 导语：手脸脓疮，又痛又痒，诊为湿疮，西医为湿疹，中医称之为浸淫疮。辩证分析患者属湿热蓄结，故以清热除湿、解毒止痒治。但一切用药皆以临床上的实际为准，根据兼证进行加减化裁，病重药轻，于病无益，唯药病相合，才能收到理想的治疗效果。 01  初诊：湿疮（浸淫疮）  基本信息 【患者】徐某，女，43岁，2021年11月17日初诊 【主诉】：掌指脓疮近2年 【病史】：患者两年前出现手上、脸上出现一些脓疮，又痛又痒，到当地医院治疗（用药不详），未见明显好转，遂经人介绍到我处求治。 【现症状】：两手掌指布满脓疮，脸上亦有大片分布，痛痒难耐，一抓就流黄水，晚上加重，晨起有白痰，口干口苦，大便有些干，纳可，寐可，小便正常。舌红苔黄，脉滑数。 【既往史】：乳腺纤维瘤切除
诊治 【诊断】：湿疮（浸淫疮） 【证型】：湿热蓄结 【治则】：清热除湿，解毒止痒 【拟方】：除湿胃苓汤、白虎汤、小柴胡汤加减 【处方】：炒苍术15克、厚朴15克、陈皮15克、猪苓15克、泽泻20克、茯苓15克、炒白术15克、滑石30克、栀子15克、防风10克、木通10克、甘草10克、金银花30克、连翘15克、苦参30克、土茯苓30克、败酱草15克、鱼腥草15克、牡丹皮10克、地肤子15克、白鲜皮15克、蝉蜕10克、玄参30克、生石膏30克、知母15克、柴胡25克、黄芩10克、黄连10克、萆薢15克、薏苡仁30克、蒲公英15克、薄荷10克、天花粉30克、白芷10克、牛蒡子10克，7剂，水煎服，日一剂，三次温服。
疗效 患者服药后手部没有太大变化，脸部脓疮减少，皮肤开始变白，变光滑了。此乃药已起效，但因病程较长，故需继服，效不更方，更进7剂。患者再服7剂后，手部的脓疮也开始消失，后经稍做调整，又服了一次，2年多的湿疮完全痊愈。 02 学习：辩证分析 本例患者手掌，脸上都有脓疮，流黄水，病属湿疮，即西医所说的湿疹，其临床表现与中医古代文献记载的“浸淫疮”相类似。 浸淫疮为遍发的瘙痒渗出性皮肤病．因其浸淫全身故名浸淫疮。以初生甚小如疥，瘙痒无时，蔓延不止，抓津黄水，浸淫成片为特征。可发生于任何年龄、性别、季节。西医称之为泛发性湿疹。 浸淫疮之名，首见于汉《金匮要略》，经文简略：“浸淫疮从口流向四肢者可治，从四肢流来入口者不可治。黄连粉主之。”后世对浸淫疮注释不一，若从口腔亦发病而说，似指天疱疮而言；若以黄连粉主之，则治法简单，亦可能指黄水疮而言。隋《诸病源候论-浸淫疮候》云；“浸淫疮，是心家有风热，发于肌肤。初生甚小，先痒后痛而成疮，汁出侵溃肌肉，浸淫渐阔乃遍体。……以其渐渐增长，因名浸淫也。”其后，宋《圣济总录·浸淫疮》日：“风热蕴于心经，则神志躁郁，气血鼓作，发于肌肤而为浸淫疮也．其状初生甚微，痒痛汁出，渐以周体，若水之浸渍，淫浃不止，故日浸淫。”宋、明、清代外科诸书，陈陈相因，大同小异。 本病发病内因为心火、脾湿、肝风等，外因为风湿热邪所致。患者多因嗜食辛辣腥膻之品，伤及脾胃，脾失健运，致湿热内蕴，或素体湿热偏盛，或因湿热蕴久，耗伤阴血，加之外感风热湿邪，湿热郁遏肌表，而发为本病。 本例证属湿热蓄结，故以清热除湿、解毒止痒。 03 懂得：方药解析  本例患者病程长，病势缠绵，久病必用重剂。故以除湿胃苓汤为主，根据患者实际病情加味化裁。 除湿胃苓汤由苍术（炒）、厚朴（姜炒）、陈皮、猪苓、泽泻、茯苓、白术（炒）、滑石、防风、山栀子（生研）、木通，肉桂、甘草（生）组成。从方药组成来看，包含平胃散和五苓散。平胃散燥湿运脾，五苓散温阳化气，二者合方就能形成胃苓汤，再加滑石、防风、栀子、木通等中药，就形成了能够健脾除湿清热的除湿胃苓汤。 方中苍术味辛、苦，性温，归脾、胃、肝经，具有良好的燥湿健脾、祛风除湿的作用；厚朴味苦、辛，性温，归脾、胃、大肠经，具有良好的行气燥湿之功；陈皮、赤茯苓燥湿健脾；猪苓利水渗湿；泽泻利水渗湿泄热；防风祛风胜湿，痒自风而来，合苍术祛风而止痒；白术健脾益气、燥湿利水，合苍术共奏祛湿健脾之能；栀子苦寒清热、凉血兼能燥湿，取“治风先治血，血行风自灭”之意，以配合二术共奏止痒之效；滑石祛湿、敛疮，木通利尿，二者相合引湿从下走；肉桂振奋脾阳；生甘草清热解毒且调和诸药，是为使药。诸药配伍共奏健脾、除湿止痒之功。可治疗湿疹、脂溢性皮炎、带状疱疹、荨麻疹、痤疮等属于脾虚湿蕴之证。 此处去肉桂，更加金银花、连翘、苦参、土茯苓、败酱草、玄参、蒲公英以增清热解毒之力，加生石膏、知母、柴胡、黄芩、黄连以清上中焦之热，萆薢、薏苡仁以利湿，丹皮、地肤子、白鲜皮、蝉蜕、以凉血祛风止痒，天花粉、白芷以排脓，牛蒡子可清热，更可润肠排便。 04 注意：治疗经验 湿疮患者总以湿为主，其湿不去，则病难除，但由于湿邪粘腻，不易速去，湿性重浊，易阻滞气机，湿邪侵袭人体发病缠绵难愈，反复发作。故在治疗时，除湿为第一要务，但在临床上更要根据实际情况考虑到兼证的出现，根据兼证予以加减化裁。比如湿气过重者，可以酌加强化湿的作用；如果热势较盛的话，可以酌情加强清热祛湿的能力。例如本例患者，病情多年未愈，病势缠绵，故加以大量清热解毒之药，同时病人痛痒难耐，痛苦不堪，故加大量祛风止痒之品。病重药轻，于病无益，唯药病相合，才能收到理想的治疗效果。 |
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