|
鼻窦位于颜面部中⅓，额窦及上颌窦位置较浅，易受损伤；蝶窦及筛窦位置较深，但窦壁骨质菲薄，骨折也不少见。鼻窦为空腔含气结构，具有分散外力冲击作用，可减轻外伤对颅内重要器官的损伤。鼻窦外伤往往因暴力的大小、方向和性质不同，致鼻窦损伤的类型、程度和造成的畸形也各不相同，且常伴有颌面部或颅内损伤。各鼻窦之间相互毗邻，暴力可相互传递，因此鼻窦骨折多为复合性骨折。 一、临床表现 鼻窦骨折患者具有明确的外伤史，面颊部软组织破损、出血、肿胀、淤血，眼睑肿胀青紫，面部畸形、感觉异常等。 二、影像学检查 既往以平片检査为主，可以显示骨折，但由于为重叠影像，不能准确显示骨折的部位、程度。目前，高分辨率CT检査技术由于具有显示骨质细微结构的作用，因此显示鼻窦骨折及继发征象既全面又准确，能为临床提供全面准确的诊断信息。高分辨率CT检査，层厚2mm，层间距5mm，窗宽1500～2000Hu，窗位150～200Hu，高空间分辨率算法，鼻窦区靶扫描。常规行横断及冠状位扫描，横断扫描自额窦至硬腭，冠状位扫描自鼻骨至蝶窦结束为止。对骨折的CT检查一般还对重点层面行软组织重建，窗技术为500/50Hu，以观察骨折引起的软组织改变。采用多排螺旋扫描方式同前述，其他条件基本与非螺旋扫描方式相似。 三、CT诊断 1、上颌窦骨折：CT表现为窦壁骨质中断、移位，上颌窦内积血、黏膜肿胀增厚等改变。当骨折累及窦口鼻道复合体时，也可形成外伤后鼻窦炎或鼻窦囊肿。上颌窦上壁骨质菲薄，又有眶下管、眶下沟走行，为骨质薄弱区，最易骨折；上颌窦前、外侧壁位于表浅部位，为外伤后着力点，骨折也不少见。单纯上颌窦骨折少见，多伴有鼻骨、筛骨或颧骨骨折。诊断上颌突骨折时，需与下列几种正常解剖结构相区别，即与眶下沟、眶下管、后齿槽神经沟等相区别，这些解剖结构易误诊为骨折。 2、额窦骨折：多发生在额窦前壁，后壁少见。以青年男性多见。骨折分为单纯性及复杂性骨折。单纯性骨折指额窦前壁线性骨折，复杂性骨折指前壁，后壁和（或）底壁多处骨折并陷入窦腔内，可同时累及筛板和硬脑膜，发生硬脑膜撕裂时，形成脑脊液鼻漏、颅内血肿、颅内感染。CT检査显示骨折清楚全面，诊断明确。 诊断额窦骨折时，注意与眶上切迹变异鉴別。 3、筛窦骨折：筛窦位于筛骨蜂房结构中，骨壁菲薄，筛骨纸板构成眶内壁，筛板构成前颅窝底，介于鼻腔顶和筛窦之间。单纯筛窦骨折少见，多为复合性骨折。（图1、2）   筛窦骨折时，CT检査常见骨折部位在筛骨纸板或筛板处，筛骨纸板多呈向中心线弧形凹陷，使筛房变形，筛板骨折实际为前颅窝底的骨折，常伴有额叶损伤或形成脑脊液鼻漏。筛窦骨折常伴有筛窦内积血表现。 诊断筛窦骨折时，还应注意观察骨折有无累及筛前管、筛后管或筛中管，以推测其内筛动脉有无损伤。 4、蝶窦骨折：蝶窦位于颅底的中央、蝶骨体内，位置虽然深在，但毗邻结构主要而复杂，与垂体、视交叉、脑桥、海绵窦、颈内动脉、外展神经、上颌神经、视神经管、眶上裂等主要结构眦邻。因此，蝶窦骨折后易引起严重的临床表现，预后不良。