随着医疗美容在国内的蓬勃发展，越来越多的求美者通过医美手段达到了满意的美容效果。然而，以激光为代表的医美操作，也会带来众多的不良反应。其中，医美术后色素沉着就是一种常见而棘手的并发症。
医美操作导致的色素沉着通常由炎症反应及氧化应激所致，学术名称为炎症后色素沉着（PIH）。PIH又称获得性皮肤色素沉着或炎症后黑变病，指皮肤炎症或损伤后导致的反应性、获得性色素沉着过度。
临床上各种炎症性皮肤病、外伤、手术、剥脱术及激光治疗等都可能诱发PIH[1]。
PIH表现为皮肤上色素沉着过度的斑疹或斑片。PIH的临床表现是由表皮和/或真皮的黑色素过多或分布异常导致的。皮损形态与之前的炎症性皮肤病或损伤的分布一致。皮损可局限、广泛、边界清晰或呈边界不清的弥漫分布。
PIH的颜色取决于皮肤中色素沉着的部位。当表皮出现过量的色素时，PIH往往表现为黄棕色至深褐色。相对的，真皮色素沉着多表现为深灰色或蓝灰色。
研究表明，表皮PIH是由花生四烯酸的释放并氧化为前列腺素和白三烯，或是发炎皮肤的其他炎症介质作用导致的。炎症介质可能刺激黑素细胞，使黑色素的产生增加，并将黑色素转移至周围的角质形成细胞[2]。
图源：DOI：10.1111/pcmr.13038“反黑”并不是医学术语。而是医美从业人员在临床工作中发现的一种光电术后色素沉着的现象。查阅文献，“rebound hyperpigmentation”（直译为反弹的色素沉着）似乎与国内所谓的“反黑”最相符[3]。
反黑通常指使用光电治疗黄褐斑后色斑颜色加深、面积增大的现象。或者没有及时发现潜在的黄褐斑，由于光电治疗诱发了黄褐斑。
我国学者曾报道一组由强脉冲光诱发的黄褐斑样色素沉着（melasma-like hyperpigmentation，MLH）[4]。虽然文章未将强脉冲光诱发的MLH确诊为黄褐斑，但认为出现这种情况可能是由于患者具有潜在的黄褐斑。
图源：DOI：10.1111/jocd.13756不同的医美操作，其形成PIH的原因不尽相同。以下介绍有创医美操作术后PIH的可能成因、风险因素及预防措施。剥脱性点阵激光在临床广泛应用，主要包括CO2点阵激光（10600 nm）和饵点阵激光（2940 nm）。点阵激光利用了局灶性光热作用原理，将光束转换为很多直径细小且一致的微光束，使得点阵激光损伤范围大为减少，创面愈合更快。
但剥脱性点阵激光术后会形成创面，由于国人多为Ⅲ-Ⅳ型皮肤，容易形成色素沉着。
影响剥脱性点阵激光形成PIH的因素包括：肤色、点阵激光采取的能量和密度（激进或保守）、激光术后即刻反应的处理、创面是否护理得当以及是否做好防晒。
对于Ⅳ型（尤其是Ⅳ型偏Ⅴ型者）皮肤，要十分小心的操作剥脱性点阵激光。在点阵激光的参数设置方面，高密度比高能量更容易导致色素沉着。
剥脱性点阵激光术后除皮肤破溃外，常有显著的红肿，提示炎症反应严重。此时可即刻外擦激素药膏，同时加强冷敷，有利于控制炎症，预防PIH。
剥脱性激光的术后创面护理非常重要。创面护理的原则包括促进愈合、预防感染和防晒。其中，促进愈合最为关键。目前认为，湿性愈合为创面的最佳愈合环境。创面愈合的好，不易遗留PIH，也不易留疤。通常采用湿性愈合敷料来创造湿性愈合环境，必要时可配合外用表皮生长因子（EGF）促进创面愈合。
冷敷技巧
注意是冷敷，而不是冰敷。通常在冰袋外包裹毛巾或棉柔巾或纱布进行冷敷，根据皮肤感觉决定冰袋停留时间，感到冰（≤15℃）的时候就应更换位置，最多在同一位置停留15秒。
冷敷时间为每小时连续15分钟，之后要暂停。间隔45分钟后可继续冷敷，最多可重复4次（即4小时）。低温冰敷有可能导致冻伤，使得创伤加重，更容易遗留PIH。
化学剥脱术通常分为浅层剥脱、中层剥脱和深层剥脱。国内目前没有开展中层及深层剥脱术，其主要原因正是由于中层及深层剥脱易遗留PIH。
对于浅层化学剥脱术，通常不易形成PIH。但如果适应证选择不当、未排除禁忌证，或操作不规范，均有可能导致PIH。
对于化学剥脱术来说，肤色、防晒及患者的皮肤状态是PIH的主要风险因素。肤色及防晒自不必说，术前对患者皮肤状态的评估是非常重要的。
