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导读：今天学习四川名医李孔定先生对糖尿病的诊疗思路及特色用药经验。 糖尿病，以多饮、多食、多尿、形体消瘦为主要特征。 李孔定先生认为，本病是多种病因聚合而成，易伴发其他病证。就一般而言，阴虚内燥、气虚血瘀为其病理特点，故其始则为“消渴”实证，其变则属“虚损”范畴。 李老指出，本病的病因与饮食不节、情志失调、劳伤过度等诸多因素有关。嗜食肥甘则脾胃蕴热，情志失调则肝火内炽，劳伤过度则肾阴虚损。 以上诸因均可形成上灼肺津，中耗胃液，下劫肾阴之变，最终形成阴虚内燥，气虚血瘀的基本病理改变。 胃热肺燥，则多食渴饮；肾虚津液不摄，则多尿、尿甜、消瘦；气虚血瘀既久，三焦失其决渎，脾气失其运化，内湿因之而生。 此时，则见口渴不显、食欲不佳、小便短少、大便稀溏或燥结诸症。 强调认识本病应掌握五个要点： 一是明确本病是多种病因聚合而成的综合病证； 二是本病初期多以阴津亏损为本，肺胃燥热为标，两者互为因果，互相影响； 三是“热甚则食气”，故初起即见气虚之证，并由气虚不运而产生挟瘀挟湿； 四是本病中后期由于阴损气耗，多为气阴两伤及阴阳俱虚的病理改变； 五是多兼瘀滞之症，气虚不运，致血行不畅而留瘀，而津液亏损亦可失润成瘀，两者即所谓“因虚致瘀”，阴虚燥热，可灼血成瘀，此所谓“因实致瘀”也。 本病至血瘀阶段，常为气受血阻不能输布水津，或加重消渴，或津滞为湿。故后期易出现多种因脉络瘀阻所致的挟瘀挟湿诸症。 糖尿病病因复杂，患者往往多食、多饮、多尿、消渴、乏力、瘙痒、肢体麻木等多种症状同时存在，又多兼瘀挟湿之证，若纯清热滋阴，则阳气易受戕伐；纯温补益气，则阴津易耗散。 根据上述特点，李老将本病分为4型论治，活血燥湿之药，则根据不同情况随证加入。 一 中焦湿热，气阴耗伤，用清热燥湿，益气养阴法。 症见消谷善饥，口渴喜饮，小便短赤，大便秘结，舌红、苔黄厚或薄腻，脉滑数。治以清热燥湿，益气养阴，使湿热分消，气阴得滋。 处方：地骨皮50~100g，僵蚕30g，丹参30g，玉竹30g，天花粉30g，淮山药30g，苍术30g，黄柏30g，知母30g，红参10g 二 热甚津伤，气虚血瘀，用清热泻火，益气生津法。 症见身热心烦，大饥大渴，小便频数，气息促急，舌红、苔薄黄燥，脉滑大而数，治以清热泻火，益气生津法，使火热去而气津不耗。 处方：地骨皮50g，石膏50g，红参10g，僵蚕10g，丹参30g，玉竹30g，天花粉30g，淮山药30g，知母30g，玄参30g 三 气阴两虚，燥热血瘀，用益气养阴，清热化瘀法。 症见食少尿多，渴欲饮水，气息短促，语音低微，倦怠乏力，五心烦热，舌黯红、无苔，脉沉细数。 此型多见于糖尿病中后期，治以益气养阴，清热化瘀，使气阴复，虚热去，瘀滞行。 处方：红参10g，山萸肉15g，玉竹30g，黄精30g，枸杞子30g，丹参30g，天花粉30g，僵蚕30g，地骨皮50g 四 阴阳气虚，兼瘀挟湿，治以扶正固本，活血利水。 本型多见于后期患者，其临床表现多见食少、乏味，小便次多，量少，口渴欲饮，饮量不多，倦怠乏力，气短懒言，形寒怕冷，面白无华，五心烦热，自汗盗汗，四肢不温；酸楚麻木，面浮肢肿，便清或燥结。舌淡胖、苔薄白或花剥，脉沉细或细数无力。 