁忌症：

1. 对局麻药过敏者禁用。
2. 阿斯综合征、预激、严重的传导阻滞者（包括窦房、房室及心室内传导阻滞）静脉禁用。

四、注意事项：

1. 用作局麻药时谨防误入血管，代谢慢，注意蓄积作用。
2. 慎用：肝损、肝血流减低、充血性心衰、严重心肌受损、低血容量及休克者慎用。
3. 注意交叉过敏。
4. 严格控制药量，过量可惊厥及心跳骤停。
5. 用药时注意监测。心电图P-R间期延长或QRS波增宽，出现其他心律失常或原有心律失常加重者应立即停药。

五、其他类型的治疗要点

一、严重慢性心律失常：阿托品、异丙肾上腺素，必要时起搏器植入。

二、预激综合征：首选普罗帕酮，无效者电复律。

硫酸阿托品注射液使用要点

一、适应症：

1. 内脏绞痛（胃肠、膀胱），对胆、肾绞痛疗效差。
2. 全麻前给药、严重盗汗和流涎症。
3. 迷走神经过度兴奋所致的窦房阻滞、房室阻滞等缓慢型心律失常，也可用于继发于窦房结功能低下而出现的室性异位节律。
4. 抗休克。
5. 解救有机磷中毒。

二、成人常规用量（规格：0.5mg/支）：

1. 抗心律失常：1-2支，静注，q1-2h（极量4支/次）。
2. 抗阿斯综合征：0.03-0.05mg/kg·次，必要时15min重复1次，至好转后延长给药。
3. 抗休克、改善循环：0.02-0.05mg/kg加入5%GS后静滴。
4.解有机磷中毒：2-4支/次，静注，10-20min后重复，至阿托品化后维持2-3天。极量可扩大10倍用药。

三、禁忌症：

青光眼及前列腺肥大者、高热者禁用。

四、注意事项：

1. 对其他颠茄生物碱不耐受者，对本品也不耐受；孕妇用药后可使胎儿心动过速。
2. 本品可分泌入乳汁，并有抑制泌乳作用。
3. 婴幼儿对本品的毒性反应极敏感，特别是痉挛性麻痹与脑损伤小儿。
4. 老年人易出现抗M胆碱样副作用，如排尿困难、便秘、口干、青光眼、闭汗。
5. 慎用：脑损害（特别是小儿）、心脏病（心律失常、心衰、冠心病）、反流性食管炎、胃肠运动减弱、胃潴留等、青光眼、溃疡性结肠炎（易出现中毒性巨结肠症）、前列腺肥大引起的尿路感染。

盐酸异丙肾上腺素注射液使用要点

一、适应症：

1. 治疗心源性或感染性休克。
2. 治疗完全性房室传导阻滞、心搏骤停。

二、成人常规用量（规格：1mg/支）：

高度房室传导阻滞（III°）心率不及40bpm时，缓慢静滴：可1支 + 5%GS 250ml（浓度：0.004mg/ml），30ml/h起，根据心室率调整滴速。

三、禁忌症：

心绞痛、心梗、甲亢及嗜铬细胞瘤者禁用。

四、注意事项：

1. 心律失常并伴有心动过速者慎用。
2. 遇有胸痛及心律失常应及早重视。
3. 病人对其他肾上腺能激动药过敏者，对本品也常过敏。

参考文献

1. Ron M. Walls, MD. et al. Rosen’s Emergency Medicine Concepts and Clinical Practice 9e. [M]. USA: ELSEVIER. 2014.

2. 于学忠等. 国家卫生和计划生育委员会住院医师规范化培训规划教材：急诊医学. [M]. 北京：人民卫生出版社. 2015: 146-150.