需要通过询问病史及体格检查，判断患者是否敏感肌、干性肌或者因其他原因导致皮肤屏障受损。术前一周有外用维A酸类药物者为绝对禁忌证，因为维A酸会导致皮肤变薄，耐受性变差。
术中规范操作也非常重要，需要注意是，在采用50%及以上浓度甘醇酸进行化学剥脱术时，如停留时间过长或者出现终点反应未及时中和酸液，使得酸液渗透至基底层甚至真皮层均可导致PIH的发生。
色素性激光（Pigment Specific Lasers）指以黑色素为色基，用于治疗色素性皮损的激光设备[6]。根据选择性光热作用原理，黑色素吸收波长范围为290 nm-1200 nm，在这个波长区间，有多种波长的激光可以用于去除黑色素。
目前临床上应用的色素性激光以Q开关激光为主，常用波长包括了532nm、694nm、755nm、1064nm等。通常所说的Q开关激光指的是脉宽为纳秒（ns）级别的激光。
近两年，新推出的脉宽为皮秒（ps）级别的激光，也是主要以黑色素为色基，通常直接称之为皮秒激光。
色素性激光通过“选择性光热作用”原理，通过光热作用及光声作用将黑素颗粒击碎，从而使色素更容易被代谢掉。色素性激光一方面可以去除黑色素，另一方面有可能激惹到黑色素细胞，使其产生更多的黑色素，从而产生色沉。
色素性激光术后PIH的风险因素包括：深肤色人群（ Ⅲ-Ⅳ 型）、皮损部位（四肢较面部更容易遗留PIH）、治疗终点反应判断不当、治疗能量过高以及未做好防晒。
其中，治疗终点反应判断不当、治疗能量过高是色素性激光术后出现PIH的主要原因。
色素性激光在治疗表皮斑（黑色素沉积在表皮层）时，终点反应建议为灰白或者色斑颜色加深，而不是霜白。当出现霜白反应时，说明能量偏高，出现PIH的风险增大。
国外学者观察了采用不同能量532 nm Q开关Nd:YAG激光治疗日光性黑子后出现PIH的几率。结果显示，高能量组即刻出现霜白的终点反应，术后遗留明显的PIH。而低能量组色斑颜色变淡，即刻出现灰白的终点反应，未出现PIH[7]。
建议在使用色素性激光治疗色素性皮损时，应常规进行光斑测试，根据终点反应选择合适的治疗参数。
g-i：高能量组，形成PIH；J-l：低能量组，未出现PIH图源：10.1111/j.1468-3083.2011.04385.x皮秒激光的优势是脉宽更短，峰值功率更高，可以将色素颗粒击的更碎。理论上治疗色素性皮损效果更好。由于皮秒激光的光声作用大于光热作用，理论上形成色沉的风险低于Q开关纳秒激光。
然而，目前市场上销售的皮秒激光设备普遍存在着总体能量偏高的情况，即在设置参数时选择最低能量，仍然有较高的色沉风险。
为了解决这种问题，部分厂家设计了衰减装置以降低能量。在没有衰减装置的情况下，医生可以通过增大光斑，降低能量，从而尽量避免皮秒激光的色沉风险。
色素性激光在使用532nm、694nm或755nm波长治疗表皮斑时，术后通常会出现结痂现象。在用1064nm波长治疗颧部褐青色痣时，通常需要使用高能量，即刻可出现出血点。这些均提示皮肤受到了损伤。
而在使用色素性激光治疗文身时，由于色料颜色深、浓度高，吸收光子多，皮肤损伤更重，常常出现紫癜、水疱、结痂。
对于这些治疗反应重，有皮肤损伤的情况，除了选择合适的治疗参数外，需要参照有创激光的护理原则进行术后护理。
在术后即刻应采用加强冷敷、外擦激素药膏的方法降低术后炎症反应，必要时激素药膏可擦3-7天。此外，还应采取创造湿性愈合环境、外用生长因子的手段促进创面愈合。创造湿性愈合环境推荐使用水凝胶敷料、凡士林、美宝湿润烧伤膏等（个人经验）。
研究发现，术后使用表皮生长因子（EGF）不但可以促进创面愈合，还有预防色沉的作用。
韩国学者发现使用EGF软膏可预防Q开关激光治疗日光性黑子后PIH的形成。用法为外擦EGF软膏4周，每天2次。在术后8周时观察疗效。结果显示，在EGF组，PIH发生率为7.14%，而在未使用EGF的对照组，PIH发生率为37.5%[8]。研究者推测EGF抑制黑色素生成的机制可能是调节由激光损伤的角质形成细胞产生的促炎细胞因子，主要是前列腺素E2。