治以扶正固本，活血利水，使阳复本固，气阴得滋，瘀散水去。 处方：红参10g，淫羊藿15g，泽泻15g，五味子6g，葫芦巴30g，地骨皮30g，丹参30g，益母草30g，玉竹30g，淮山药30g，枸杞子30g，天花粉30g 以上4型，均以地骨皮、红参、玉竹、花粉、淮山药、丹参为基本方。 方中地骨皮甘寒清润，以育真阴而不伤元阳见长。 《圣济总录》记载地骨皮饮可治消渴日夜饮水不止。 《本经》谓其：“主五内邪热，热中消渴。” 《本草新编》言其：“凉血、凉骨、益肾、生髓，因此通治三消，实非他药可及。” 现代药理研究证实，地骨皮有显著的降低血糖作用，故为本方之君，李老每用至60~120g。 而“热甚则食气”，故辅以人参、淮山药补中益气，玉竹、天花粉清热生津，则阴阳有既济之妙。 且玉竹对“胃火炽盛，燥渴消谷，多食易饥者，尤有捷效。”（《本草正义》） 天花粉“退五脏郁热……，以补药而治虚渴，以凉药而治火渴，以气药而治郁渴，以血药而治烦渴，乃治渴之要药也。”（《本草汇言》） 由于本病多兼瘀滞之证，经脉瘀滞则津不上承而渴，故用丹参、僵蚕化瘀通络为佐使。 在此基础上，再依据不同证型配入燥湿清热，清热泻火，益气养阴，活血化瘀之品，故获良效。 除药物治疗外，李老尤其重视患者的饮食控制，主张减滋味，忌肥甘，食以清淡，不可过饱； 并推崇隋·巢元方提出的导引和散步，是治疗消渴的“良药”，主张患者选择散步、健身跑、练太极拳等中等强度的耐力型体育活动，以及保持安静乐观的情绪。 例一：李某，女，48岁。1991年11月13日初诊。 患者8个月前始感头晕，乏力，口渴，善食易饥，曾住院治疗2个月未见好转。 近1月来病情加重，口渴而饮水量多，小便多而混浊，大便秘结。舌暗红、苔薄黄少津，脉滑数。 查空腹血糖14.3mmol/L，血压160/110mmHg。 诊为糖尿病。证属中焦湿热，气阴两伤。治以清热燥湿，益气养阴。 处方：地骨皮30g，丹参30g，玉竹30g，天花粉30g，苍术30g，淮山药30g，知母30g，玄参30g，黄柏15g，僵蚕15g，红参10g 水煎服，2日1剂，连服10剂，嘱远房帏，慎饮食，畅情志，适劳逸。 12月2日二诊：药后诸症明显好转，复查空腹血糖5.3mmol/L，属原方常服，以巩固疗效。 例二：夏某，男，62岁。1991年7月9日初诊。 患者2年前觉口微渴，饮水增多，未引起注意。2个月后口渴加重，饮食增多，小便多混浊，身体日渐消痩。 查空腹血糖16.8mmol/L，尿糖4+，诊为糖尿病。曾服消渴丸、优降糖等，血糖时升时降。 近2个月来食少乏味，小便次多量少，口渴欲饮，饮水量不多，倦怠乏力，气短懒言，四肢不温，酸痛麻木，下肢微肿，五心烦热，便清，1日2~3次，舌淡红、苔薄白，脉沉细。 7月5日查空腹血糖14.6mmol/L，尿糖2+。 证属阴阳气虚，兼瘀挟湿。治以温阳益气，滋阴清热，活血燥湿。 处方：红参10g，北五味子6g，淫羊藿15g，泽泻15g，葫芦巴30g，地骨皮30g，丹参30g，玉竹30g，淮山药30g，天花粉30g，枸杞子30g，木瓜30g 10剂，水煎服，2日1剂。嘱节制饮食，调畅情志，注意活动。 31日二诊：药后诸症好转，惟轻度口渴，下肢仍酸痛麻木，嘱原方常服。 |
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