既往平片诊断蝶窦骨折发现率低，随着CT技术的临床应用，蝶窦骨折发现率明显提高。 蝶窦骨折多伴有蝶窦内密度增高或黏膜增厚。 蝶窦骨折损伤颈内动脉时形成颈内动脉海绵窦漏，除骨折征象外，还表现为海绵窦扩大，眼上静脉扩张。 诊断蝶窦骨折时，应注意与蝶窦外侧壁上颌神经沟鉴别。 5、眼眶骨折：眼眶与诸鼻窦相毗邻，其中筛骨纸板构成内壁，上颌窦顶壁构成眶下壁，额窦底壁构成眶顶壁，因此鼻窦骨折常同时产生眼眶骨折。 眼眶骨折以眶内壁、眶下壁骨折多见，眶顶壁及眶外壁骨折较少。诊断眼眶骨折时，应注意观察骨质的部位及移位的程度，还应观察眶内软组织的各种变化，包括眼球、眼外肌、视神经、眼上静脉及眶脂体改变。眼眶骨折（特别是眶内壁及眶外壁骨折）常伴有眼外肌的增粗移位、眶脂体的脱出至鼻窦腔，各种急性期还伴有眶内出血、渗出征象。 眼眶爆裂骨折（blow－ out fracture）是眼眶骨折的一种常见类型，指暴力作用于眼球，将压力传入眶内，形成眶内壁、眶下壁向外突出的骨折，而眶缘没有骨折。目前，临床已开展眶壁整复手术治疗眼眶骨折，CT诊断眼眶骨折时应详细描述骨折的部位及累及的范围，同时还应描述眼外肌的改变及眶内脂肪突出的程度（图三）。
图3眶壁骨折，冠状位CT显示右眶内壁及眶下壁骨折移位；眶内容向筛窦疝出。箭头多示内直肌疝入筛窦。 6、视神经管骨折：视神经管骨折绝大部分形成视神经损伤而至失明，及时行视神经管减压术可挽救部分患者的视力。因此，外伤后及时准确地诊断视神经管骨折，为临床手术治疗提供客观依据，具有重要的临床意义。 视神经管骨折CT检査时，横断扫描以前床突至鼻骨尖的连线为基线为佳。根据病情需要，可包括眼眶扫描。采用多排螺旋扫描方式，进行多方位重建更有利于显示视神经管的情况。 视神经管由蝶骨小翼的2个根及蝶窦的外顶壁围成，部分患者后筛窦外侧壁也参与视神经管内壁的构成。所以，外伤后骨折累及蝶骨小翼或蝶窦外顶壁时，即可造成视神经管骨折。CT表现为视神经管骨质中断移位，视神经管变形及继发蝶窦内黏膜增厚或积血。对视神经管骨折的诊断CT检查方法得当，一般不难作出明确诊断（图4）。
图4视神经管骨折（左侧）。轴位CT显示（箭头）视神经管内壁骨折。 7、鼻窦复合骨折及分型：最好采用多排螺旋CT进行扫描，利用其强大的后处理技术对图像进行处理，CT三维成像使骨折显示更直观，可以任意角度和方向旋转，暴露观察骨折的最佳视角，任意模拟修补，为临床制定手术方案提高更多信息。但三维成像仍待进一步完善，只能作为二维CT的补充诊断，只有在充分认识二维图像的基础上，才能充分发挥其优勢。 鼻窦骨折常为复合骨折，按其骨折的部位及范围分为 Lefort骨折及三角架骨折。（图5、6）   （1）Lefort骨折：指骨折的一端与颅底分离，处于不稳定状态的骨折。一般又将其分为3型：
（2）三角架骨折：是常见的鼻窦复合骨折类型，包括3处骨折：①眼眶外侧壁骨折：骨折线通过额颧缝；②眶底骨折：骨折线通过眼眶前下缘，进入上颌窦，累及上颌窦外侧壁；③颧骨弓骨折。  |
|
|