图源：10.3390/medicina57020166需要注意的是，韩国学者观察的是EGF软膏。在术后早期，存在明显皮肤损伤的情况下，即使是EGF溶液也可以轻易的被皮肤吸收。
但当结痂脱落后，皮肤屏障修复，国内常用的EGF喷剂或凝胶，实际上难以穿透皮肤屏障而发挥作用。
软膏具有封闭性，故透皮吸收相对较好。当然，我们仍然可以尝试并观察EGF喷剂或凝胶是否有预防PIH的作用。
反黑通常指使用色素性激光治疗黄褐斑后色斑颜色加深、面积增大的现象。或者在治疗其他色素性皮损时没有发现潜在的黄褐斑，由于光电治疗诱发了黄褐斑。
研究表明，24%的颧部褐青色痣混合有黄褐斑。在使用1064nm Q开关Nd:YAG激光治疗颧部褐青色痣时，85%的患者出现了黄褐斑加重[9]。
黄褐斑也常常与雀斑、日光性黑子（晒斑）混合存在。《中国黄褐斑诊疗专家共识（2021版）》指出：黄褐斑伴雀斑、褐青色痣等合并症：应改善黄褐斑后再考虑治疗其他合并皮肤病[9]。
经玻片压诊等皮肤检测，确定为色素合并血管型或处于活动期的黄褐斑，不得选择色素性激光治疗，可使用脉冲染料激光或强脉冲光针对血管进行治疗。
其他预防措施包括：前外擦氢醌2周，术后继续外擦氢醌或美白剂。术前、术后做好防晒。
对于单纯色素型或稳定期黄褐斑，建议使用大光斑（6-10mm）、低能量（< 3 J/cm2）的1 064 nm Q开关Nd:YAG激光治疗[5]。
目前，临床上也常使用大光斑、低能量的1 064 nm皮秒激光治疗黄褐斑。当能量等参数设置不合理（偏高时），单纯色素型黄褐斑仍有反黑的风险。
至少在以下几种情况下，需要尽量调低能量：深肤色者，通过各种皮肤检测或询问病史提示有皮肤屏障受损者，如敏感性皮肤、过于干燥的皮肤。
1.医美术后色素沉着是炎症反应所致，属于炎症后色素沉着。
2.反黑不属于医学术语，通常指使用光电治疗黄褐斑后色斑颜色加深、面积增大的现象。
3. 剥脱性点阵激光属于有创操作，遗留色素沉着风险较大。
4. 剥脱性点阵激光术后护理非常重要，主要包括：创造湿性愈合环境以促进愈合、预防感染及防晒。
5. 化学剥脱术的作用深度与剥脱剂浓度与作用时间相关，当浅层化学剥脱剂作用到基底层及以下时，均有导致PIH的风险。
6. 敏感肌、干性肌及术前有外用维A酸，均会导致皮肤耐受性变差，从而在进行化学剥脱术后形成创面，并进一步导致色素沉着。
7.色素性激光的光热作用或光声作用可能激惹黑色素细胞，导致PIH。
8. 预防色素性激光的主要措施为根据终点反应调节能量。
9. 色素性激光术后有皮肤损伤时，应按照有创激光术后创面原则进行创面护理，包括创造湿性愈合环境、预防感染和防晒。
10. 色素性激光术后即刻反应重时需要加强冷敷，并立即外擦激素药膏。必要时，激素药膏可连续涂抹3-7天。
[1]安庆,栾琪.炎症后色素沉着的治疗进展[J].中国激光医学杂志,2020,29(5):314-318.[2] Maghfour, J., Olayinka, J., Hamzavi, I. H., & Mohammad, T. F. (2022). A Focused review on the pathophysiology of post-inflammatory hyperpigmentation. Pigment Cell & Melanoma Research, 35(3), 320-327.[3] Lueangarun, S., Namboonlue, C., & Tempark, T. (2021). Postinflammatory and rebound hyperpigmentation as a complication after treatment efficacy of telangiectatic melasma with 585 nanometers Q-switched Nd: YAG laser and 4% hydroquinone cream in skin phototypes III-V. Journal of Cosmetic Dermatology, 20(6), 1700-1708.
