恶性周围神经鞘膜瘤案例学习分享

恶性周围神经鞘瘤的诊断仍然具有挑战性，尤其是在散发环境中。恶性周围神经鞘瘤是一种罕见的恶性肿瘤，由于缺乏特定的组织学标准、免疫组化和分子诊断标志物，必须考虑几种鉴别诊断，特别是黑色素瘤。最近，在恶性周围神经鞘瘤的一大亚群中报道了由其两个关键成分 SUZ12 和 EED 的失活突变诱导的多梳抑制复合物 2 (PRC2) 的失活。纯合的 PRC2 失活导致组蛋白 3 (H3K27me3) 的赖氨酸 27 处的三甲基化完全丧失。最近的研究表明H3K27me3 的完全缺失对恶性周围神经鞘瘤具有高度特异性，可能是一种有用的免疫组织化学诊断标志物。但对恶性黑色素肿瘤也可以完全缺失。

具有典型侵袭性行为的周围神经鞘分化肉瘤

 可能发生在以下设置中： 

零星 (~ 50%) 在 1 型神经纤维瘤病中 (40 - 50%) 在接受过放射治疗的情况下 (10%) ( World Neurosurg 2017;105:961 ) 

形态学：低倍镜下的大理石花纹（细胞减少和细胞增多的交替区域），血管周围突出，细胞学特征一致 10 - 15% 的病例有异源分化 与不良临床行为相关的横纹肌细胞分化 ( Eur J Surg Oncol 2013;39:46 ) SOX10 和 S100 IHC 仅见于 50% 的病例。

显微镜（组织学）描述

• 低倍：由于交替的低细胞和高细胞区域与血管周围加重而呈现大理石外观

  

• 均匀的梭形细胞，核呈深染、薄、波状或局部屈曲

• 细胞结构均匀，纤维肉瘤样束状生长，提高滑膜肉瘤的鉴别诊断

  

• 可有粘液样间质灶和玻璃样变

• 可以存在上皮样形态

• 前体病变，例如神经纤维瘤，可能是可识别的

• 核栅栏并不常见

• 异源分化可能包括软骨肉瘤、骨肉瘤和横纹肌肉瘤成分（恶性氚核瘤）

• 腺体元素极为罕见（Int J Surg Pathol 2017;25:310）

• NF1 相关神经鞘瘤谱的建议命名法：

• 至少 2 项以下特征：细胞学异型性、神经纤维瘤结构缺失、细胞增多、> 1/50 HPF 和 < 3/10 HPF

• 生物学潜力不确定的非典型神经纤维瘤（ANNUBP）：

• MPNST，低级别：ANNUBP 的特征，但有丝分裂指数为 3 - 9/10 HPF 且无坏死

• MPNST，高等级：MPNST 至少 10 mits/10 HPF 或 3 - 9 mits/10 HPF 合并坏死 ( Hum Pathol 2017;67:1 )

案例1

案例1，由胃肠道及软组织病理学家，迈阿密大学病理学教授Elizabeth Montgomery, MD博士分享。

哇！我们刚刚获得 h3k27三甲基化，这是丢失在约一半的散发性恶性周围神经鞘肿瘤。能够使用它真是太好了！这个例子有非常少的 s100蛋白表达和漂亮的 sox10标记，但很好地摆脱黑色素瘤的末梢血！

恶性外周神经鞘瘤(Malignant peripheral nerve sheath tumor, MPNST)常具有一端尖一端平的核(bullet-shaped;箭头)。这个也失去了H3K27me3。

案例2, 由Dermpath-L分享，

65%的上皮样恶性周围神经鞘瘤(上皮样MPNSTs)显示INI-1表达缺失，这是与黑色素瘤鉴别诊断的一个有用特征。

一些神经鞘瘤图片及其主要特点： -梭形细胞，细长的细胞核（偶尔可见假包涵体）。 - 特征（非典型）。 注意：周围神经肿瘤中的肥大细胞反应： 神经纤维瘤>神经鞘瘤>MPNST。

鉴别诊断：

1、韧带样纤维瘤病。

2、成人梭形细胞横纹肌肉瘤:梭形细胞肿瘤，细胞下层和细胞过度，轻度细胞异型性，局灶性横纹肌细胞分化。发现MYOD1 L122R外显子1纯合热点突变。病例由@moekahila博士#pathology #BSTpath #IHCpath贡献

3、Ini1 (smarcb1)缺失肿瘤。1 - Epitheloid肉瘤2-恶性肌上皮瘤(50%)3-上皮样MPNST (50%)4-肾髓质癌5-非典型畸胎样/横纹肌样肿瘤6-恶性肾外横纹肌瘤。